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郁闷、肝气郁结：常用的五种疏肝方 一、四逆散《伤寒论》 处方：甘草炙、枳实破，水渍，炙干、柴胡 、芍药各等分。 制法：上四味，捣筛为细末。 药理作用：对平滑肌和心血管系统的作用 《泸州医学院学报》1980（2）：9，四逆散复方对巨噬细胞机能有较明显的促进作用（P<0.005），对兔肠管有明显抑制作用和抗痉挛作用，可升高血压，使心肌收缩力加强，心搏加快。认为四逆散对上述平滑肌及心血管系统的作用，与其中所含枳实有关。 功能主治：疏肝和脾，解郁透热。治少阴病，阳郁于里，致患热厥；以及肝失条达，气郁致厥，手足厥冷，或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄痢下重，脉弦细。 用法用量：白饮和服3克，一日三次。 咳者，加五味子、干姜，并主下利； 备注：本方为疏肝解郁，调和肝脾的祖方。方中柴胡既可疏解肝郁，又可升清阳以使郁热外透，用为君药；芍药养血敛阴，与柴胡相配，一升一敛，使郁热透解而不伤阴，为臣药；佐以枳实行气散结，以增强疏畅气机之效；炙甘草缓急和中，又能调和诸药为使。 功效：透邪解郁，疏肝理脾。 主治：肝脾气郁证。症见胁肋胀闷，脘腹疼痛，脉弦。现代常用于慢性肝炎、胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫病、胰腺炎、急性胃炎、急性阑尾炎、肋间神经痛等属于肝郁脾滞者。 方解：柴胡既可疏肝解郁，又可升清阳以使郁热外透，为君药。芍药养血敛阴，与柴胡相配，一升一敛，使郁透解而不伤阴，为臣药。佐以枳实行气散结，以增强舒畅气机之效。炙甘草缓急和中，又能调和诸药为使。 临证发挥：陈老临证中善用此方加减治疗慢性胃炎、胃溃疡等病。临床常用治疗肝胃不和的代表方剂柴胡疏肝散，即由本方化裁而来。 临证中，陈老喜欢加乌贝散(乌贼骨、浙贝母)制酸止痛，疼痛严重时加延胡索、香附、乌药、川楝子等行气活血止痛。因四逆散中有芍药、甘草，芍药味酸，甘草味甘，酸甘相合既可化阴又可止痛，此即仲景之芍药甘草汤，对缓解平滑肌痉挛有很好的疗效。 对于胆囊炎患者，陈老喜用此方加金钱草、川楝子、乌药、丹参、香附等，可利胆行气、活血止痛。胆囊结石者加鸡内金、广金钱草、海金沙、川楝子、郁金、延胡索等利胆排石。 二、柴胡疏肝散《景岳全书》卷五十六 处方：陈皮醋炒、柴胡各6克，川芎、枳壳麸炒、芍药各4.5克，甘草炙1.5克，香附4.5克。 功能主治：疏肝解郁。主胁肋疼痛，寒热往来。 用法用量：用水220毫升，煎至180毫升，空腹时服。 功效：疏肝解郁，行气止痛。 主治：肝气郁滞证。症见胁肋胀痛，胸闷不适，喜太息，情志抑郁，心烦易怒，或嗳气，脘腹胀满，脉弦。现代常用于肝炎、慢性胃炎、胆囊炎、胁间神经痛等属肝郁气滞者。 方解：方用四逆散去枳实，加陈皮、枳壳、川芎、香附，增强疏肝行气、活血止痛之效，故服后肝气条达，血脉通畅，痛止而诸症亦除。 临证发挥：临证见有肝胃不和之胃痛，采用柴胡疏肝散加减，效果尤佳。另外，对肝气郁滞之胸痹、胁痛，运用柴胡疏肝散合活血化瘀、行气止痛之品，效果显著；对妇人之乳腺增生、月经前期乳房胀痛之症，采用柴胡疏肝散合逍遥丸加减，功效倍增。 三、逍遥散《宋·太平惠民和剂局方》 处方：甘草微炙赤半两，当归去苗.微炒、茯苓去皮白者、白芍、白术、柴胡去苗各一两。 炮制：上为粗末。 功能主治：治血虚劳倦，五心烦热，肢体疼痛，头目昏重，心忪颊赤，口燥咽干，发热盗汗，减食嗜卧，及血热相搏，月水不调，脐腹胀痛，寒热如疟。 又疗室女血弱阴虚，荣卫不和，痰嗽潮热，肌体羸瘦，渐成骨蒸。 用法用量：每服二钱，水一大盏，烧生姜一块切破，薄荷少许，同煎至七分，去渣热服，不拘时候。 功效：疏肝解郁，健脾和营。 主治：肝郁血虚证。症见两胁作痛，寒热往来，头痛目眩，口燥咽干，神疲食少，月经不调，乳房作胀，脉弦而虚。现代常用于慢性肝炎、肝硬化、胆石症、胃及十二指肠溃疡、慢性胃炎、胃肠神经官能症、经前期紧张症、乳腺小叶增生、更年期综合征、盆腔炎、不孕症、子宫肌瘤等属肝郁血虚脾弱者。 方解：柴胡疏肝解郁，当归、白芍养血柔肝。尤其当归之芳香可以行气，味甘可以缓急，更是肝郁血虚之要药。白术、茯苓健脾祛湿，使运化有权，气血生化有源。 炙甘草益气补中，缓肝之急，虽为佐使之品，却有襄赞之功。生姜煨过，温胃和中之力益专。薄荷少许，助柴胡疏肝郁而散肝热。如此配伍既补肝体，又助肝用，气血兼顾，肝脾并治。 本方加牡丹皮、黑山栀各一钱，名加味逍遥散或丹栀逍遥散。治怒气伤肝，血少化火之证。以牡丹皮能入肝胆血分，以清泻其火邪；山栀入营分，能引上焦心肺之热屈曲下行，合于前方中解郁散火，火退则诸病皆愈。 临证发挥：陈老认为，逍遥散及丹栀逍遥散不仅适用于妇人，男子如果遇到肝郁血虚之证，亦可运用。另外，采用逍遥散及丹栀逍遥散加减，治疗肝郁脾虚、肝郁化火之不寐及乳腺增生、甲亢、月经不调等疾病效果显著。 四、一贯煎《柳州医话》 处方：北沙参10克、麦冬10克、当归10克、生地30克、枸杞子12克、川楝子5克。 功能主治：滋养肝肾，疏肝理气。治肝肾阴虚，肝气不舒。胸脘胁痛，嗳气吞酸，咽干口燥，舌红少津，脉弦细弱。现用于胃溃疡、胃炎、慢性肝炎、肋间神经痛、高血压、神经官能症等属肝肾阴虚者。 用法用量：水煎，去渣温服。 口苦干燥者，加黄连。 注意有停痰积饮的息者忌服。 备注：方中重用生地滋阴养血以补肝肾为君；沙参、麦冬、当归、枸杞子配合君药滋阴养血生津以柔肝为臣；更用少量川楝子疏泄肝气为佐、使。共奏滋阴疏肝之功。 功效：滋阴疏肝。 主治：肝肾阴虚，肝气不舒证。症见胸脘胁痛，泛吐酸水，咽干口燥，舌红少津，脉细弱或虚弦。并治疝气瘕聚。现代常用于慢性肝炎、慢性胃炎、胃及十二指肠溃疡、肋间神经痛、神经官能症等属阴虚肝郁者。 方解：方中重用生地黄为君，滋阴养血，补益肝肾。北沙参、麦冬、当归、枸杞子为臣，益阴养血柔肝，配合君药以补肝体，育阴而涵阳。 并佐以少量川楝子，疏肝泄热，理气止痛，复肝木条达之性，该药苦寒，但与大量甘寒滋阴养血药配伍，则无苦燥伤阴之弊。诸药合用，使肝体得以濡养，肝气得以条达，胸脘胁痛等症得以解除。 临证发挥：陈老认为，一贯煎与逍遥散都有疏肝理气作用，均可治疗肝郁不舒所致之胁痛。不同的是，逍遥散疏肝养血健脾的作用较强，主治肝郁血虚所致胁痛，并伴有神疲食少等症。 一贯煎滋养肝肾的作用较强，主治肝肾阴虚的胁痛，并见吞酸吐苦等。陈老在临证中，对于乙肝之肝肾阴虚胁下隐痛，遇劳即发者，多采用逍遥散加味；对于慢性萎缩性胃炎证属胃阴不足者，宜采用一贯煎加味。 五、杞菊地黄丸《医级》卷八 处方：枸杞子40g、菊花40g、熟地黄160g、山茱萸制80g、牡丹皮60g、山药80g、茯苓60g、泽泻60g。 制法：上药研末，炼蜜为丸。 功能主治：滋肾养肝。治肝肾阴虚，头晕目眩，视物不清，眼珠涩痛，怕日羞明，迎风流泪。 用法用量：每服6～9克，温开水送下。 功效：滋肾养肝。 主治：肝肾阴亏证。症见眩晕耳鸣，羞明畏光，迎风流泪，视物昏花。现代常用于慢性肾炎、高血压病、糖尿病、肺结核、肾结核、甲状腺功能亢进、中心性视网膜炎及无排卵性功能性子宫出血、更年期综合征等属肝肾阴虚者。 方解：本方由六味地黄丸加枸杞子、菊花而成。六味地黄丸滋补肾阴；枸杞子补肾益精，养肝明目；菊花善清利头目，宣散肝经之热。诸药合用，具有补益肝肾之阴、清肝明目之效。 中医方药疏肝养肝 肝藏血，主疏泄，性喜条达。又肝司血海，冲为血海。妇女若肝气平和，则经脉流畅，血海宁静，经、孕、产、乳正常。但由于妇女数伤于血，气分偏盛，情绪易于激动，每致肝失条达，疏泄无度，冲任不调，发生经、带、胎、产、杂诸病，治疗应以疏肝养肝为主。因此，疏肝养肝成为治疗妇科疾病的又一个重要原则。一、疏肝解郁 由于抑郁忿怒，使肝气郁结，冲任失畅，导致月经后期、痛经、闭经、不孕等妇科疾病。治疗宜疏肝解郁为主，常用的代表方剂如加味乌药汤、八物汤之类。 【组成】乌药9克，香附12克，延胡索9克，木香6克，砂仁6克，甘草6克，生姜6克(原乌药汤减当归，加延胡索、砂仁) 【功用】行气止痛。 【主治】月经前或月经初行时，少腹胀痛，或连胸胁乳房胀痛，精神抑郁，胸闷泛恶，舌质淡，苔薄白，脉弦涩者。 【古籍论】本方是治疗由于气滞血凝所致少腹胀满疼痛之主剂。肝郁气滞则胀满疼痛，故用乌药辛散温通，疏郁开结为主。若气滞则胀，用香附行气调经；血凝则痛，用延胡索活血止痛作为辅药。用木香、砂仁行气消胀，芳香化湿作为兼制。用甘草缓急止痛，生姜和胃止呕作为引和。 方剂名称 八物汤 方剂别名 加味八珍汤 药物组成 人参3钱，白茯苓3钱，当归3钱，白芍3钱，小茴香3钱，熟地3钱，白术4钱，川芎4钱，甘草1钱，柴胡1钱，香附1钱。 加减 腹痛，加枳壳、干漆、玄胡索各3钱；呕吐恶心，加良姜、砂仁各2钱；手足麻痹，恶寒，加肉桂1钱5分。 处方来源 《女科万金方》。 主治 室女17-18岁，经脉不通，或阻百日，或半年，颜色有异，饮食少进，寒热往来，四肢困倦，头疼目眩，腹疼恶心，烦热呕吐，腹胀，此脾胃气血虚弱，误食生冷使然。 功效 补气血，扶脾胃，调经水。 用法用量 分6服，每服加生姜3片，水煎服。 【点评】此方止痛效果较好，凡胸胁脘腹胀满疼痛及痛经、疝气等证，皆可用它。 二、疏肝泻火 若肝郁化火，热伤冲任，或气火上逆，导致月经先期、崩漏、行经吐衄等疾病。治疗宜疏肝泻火为主，常用的代表方剂如丹栀逍遥散、清肝止淋汤之类。 三、泻肝除湿 若肝郁化热，肝气犯脾，脾虚湿盛，湿热互结，下注冲任，导致带下、阴痒等疾病。治疗宜泻肝清热除湿为主，常用的代表方剂如龙胆泻肝汤之类。 龙胆泻肝汤 【出处】《医方集解》 【分类】 清热剂-清脏腑热 【组成】 龙胆草（6克） 黄芩（9克） 山栀子（9克） 泽泻（12克） 木通（9克） 车前子（9克） 当归（8克） 生地黄（20克） 柴胡（10克） 生甘草（6克） 【方诀】 龙胆栀芩酒拌炒，木通泽泻车柴草，当归生地益阴血，肝胆实火湿热消。 【方组趣味记忆】 黄子龙（推）木车，当地卸柴草。 解：黄（黄芩），子（山栀子），龙（龙胆草），木（木通），车（车前子），当（当归），地（生地黄），卸（泽泻），柴（柴胡），草（甘草）。 【功用】 泻肝胆实火，清下焦湿热。 【主治】 肝胆实火上扰，症见头痛目赤，胁痛口苦，耳聋、耳肿；或湿热下注，症见阴肿阴痒，筋痿阴汗，小便淋浊，妇女湿热带下等。（本方常用于顽固性偏头痛、头部湿疹、高血压、急性结膜炎、虹膜睫状体炎、外耳道疖肿、鼻炎、急性黄疸性肝炎、急性胆囊炎，以及泌尿生殖系统炎症、急性肾盂肾炎、急性膀胱炎、尿道炎、外阴炎、睾丸炎、腹股沟淋巴腺炎、急性盆腔炎带状泡疹等属肝经实火、湿热者。） 【用法】 作水剂煎服，根据病情轻重决定用药剂量。也可制成丸剂，每服6-9克，日二次，温开水送下。 【禁忌】 本方药物多为苦寒之性，内服每易有伤脾胃，故对脾胃虚寒和阴虚阳亢之证，或多服、久服皆非所宜。 【方论】方中龙胆草善泻肝胆之实火，并能清下焦之湿热为君，黄芩、栀子、柴胡苦寒泻火，车前子、木通、泽泻清利湿热，使湿热从小便而解，均为臣药；肝为藏血之脏，肝经有热则易伤阴血，故佐以生地、当归养血益阴；甘草调和诸药为使。配合成方，共奏泻肝胆实火，清肝经湿热之功。 【方解】 本方治证，是由肝胆实火，肝经湿热循经上扰下注所致。上扰则头巅耳目作痛，或听力失聪；旁及两胁则为痛且口苦；下注则循足厥阴肝经所络阴器而为肿痛、阴痒。湿热下注膀胱则为淋痛等症。故方用龙胆草大苦大寒，上泻肝胆实火，下清下焦湿热，为本方泻火除湿两擅其功的君药。黄芩、栀子具有苦寒泻火之功，在本方配伍龙胆草，为臣药。泽泻、木通、车前子清热利湿，使湿热从水道排除。肝主藏血，肝经有热，本易耗伤阴血，加用苦寒燥湿，再耗其阴，故用生地、当归滋阴养血，以使标本兼顾。方用柴胡，是为引诸药入肝胆而设，甘草有调和诸药之效。综观全方，是泻中有补，利中有滋，以使火降热清，湿浊分清，循经所发诸证乃克相应而愈。 【化裁】 若肝胆实火较盛，可去木通、车前子，加黄连以助泻火之力；若湿盛热轻者，，可去黄芩、生地，加滑石、薏苡仁以增强利湿之功；若玉茎生疮，或便毒悬痈，以及阴囊肿痛，红热甚者，可去柴胡，加连翘、黄连、大黄以泻火解毒。 四、疏肝理脾 若肝气犯脾，肝脾不和，冲任失司，导致月经不调、不孕等疾病。治疗宜疏肝理脾，常用的代表方剂如逍遥散、开郁种玉汤之类。 开郁种玉汤 【来源】 《傅青主女科》卷上。 【组成】 白芍(酒炒)30克 香附(酒炒)9克 当归(酒洗)15克 白术(土炒)15克 丹皮(酒洗)9克 茯苓(去皮)9克 花粉6克 【用法】 水煎服。 【功用】 疏肝解郁，调经种子。 【主治】 妇人肝气郁结所致的不孕症。 《太平惠民和剂局方》 逍遥散 【组成】柴胡（15克） 当归（15克）白芍（15克） 白术（15克）茯苓（15克） 生姜（15克）薄荷（6克）炙甘草（6克） 【方歌】[1] 逍遥散用当归芍，柴苓术草加姜薄。散郁除蒸功最奇，调经八味丹栀着。 逍遥散用当归芍，柴苓术草加姜薄，肝郁血虚脾气弱，疏肝解郁养脾气。 【方论】君药柴胡疏肝解郁，使肝气条达；当归甘苦温养血和血、白芍养血柔肝，共为臣药；木郁不达致脾虚不运，故以白术、甘草、茯苓健脾益气，既能实土以御木侮，又能使营血生化有源；薄荷疏散郁遏之气，透达肝经郁热、；煨生姜温胃和中，且能辛香达郁，共为佐药。诸药合用，可收肝脾并治，气血兼顾的效果。凡属肝郁血虚，脾胃不和者，皆可化裁应用。 【功用】疏肝解郁，健脾和营。 【主治】 肝郁血虚脾弱证。致两胁作痛，头痛目眩，口燥咽干，神疲食少，或月经不调，乳房胀痛，脉弦而虚者。 【用法】酌定用量，作汤剂煎服。 【禁忌】 斟酌。 【方解】逍遥散为肝郁血虚，脾失健运之证而设。肝为藏血之脏，性喜条达而主疏泄，体阴用阳。若七情郁结，肝失条达，或阴血暗耗，或生化之源不足，肝体失养，皆可使肝气横逆，胁痛，寒热，头痛，目眩等证随之而起。“神者，水谷之精气也”（《灵枢·平人绝谷篇》）。神疲食少，是脾虚运化无力之故。脾虚气弱则统血无权，肝郁血虚则疏泄不利，所以月经不调，乳房胀痛。此时疏肝解郁，固然是当务之急，而养血柔肝，亦是不可偏废之法。本方既有柴胡疏肝解郁，又有当归、白芍养血柔肝。尤其当归之芳香可以行气，味甘可以缓急，更是肝郁血虚之要药。白术、茯苓健脾去湿，使运化有权，气血有源。炙甘草益气补中，缓肝之急，虽为佐使之品，却有襄赞之功。生姜烧过，温胃和中之力益专，薄荷少许，助柴胡疏肝郁而生之热。如此配伍既补肝体，又助肝用，气血兼顾，肝脾并治，立法全面，用药周到，故为调和肝脾之名方。 【化裁】加丹皮、栀子，成为“加味逍遥散”。功用：养血健脾 疏肝清热。主治：肝郁血虚内有郁热 加生地黄或熟地，成为“黑逍遥散”。功用：疏肝健脾 养血调经。主治：肝脾血虚证。临经腹痛。 临证加减】 （1）肝郁气滞——香附、郁金、川芎，疏肝解郁。 （2）肝郁化火——丹皮、栀子，清热泄火。 五、调肝补肾 若肝郁兼肾虚，冲任失调，导致月经不调、痛经、不孕等疾病。治疗宜调肝补肾，常用的代表方剂如调肝汤、定经汤之类。 调肝汤 【来源】《傅青主女科》卷上。 【组成】山药15克(炒) 阿胶9克(白面炒) 当归9克(酒洗) 白芍9克(酒炒) 山萸肉9克(蒸熟) 巴戟3克(盐水浸) 甘草3克 【用法】水煎服。 【功用】补益肾水，平调肝气。 【主治】妇人肾水不足，肝气不舒。行经后少腹疼痛。 【方歌】调肝汤中山药草，芍萸戟归阿胶找，冲任虚损经量少，补益肝肾功效好 【趣味记忆】阿爸烧草煮药归（阿胶、巴戟天、白芍、甘草、山茱萸、山药、当归） 定经汤 【来源】《傅青主女科》卷上。 【组成】菟丝子(酒炒)30克 白芍(酒炒)30克 当归30克(酒洗) 大熟地15克(九蒸) 山药15克 白茯苓9克 芥穗6克(炒黑) 柴胡1.5克 【定经汤】《傅青主女科》 傅氏女科定经汤，淮山地芍当归放，柴苓荆芥菟丝子，调补肝肾效力彰。 【用法】水煎服， 【功用】舒肝补肾，养血调经。 【主治】肝肾气郁，经来断续，或前或后，行而不畅，有块，色正常，少腹胀痛，或乳房胀痛连及两胁。 六、养血柔肝 妇女由于经、孕、产、乳数伤于血，肝血不足，冲任血虚，进一步导致月经后期、月经过少、闭经、胎动不安、不孕等疾病。治疗宜养血柔肝，常用的代表方剂如四物汤、滋血汤、养精种玉汤之类。组成 四物汤 熟地15克当归15克 白芍10克川芎8克 功用 补血活血 主治 宫血虚滞证。心悸失眠，头晕目眩，面色无华，妇人月经不调，经量少或闭经，表现为舌淡，脉细弦或细涩。 现代应用 现代常化裁用于治疗月经不调，胎产疾病，荨麻疹、骨伤科疾病、过敏性紫癜、神经性头痛等属营血虚滞者。 方解 营血虚滞证表示血虚以及血行艰涩、停滞之意。本方中熟地滋阴养血填精，白芍补血敛阴和营；当归补血活血调经，川芎活血行气开郁。四物相配，补中有通，滋阴不腻，温而不燥，阴阳调和，使营血恢复。 加减法 1.若痛经可加香附12克延胡索10克 2．兼有气虚者，加入党参18克黄芪18克 3．若血虚有寒者，则加肉桂粉4克 炮姜4片 4．若出现崩漏，则加入茜草根8克 艾叶10克阿胶10克 中医效用注解 张璐曰：四物为阴血受病之专剂，非调补真阴之的方，方书咸谓四物补阴，遂以治阴虚发热火炎失血等证，蒙害至今，又专事女科者，咸以此汤随证漫加风食痰气等药，纷然杂出，其最可恨者，不辨热之虚实，率加知母黄柏，令人久服，而庸工利其有劫病之能，咸乐用之，殊不知四君子气药。治上下失血过多，一切血药置而不用，独推独参汤，童便以固其脱者，以有形之血不能速生，无形之气所当急固也，昔人有言，见血休治血，必先调其气，又云：四物汤不得补气药，不能成阳生阴长之功，诚哉言也，然此汤伤寒火邪解后，余热留于血分，至夜微热不除或合柴胡或加桂枝，摩不应手辄效，不可没其功也。柯琴曰：经云心生血，肝脏血。故凡生血者，则究之于心，调血者，当求之于肝也，是方乃肝经调血之专剂，非心经血之主方也，当归甘温和血，川芎辛温活血，芍药酸寒敛血，地黄甘平补血，四物具生长收藏之用，故能使荣气安行经隧也，若血虚加参耆，血结加桃仁红花，血闭加大黄芒硝，血寒加桂附，血热加芩连，欲行血去芍，欲止血去芎，随所利而行之，则又不必拘拘于四矣，若妇人数脱其血，故用以调经种子，如遇血崩血晕等证，四物不能骤补，而反助其滑脱，则又当补气生血，助阳生阴长之理，盖此方能补有形之血于平时不能生无形之血于仓卒，能调阴中之血，而不能培真阴之本，为血分立法，不专为女科套剂也，王好古治妇女，不论内伤外感，胎前产后，随证加二味于四物中，名曰六合，未免任意牵强。 “四物汤”是中医补血、养血的经黄药方，方用当归、川芎、芍药、生地四味药组成。组成：当归(10克) 川芎(8克) 白芍(12克) 熟地(12克)。功用：补血调血。主治：冲任虚损。月水不调，脐腹疼痛，崩中漏下。血瘕块硬，时发疼痛。胎动不安，血下不止，及产后恶露不下，结生瘕聚，少腹坚痛，时作寒热。用法：现代服法：作汤剂，水煎服。可一日服用三次.早、午、晚空腹时服。禁忌：斟酌。类别：补益类。 养精种玉汤药方 【来源】《傅青主女科》卷上。由《太平惠民合剂局方》四物汤去川芎加山茱萸肉而成。 【组成】大熟地30克(九蒸) 当归15克(酒洗) 白芍15克(酒炒) 山萸肉15克(蒸熟) 【用法】水煎服。三个月有效。 【功效】补肾养血。 【主治】肾亏血虚，身体瘦弱，久不受孕 七、平肝潜阳 若肝经血虚日重，肝阴不足，或肝血本虚，孕血养胎，肝血愈虚，肝阴不足，均使肝阳偏亢，导致妊娠眩晕、产后痉证等。治疗宜平肝潜阳，常用的代表方剂如一贯煎、三甲复脉汤之类。 一贯煎 【来源】《柳州医话》是清·魏之秀之名方。也有说出自《续名医类案》 【组成】 一贯煎记忆口诀：:当 地(一贯)杀 狗 卖 金铃.。沙（参）地（生地黄）枸杞当（归）廉（川楝子）卖（麦冬）。 当归生地 沙参枸杞麦冬 金铃子（川楝子的别名）. 【功用】滋阴疏肝。 【主治】肝肾阴虚，肝气不舒证。胸脘胁痛，吞酸吐苦，咽干口燥，舌红少津，脉细弱或虚弦。并治疝气瘕聚。 【歌诀】一贯煎中生地黄，沙参归杞麦冬藏，少佐川楝泄肝气，肝肾阴虚胁痛尝。 【古籍论】肝脏体阴而用阳，其性喜条达而恶抑郁。肝肾阴亏，肝失所养，疏泄失常，气郁停滞，进而横逆犯胃，致胸脘胁痛，吞酸吐苦。阴虚液耗，津不上承，故咽干，舌红少津。肝气不舒，肝脉郁滞，时间久后则结为疝气瘕聚。治疗宜发滋养肝肾阴血为主，配伍疏达肝气之品。方中重用生地黄为君，滋阴养血，补益肝肾。北沙参、麦冬、当归枸杞子为臣，益阴养血柔肝，配合君药以补肝体，育阴而涵阳。并佐以少量川楝子，疏肝泄热，理气止痛，遂肝木条达之性，该药性苦寒，但与大量甘寒滋阴养血药配伍，则无苦燥伤阴之弊。诸药合用，使肝体得以濡养，肝气得以条畅，胸脘胁痛等症可以解除。 药方方论 方中重用生地滋阴养血以补肝肾为君；沙参、麦冬、当归、枸杞子配合君药滋阴养血生津以柔肝为臣；更用少量川子疏泄肝气为佐、使。共奏滋阴疏肝之功。 【加减法】本方与逍遥散同治肝郁胁痛,但逍遥散以情志不遂而肝气滞郁,引起胁痛;且以肝逆而乘脾,兼现神倦食少,故以疏肝解郁,健脾养血为治。 本方则以肝阴不足,气郁生热,而致胁痛,且以郁热不散而犯胃,兼现吞酸吐苦,故以滋养肝肾,疏泄肝气立法。 1.如果大便秘结者，加入知母8 瓜蒌仁10 2.如果午后虚热、多汗者，加入地骨皮15 3.胁胀痛甚，加入鳖甲20 4.治疗慢性肝炎所致肝区痛，则去当归，加入白芍15 郁金12三七 末4 5.胃胀满，难消化时，加入鸡内金12 春砂仁9 神曲9 6.如果病人阴虚有痰时，则去枸杞子 ，加入川贝10 桑白皮12 7.烦热口渴，舌红而干者，加入知母9石膏 15 淡竹叶15 假如说没有胁肋疼痛 ,仅仅只是两肋胀痛,可不用川楝子(金铃子),改用柴胡等。.而如患者大便干,可加火麻仁或是瓜蒌仁等。 八、镇肝熄风 若阴虚火旺，肝风内动者，可致妊娠痫证，宜镇肝熄风，代表方剂如羚角钩藤汤之类。中年妇女由于胎产、哺乳数伤于血，常致肝失所养，导致经、带、胎、产诸病，因此治疗常以调肝为主，但肝肾同源，故也常兼予补肾。 羚角钩藤汤 〖方源〗 《通俗伤寒论》卷二 羚角钩藤汤 凉肝熄风法 俞氏经验方 [组成]：羚角片一钱半，先煎(4.5g)，双钩藤三钱，后入(9g)，霜桑叶二钱(6g)，滁菊花三钱(9g)，鲜生地五钱(15g)，生白芍三钱(9g)，川贝母四钱，去心(12g)，淡竹茹鲜刮，与羚羊角先煎代水，五钱(15g)，茯神木三钱(9g)，生甘草八分(3g)。 [用法]：水煎服。 [功用]：凉肝熄风，增液舒筋。 [主治]：肝热生风证。高热不退，烦闷躁扰，手足抽搐，发为痉厥，甚则神昏，舌绛而干，或舌焦起刺，脉弦而数。 方解 本方治证为热邪传入厥阴，肝经热盛，热极动风所致。邪热炽盛，故高热不退；热扰心神，则烦闷躁扰，甚则神昏。由于热灼阴伤，热极动风、风火相煽，以致手足抽搐，发为痉厥。治宜清热凉肝熄风为主，辅以增液舒筋，化痰宁心之法。方中羚羊角，清泄肝热，熄风止痉之效颇佳，钩藤清热平肝熄风止痉。两药相合，凉肝熄风，共为君药。桑叶、菊花辛凉疏泄，清热平肝熄风，以加强凉肝熄风之效，用为臣药。《本草经流》说：“菊花专制肝木，故为祛风之要药。”热极动风，风火相煽，最易耗阴劫液，故用鲜生地、白芍药、生甘草三味相配，酸甘化阴，滋阴增液，柔肝舒筋，上述药物与羚羊角、钩藤等清热凉肝熄风药并用，标本兼顾，可以加强熄风解痉之功；邪热亢盛，每易灼津成痰，故用川贝母、鲜竹菇以清热化痰；热扰心神，又以茯神木平肝、宁心安神，以上俱为佐药。生甘草调和诸药，又为使药。本方的配伍特点是以凉肝熄风药为主，配伍滋阴化痰、安神之品，故为凉肝熄风的代表方剂。 方歌 俞氏羚角钩藤汤，桑菊茯神鲜地黄，贝草竹茹同芍药，肝风内动急煎尝。 运用 1、本方主治肝经热盛动风症证。以高热，手足抽搐，脉弦数为证治要点。若热病后期，阴虚风动，而病属虚风者，不宜应用。 2、若热邪内闭，神志昏迷者，配合紫雪、安宫牛黄丸等清热一窍之剂同用。 3、妊娠子痫、流行性乙型脑炎以及高血压病引起的头痛、眩晕、抽搐等属肝经热盛者，均可应用。 胁痛不同证型的方药指导 胁痛一证，常与现代临床的肝炎、胆囊炎、胆石症等相应。以下分型论治，大要都在疏肝理气或调理阴阳、化湿祛瘀。但在临床应用中，若为胆石症，在分型论治的基础上还有相应的排石药与清热解毒药加减应用，常用药有金钱草、海金沙、玄明粉利胆化石；黄芩、连翘、赤小豆、生梓白皮清热利湿解毒。若伴见黄疸而仍从胁痛论治者，则多加茵陈入药，详可参见本章黄疸论治的内容。（一）肝气郁结证 1.指导方药 （临床症状） ①主症：胁肋胀痛，走窜不定，甚则引及胸背肩臂，疼痛每因情志变化而增减。 ②兼症：胸闷腹胀，嗳气，纳减，口苦。 ③舌脉：舌苔薄白，脉弦。 （指导方药） ①逍遥散：甘草、当归、茯苓、白芍、白术、柴胡（生姜、薄荷少许）。 ②柴胡疏肝散：陈皮、柴胡、川芎、香附、枳壳、白芍、炙甘草。 ③柴胡疏肝散化裁：胁痛甚，可加青皮、延胡索增强理气止痛之力；气郁化火，加栀子、牡丹皮、黄芩、夏枯草；郁火伤阴，酌配枸杞子、菊花、牡丹皮、栀子；胃失和降，加半夏、陈皮、旋覆花。 2.重点方药解 逍遥散 《太平惠民和剂局方》 （组成）甘草15g，当归、茯苓、白芍、白术、柴胡各30g，生姜、薄荷少许。 （功效）疏肝解郁，养血健脾。 （主治）肝郁血虚脾虚证。两胁作痛，头痛目眩，口燥咽干，神疲食少，或往来寒热，或月经不调，乳房胀痛，脉弦而虚者。 （方析）本方所治为肝郁血虚脾弱之证。肝郁血虚则头痛目眩，月经不调；血虚失养则口燥咽干，肝郁而脾胃虚弱则神疲食少。 君：柴胡，疏肝解郁，条达肝气。 臣：白芍，养血敛阴，柔肝缓急。 佐：当归，养血和血；白术、茯苓、甘草，健脾益气，实土御木；薄荷，透达肝经郁热；生姜，降逆和中，辛散达郁。 使：甘草，调和诸药。 （要点） ①气血兼顾。 ②肝脾同调。 （加减） ①肝郁气滞较甚，加香附、陈皮以疏肝解郁。 ②血虚甚者，加熟地黄以养血又称黑逍遥散。 ③肝郁化火者，加牡丹皮、栀子以清热凉血又称加味逍遥散。 （方歌）逍遥散用归芍柴，苓术甘草姜薄偕，疏肝养血兼理脾，丹栀加入热能排。 （按语）逍遥散为疏肝养血之要方。肝性喜条达，恶抑郁，为藏血之脏，体阴而用阳。若情志不畅，肝木不能条达，则肝体失于柔和，以致肝郁血虚。治宜疏肝解郁，养血健脾之法。方中诸药，深合《素问·藏气法时论》“肝苦急，急食甘以缓之”“脾欲缓，急食甘以缓之”“肝欲散，急食辛以散之”之旨，可使肝郁得疏，血虚得养，脾弱得复。本方的用药特点是气血兼顾，肝脾同调，补肝体而助肝用，立法周全，组方严谨，故为调肝养血之名方。临床凡见肝郁血虚脾弱者，均可用治。 （二）肝胆湿热证 1.指导方药 （症状） ①主症：胁痛胀痛或灼热疼痛。 ②兼症：口苦口黏，胸闷纳呆，恶心呕吐，小便黄赤，或身目发黄，身热恶寒。 ③舌脉：舌红，苔黄腻，脉弦滑数。 （指导方药） ①龙胆泻肝汤：龙胆草、泽泻、木通、车前子、当归、柴胡、生地黄、黄芩、栀子。 ②大柴胡汤：柴胡、黄芩、芍药、半夏、生姜、枳实、大枣、大黄。 ③龙胆泻肝汤化裁：兼发热、黄疸，加茵陈、黄柏；腹胀便溏，加大黄、芒硝；砂石滞胆，加金钱草、海金沙、郁金、硝石矾石散；呕吐蛔虫，乌梅丸安蛔，再予驱虫。 2.重点方药解 龙胆泻肝汤 《医方集解》 （组成）黄芩、栀子、泽泻各9g，龙胆草、木通、生地黄、生甘草、车前子各6g，当归3g。 （功效）清肝胆实火，泻下焦湿热。 （主治）肝胆实火上炎证。症见头痛目赤，胁痛，口苦，耳聋，耳肿等，舌红苔黄，脉弦数有力；肝胆湿热下注证。症见阴肿，阴痒，阴汗，小便淋浊，或妇女带下黄臭等，舌红苔黄，脉弦数有力。 （方析） 肝胆实火循经上炎，可见胁痛头痛目赤，口苦，耳聋，耳肿等；肝胆湿热循经下注可见阴肿，阴痒，阴汗，小便淋浊，或妇女带下黄臭。 君：龙胆草，清肝胆实火，泻肝胆湿热。 臣：黄芩、栀子，泻火解毒，燥湿清热。 佐：车前子、木通、泽泻，渗湿泄热，导湿热从小便而去；生地黄、当归，养阴补血。 使：柴胡，疏肝，引经；甘草，调和诸药。 （要点） ①清泻渗利之中寓养阴补血、畅达肝气之品，祛邪而不伤正，且顺肝喜条达、体阴而用阳之性。 ②泻火与除湿并用，清上焦实火又祛下焦湿热。 ③本方清肝胆，利湿热，凡属肝胆实火上炎，或湿热下注所致的各种证候，均可使用。以口苦溺赤，舌红苔黄，脉弦数有力为证治要点。 ④本方苦寒，易伤脾胃，故对脾胃虚寒和阴虚阳亢之证皆非所宜。 （加减） ①若肝胆实火较盛者，可去木通、车前子，加黄连加强泻火。 ②若湿盛热轻者，可去黄芩、生地黄，加滑石、薏苡仁以增利湿之功。 ③玉茎生疮，或便毒悬痈，以及阴囊肿痛，红热甚者，去柴胡，加连翘、黄连、大黄以泻火解毒。 （方歌）龙胆泻肝栀芩柴，生地车前泽泻偕，木通甘草当归合，肝经湿热力能排。 （按语）龙胆泻肝汤为苦寒泻火，利湿清热之剂，主治肝火上攻，湿热下注之证，同时在方剂配伍中兼顾肝之生理特性，故有柴胡之疏肝，生地黄之养阴，当归之补血，且使之苦寒而不伤阴耗血。全方配伍，肝脏体阴而用阳，当归、生地黄护肝体，体用并治。 （三）瘀血阻络证 1.指导方药 （症状） ①主症：胁肋刺痛，痛有定处，痛处拒按，入夜痛甚。 ②兼症：胁下或见癥块。 ③舌脉：舌质紫暗，脉沉涩。 （指导方药） ①血府逐瘀汤：桃仁、红花、当归、生地黄、川芎、赤芍、牛膝、桔梗、柴胡、枳壳、甘草。 ②血府逐瘀汤化裁：跌打损伤积瘀肿痛，加炮山甲（炮穿山甲）、酒军（酒大黄）、瓜蒌根破瘀散结止痛；胁下积块，酌加三棱、莪术、土鳖虫破瘀散结消积，或配用鳖甲煎丸。 2.重点方药解 血府逐瘀汤 《医林改错》 （组成）桃仁12g，红花、当归、生地黄、牛膝各9g，赤芍、枳壳各6g，川芎、桔梗各5g，柴胡、甘草各3g。 （功效）活血祛瘀，行气止痛。 （主治）胸中血瘀证。胸痛，头痛日久，痛如针刺而有定处，或呃逆日久不止，或内热烦闷，或心悸失眠，急躁易怒，入暮潮热，唇暗或两目黯黑，舌黯红或有瘀斑，脉涩或弦紧。 （方析）瘀血在胸，气机阻滞，清阳郁遏不升，故胸胁刺痛、头痛日久不愈，痛如针刺而有定处；胸中血瘀，影响至胃，胃气上逆，故呃逆；郁滞日久，肝失条达，故急燥易怒；瘀久化热，瘀热扰心，故内热烦闷，入暮潮热心悸失眠；唇、舌、脉均为血瘀之表现。 君：桃仁，破血行滞润燥；红花，活血祛瘀止痛。 臣：川芎、赤芍，助君药活血化瘀；牛膝，祛瘀血，通血脉，引瘀血下行。 佐：当归，活血止痛；生地黄，凉血清热；柴胡，疏肝解郁，升达清阳；枳壳、桔梗，开胸行气，使气行则血行，桔梗尚可载药上行，兼使药之用。 使：甘草，调和诸药。 （要点） ①既行血分瘀滞，又解气分郁结，活血而不耗血，祛瘀又能生新。 ②本方为治疗血瘀胸中的常用方剂，以胸痛，痛有定处，舌黯红或有瘀斑为证治要点。 ③方中活血祛瘀药物较多，故孕妇忌服。 ④冠心病心绞痛、风湿性心脏病、胸部挫伤与软骨炎之胸痛，以及脑震荡后遗症之头痛、头晕，精神抑郁属血瘀气滞者，现代常以此方化裁治之。 ⑤冠心病、中风等均为高血压常见并发症。高血压基础证即有痰血瘀阻之病机，若并发冠心病、中风，则血瘀更重。本方是治疗血瘀病症的基础方，在高血压治疗的临床应用极其广泛。 （加减） ①化裁为身痛逐瘀汤，秦艽、川芎、桃仁、红花、甘草、羌活、没药、当归、五灵脂、香附、牛膝、地龙。功用活血行气，祛瘀通络，通痹止痛。主治气血闭阻经络所致的肩痛、臂痛、腰痛、腿痛或周身疼痛，经久不愈。 ②方药加减可成“通窍活血方”，功用活血通窍，主治瘀阻头面的头痛昏晕。 ③胁下有痞块，属血瘀者，可加郁金、丹参以活血祛瘀，消癥化积。 ④血瘀经闭、痛经者，可去桔梗，加香附、益母草等以活血调经止痛。 （方歌）血府当归生地桃，红花甘草壳赤芍，柴胡芎桔牛膝等，血化下行不作劳。 （按语）血府逐瘀汤是清代王清任创制的著名方剂，全方不仅散血分瘀滞，又善行气分郁结，以化瘀为主，理气为辅，寓行气于活血之中，为气血兼顾之剂。本方的治疗范围较广泛，不仅用于胸膈瘀血，而且可治疗多种瘀血病证，可视为治疗血瘀病证的基本方。 （四）肝络失养证 1.指导方药 （临床症状） ①主症：胁肋隐痛，悠悠不休，遏劳加重。 ②兼症：口干咽燥，心中烦热，头晕目眩。 ③舌脉：舌红少苔，脉细弦数。 （指导方药） ①一贯煎：北沙参、麦冬、当归身、生地黄、枸杞子、川楝子。 ②一贯煎化裁：心烦不寐，加酸枣仁、炒栀子、合欢皮；头昏目眩，加菊花、女贞子、熟地黄；阴虚火旺，加黄柏、知母、地骨皮。 2.重点方药解 一贯煎 《续名医类案》 （组成）北沙参、麦冬、当归身各9g，生地黄18～30g，枸杞子9～18g，川楝子5g。 （功效）滋阴疏肝。 （主治）肝肾阴虚，肝气不疏证。胸脘胁痛，吞酸吐苦，咽干口燥，舌红少津，脉细弱或虚弦。亦治疝气瘕聚。 （方析） 君：生地黄（重用），滋阴养血，补益肝肾。 臣：北沙参、麦冬、当归身、枸杞子，益阴养血柔肝，配合君药以补肝体，育阴而涵阳。 佐：川楝子（少量），疏肝泄热，理气止痛。 （要点） ①诸药合用，使肝体得以濡养，肝气得以条畅，则胸脘胁痛等症可解。 ②本方是治疗阴虚气滞而致脘胁疼痛的代表方剂。 ③由于本方中滋腻之药较多，故有停痰积饮而舌苔白腻，脉沉弦者，不宜使用。 ④现代临床常用于慢性肝炎、慢性胃炎、胃、十二指肠溃疡、肋间神经痛、神经官能症等属阴虚气滞者。 （加减） ①若大便秘结，加火麻仁、瓜蒌仁等润肠通便。 ②有虚热或汗多，加地骨皮。 ③痰多，加贝母。 ④舌红而干，阴亏过甚，加石斛；若见胃脘灼痛、嘈杂泛酸者，可加珍珠层粉、牡蛎、海螵蛸或配用左金丸以制酸。 ⑤胁胀痛，按之硬，加鳖甲；腹痛或胃脘痛甚，加芍药、甘草各12g（即《伤寒论》芍药甘草汤）；胃脘胀痛较剧，兼有气滞，宜加厚朴花、玫瑰花、佛手等行气止痛。 ⑥烦热而渴，加知母、石膏；口苦燥，少加黄连。 ⑦两足痿软，加牛膝、薏苡仁。 ⑧不寐，加酸枣仁。 （方歌）一贯煎中用地黄、沙参杞子麦冬襄，当归川楝水煎服，阴虚肝郁是妙方。 （按语）《中风诠》：“胁肋胀痛，脘腹搘撑，多是肝气不疏，刚木恣肆为病。治标之法，每用香燥破气，轻病得之，往往有效。然燥必伤阴，液愈虚而气愈滞，势必渐发渐剧，而香药、气药不足恃矣。若脉虚舌燥，津液已伤者，则行气之药，尤为鸩毒。柳洲此方，虽是从固本丸、集灵膏二方脱化而来，独加一味川楝，以调肝气之横逆，顺其条达之性，是为涵养肝阴第一良药。凡血液不充，络脉窒滞，肝胆不驯，而变生诸病者，皆可用之。苟无停痰积饮，此方最有奇功……口苦而燥，是上焦之郁火，故以川楝泄火。楝本苦燥，而入于大剂养阴队中，反为润燥之用，非神而明之，何能辨此？方下舌无津液四字，最宜注意，如其舌苔浊垢，即非所宜。 |
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