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本期导读  比起爱情我更相信BOTOX（肉毒杆菌素商品名），因为它每次都有效。 ——Samantha Jones，美剧《欲望都市》 爱美是人的天性，但在那些美丽的谣言面前，我们必须要保持清醒。美容还是毁容，这是一个问题。 事与愿违 美容针？毁容针？ 39岁的严女士性格果敢自信，生活精致，注重保养，是某美容院的常客。 一天，严女士在某美容院注射了瘦脸除皱的“神器”——肉毒杆菌素。看着镜中的自己，想着这张脸庞即将变得更加光滑紧致，严女士禁不住又兴奋又开心。 万万没想到的是，时间过了一周，注射部位冒出了星星点点豌豆大小的红色皮疹。尽管不痛不痒，严女士也赶紧去了当地医院，简单的治疗后，皮疹却毫无好转，反而愈发厉害，还伴有明显肿胀和疼痛，在医院吊了4天“头孢替安”也没有看到很好的效果。 慌了神的严女士来到了华山医院的皮肤科门诊。接诊医生予以：左西替利嗪、米诺环素、利湿口服液治疗，依然没有见效，于是收入皮肤科病房，并请感染科会诊。时任感染科医干的阮医生对严女士查体时注意到，此时的严女士面部除了多发的豌豆大小的红色丘疹、小囊肿外，双颧还可触及鸽蛋大小的囊肿，形态不规则，有明显的波动感和触痛。      滑动查看更多 图1 严女士面部的病灶 附 入院后检查结果 血常规：白细胞计数：10.19x10^9/L↑，中性粒细胞%：73.4%，淋巴细胞%：19.5%↓，单核细胞%：5.6%，嗜酸性粒细胞%：1.1%，嗜碱性粒细胞%：0.4%，血红蛋白：114g/L↓，血小板计数：423x10^9/L↑。 血沉：28↑； C反应蛋白：18mg/L↑； 肝肾功能：基本正常； 抗核抗体：阳性+（滴度1：100），核型：颗粒，胞浆。 T-SPOT.TB：阴性；阴性对照孔：0，抗原A(ESAT-6)孔：2，抗原B(CFP-10)孔：5，阳性对照孔：正常。 肿瘤标志物：糖类抗原125：56.85U/ml↑，余均正常范围内。 其他：HIV抗体：阴性；RPR +++阳性（1:32），TP抗体阳性。 面部B超：双侧眼眶外下皮下软组织水肿增厚，考虑炎症伴脓肿形成。 甲状腺、全身浅表淋巴结、腹部B超示：甲状腺未见明显异常。双侧颈部、双侧锁骨上、双侧腋下、双侧腹股沟、后腹膜淋巴结未见明显异常肿大。肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、双肾、双侧输尿管、膀胱：目前未见明显异常。 拨云见日 查真凶、速治疗 由于严女士是急性起病，主要表现为局部皮疹伴疼痛1月，且发病前1周有明确的美容院局部注射“肉毒素”病史，除丘疹外，双颧也长出鸽蛋大小的囊肿，红肿明显，触之有波动感及疼痛感，入院抽血化验示白细胞计数、血沉及C反应蛋白均升高。阮医生向科里结核病专家邵凌云教授汇报病情后，邵教授考虑严女士还是注射引起的皮肤局部感染，伴脓肿形成。严女士入院第二天便接受了颊部皮肤脓肿切开引流术。术中抽吸出4ml黄红色脓液，除了送检细菌、真菌涂片和培养，抗酸染色和分枝杆菌培养外，同时也送检了二代测序。在病原学结果回报前即开始静脉万古霉素1.0g q12h经验性抗感染治疗。 小贴士 对于皮肤局部感染、伴脓肿形成的患者，治疗应从何下手？ 对于局部皮肤脓肿形成的患者来说，切开引流是治疗的基本原则，切口需足够长足够深，以保证引流彻底。 目前全世界范围内耐甲氧西林的葡萄球菌（MRSA）已经成为最主要的皮肤脓肿的病原体。美国感染病协会（IDSA）指南推荐对于病情较轻者可以门诊口服用药，推荐复方磺胺甲恶唑、克林霉素、多西环素和米诺环素。对于病情严重或广泛（如多部位感染）、进展迅速、出现蜂窝织炎、系统性感染、免疫抑制、年纪小或者年老者、脓肿难以引流（如面部、手、生殖器）、脓毒性静脉炎、单独切开引流无效者，建议全身抗生素治疗。经验性治疗常需要覆盖MRSA，对于重症患者可考虑万古霉素。 该患者为注射操作相关的院内获得性感染，因此，尚需要考虑革兰阴性菌、非结核分枝杆菌等感染的可能性。需要进一步完善病原学相关检查以明确诊断，调整抗生素使用方案。 很快，病原学检查结果回报：脓液涂片中找见抗酸杆菌，脓液培养报：非结核分枝杆菌。由此，严女士基本确诊为皮肤软组织非结核分枝杆菌感染，停用万古霉素，我科会诊后予以克拉霉素0.5 bid口服、莫西沙星0.4 qd口服，利奈唑胺0.6 qd口服/静滴抗感染治疗，并行分枝杆菌菌种鉴定。很快，菌种鉴定结果回报：脓肿分枝杆菌马赛亚种，与二代测序检出脓肿分枝杆菌马赛亚种序列相符。由此，严女士两颊的脓肿原因明确：脓肿分枝杆菌马赛亚种。邵教授根据菌种结果，调整治疗方案为克拉霉素0.5 bid口服，莫西沙星0.4 qd口服，阿米卡星0.6 qd静滴。 心有余悸 有幸恢复 经过脓肿切开引流和抗感染治疗，严女士两颧的红肿明显消退了，面颊和额部的丘疹也在消退好转，复血常规、C反应蛋白和血沉也恢复了正常。严女士面部皮疹消退，她悬着的心终于落下了。 后来，严女士还得知，与她结伴前去美容机构注射肉毒素的闺蜜也出现了皮疹，并且查了老久也没找到病原体，后来也在经验性抗非结核分枝杆菌治疗后好转了。 想要美容，险遭毁容，严女士和闺蜜是再不想踏进美容院半步了。 无独有偶 相似的故事 在追求美丽的道路上大胆涉险的不止严女士一个。来自四川的小芳也经历了一场浩劫。 年方而立的四川妹子小芳，是两个孩子的妈妈，生完俩宝宝后，自觉体型肥胖，其实旁人看来还好。渴望迅速恢复身材的小芳，被当地美容院“不用节食，不用运动，一劳永逸”的“皮下埋溶脂线”瘦身法深深吸引。她在全身多处植入了皮下溶脂线：背部、腹部、双侧髂腰部、双侧上臂、双侧大腿内侧，双侧小腿处等等，数量总计约45根。尽管美容师告知她手术和术后短期会是一个痛苦的经历，但想象着自己变回曾经苗条的样子，小芳克服了一切恐惧和担忧。然而术后等待她的不是美好的黎明，而是醒不来的梦魇。术后4个月，小芳全身多处发生感染、化脓，相继于当地医院接受清创引流和常规抗感染治疗。 小芳的生死劫 2019.10.29，小芳在当地医院入院治疗； 2019.11.01，小芳接受手术治疗； 在全麻方式下行背部、髂腰部、左侧上臂、双侧大腿内侧、双侧小腿坏死病灶切除术（15处），术后常规给予抗感染、换药； 2019.11.04，组织病理回报 慢性化脓性炎症，脓肿形成，肉芽组织增生，多核巨细胞反应。 小芳伤口处积液，愈合不良 2019.11.22，小芳再次手术 在全麻下行全身多处残余创面清创缝合术（8处）+异物取出（8处）+皮瓣整复（3处） 2019.12.18，小芳第三次手术 行全身多处异物伴感染坏死组织切除术（10处）+临近皮瓣转移修复（5处）+残余创面清创缝合术； 术中小芳出血量多，进行输血补充血容量。术后予以给予头孢硫脒静滴消炎及补液等对症支持治疗。 2020.01.02，小芳伤口愈合不良+感染 左侧肩胛骨伤口裂开，右侧腰部及右侧大腿部伤口触及波动感，行伤口缝合及盐水纱布引流。 切开后腰部旧伤口，做细菌、真菌培养。伤口分泌物查见鲍曼不动杆菌。 2020.05.29，小芳第四次手术 在全麻下行全身多处异物植入术后软组织感染清创引流术（17处）+任意皮瓣转移修复术（5处）； 术后给予头孢硫脒静滴，头孢哌酮舒巴坦钠静滴抗感染以及补液等对症治疗，并规律换药。 前前后后折腾了半年余，经历了多次清创、植皮手术，小芳皮肤伤口却仍不能愈合，感染仍不能控制。她几乎绝望地来到上海，于邵凌云教授的门诊就诊。邵教授在门诊留取小芳皮肤脓性分泌物做病原学检查，同时将小芳收入华山医院感染科（北院）进一步治疗。 小芳收住入院后，常规行脓性分泌物的细菌、真菌及分枝杆菌培养。很快，背部分泌物的病原学培养出结果了：非结核分枝杆菌阳性。进一步，我科实验室陈嘉臻教授快速做出菌种鉴定：脓肿分枝杆菌。 根据药敏结果，小芳的主治医师和邵教授商议讨论后，初步定下抗非结核分枝杆菌方案，同时请外科予以皮肤脓肿切开引流。经过2周的治疗，小芳的皮肤脓肿逐渐消退，开始慢慢愈合。 小芳所经历的生死劫，对医生而言，也是极为震动和痛心的。埋溶脂线，埋下的不是美丽的种子，而是痛苦的祸根。    滑动查看更多 图2 小芳腿部和背部的伤口疤痕 类似的悲伤故事不止这一个。30岁的小美，其实有着匀称的身材，为了减肥去美容院扎“溶脂针”。忍受了浑身上下、左右对称扎的一百多针后，迎接她的也不是魔鬼身材，而是全身分布的一百多个针眼处感染。尽管历经波折后感染在控制，但全身一百多个色素沉着估计再也抹不掉了。 滑动查看更多 图3 小美双臂和双腿的色素沉着 后记 正如开篇所讲，爱美是人的天性，即便选择医美手段达到目的也无可厚非。但是，形形色色的医美产品鱼龙混杂，有些根本未获得国家药品监督管理部门的批准，通过微商、代购等渠道售卖；更让人气愤的是，一些没有医疗资质的美容院、工作室等，利用大家追求美丽的迫切心理，弱化潜在风险、夸大获益吸引顾客，非法进行一些对医生的技术和经验、对医院的环境条件有较高要求的有创操作。在这样的情况下，发生感染的风险增高，爱美人士的美梦可能会变成一场噩梦，留下不可逆转的身心伤害。 最后，在前面的故事中，摧毁这些爱美女士美梦的非结核分枝杆菌是什么呢？我们一起来看看。 知识卡片 非结核分枝杆菌（nontuberculous mycobacterium, NTM）是指除结核分枝杆菌复合群及麻风分枝杆菌之外的其他分枝杆菌菌种，广泛存在于土壤和水等自然环境中。尽管在环境中普遍存在，NTM在特殊人群中却可引起疾病。NTM可致肺部病变（肺部基础疾病）、皮肤软组织感染（手术患者）、浅表淋巴结炎（儿童）和全身播散性疾病（严重免疫受损人群）。有研究表明，NTM院内传播呈上升趋势，包括无害的定植和侵袭性感染。NTM菌株定植率最高的饮用水系统为医院、血透中心和牙科诊所，为60~90%之间。最常见的引起院内传播的NTM 如下图所示： 临床分离到的NTM标本可能为感染、定植或者假性感染（通常为标本污染所致）。可以在患者住院期间监测到，但因为NTM生长惰性，也可能在出院后才出现临床表现。临床表现与NTM菌株分型、感染途径和基础疾病有关。 国内外病例报道的NTM皮肤软组织感染一般为快生长分枝杆菌感染，与足浴修脚、纹身、注射等有关，与污染的注射液、染液和非一次的足浴盆、注射设备等有关。患者多表现为注射部位（或修脚、纹刺部位）的局部感染（结节、脓肿等），常在经验性抗细菌治疗失败之后或者常规培养阴性才诊断。除了局部感染，免疫抑制患者注射被污染的注射液后还可出现播散性感染；健康人群中虽然这种情况较少，但亦有播散性感染的个案报道，如一名非免疫抑制女性注射牛胎盘细胞后感染播散性龟分枝杆菌的报道等。 本病例中的脓肿分枝杆菌马赛亚种（M. abscessus subspecies massiliense）属于脓肿分枝杆菌复合群。脓肿分枝杆菌马赛亚种曾命名为马赛分枝杆菌，最早于2004年从法国马赛市一位病人的痰和支气管肺泡灌洗液中提取到两个菌株，最终鉴定并命名，2011年曾被合并入脓肿分枝杆菌bolletii亚种（M. abscessus subsp. bolletii），但尚有争议，目前暂无权威组织规定其是否作为独立的亚种。世界各地都报道从非结核分枝杆菌培养阳性的菌株中分离鉴定到脓肿分枝杆菌马赛亚种。脓肿分枝杆菌马赛亚种的鉴定需要分子诊断，目前最常用的方法是同时进行hsp65和rpoB测序，也有研究使用sodA和16S-23S ITS测序。 脓肿分枝杆菌目前被认为其是侵袭性机会感染的病因之一，其中巴西的院内感染，尤其是腔镜手术或者关节镜手术患者手术部位感染病例报道较多。目前全世界已有相关的死亡病例报道。目前脓肿分枝杆菌感染治疗尚未发表大型临床试验比较不同治疗方案的效果，但有流行病学研究、病例系列和专家共识作为用药的参考。巴西一项手术部位脓肿分枝杆菌院内感染暴发流行病学研究，对74株脓肿分枝杆菌进行了药敏试验，所有菌株对阿米卡星和克拉霉素敏感，对头孢西丁、环丙沙星和多西环素耐药。脓肿分枝杆菌感染中，阿米卡星、氯法齐明、复方磺胺甲恶唑、多西环素、左氧氟沙星、阿奇霉素、克拉霉素、利奈唑胺、亚胺培南等都是可能有效的药物，具体情况根据分离株药敏结果进行选择。NTM的治疗常选用3至4种有效药物联合治疗，避免单一用药，早期、联合、适量、规则、全程使用抗菌药物治疗。多数患者疗程为6~24个月，在培养阴转后至少再持续治疗3个月。由于疗程长需警惕药物副作用。除抗菌药物治疗，外科治疗如皮损切除、清创、引流和移植物取出等可有助于缩短病程。 女神说 那么非结核分枝杆菌（简称 NTM）一般是怎么感染上的呢？哪些人群更容易感染NTM呢？感染NTM会有什么临床特点呢？我们听听我科专家邵凌云教授的答疑吧！ 邵凌云 复旦大学附属华山医院感染科主任医师，教授、硕士生导师 华山医院感染科副主任
课代表笔记 1、NTM常见的传播途径是什么？哪些是NTM易感人群？ NTM肺病也是通过呼吸道传播，但是与结核不一样的是，它极少会人传人，不必担心共处一室的NTM痰菌阳性患者（传染源通常认为是带菌土壤、水源等）；而皮肤软组织NTM感染则常通过接触传播，传染源为被污染的水、药剂或医疗器械。免疫低下者和肺部基础疾病可能是NTM的易感因素。 2、NTM感染有什么临床特点呢？ 由于NTM低毒力的特性，其感染相比于细菌感染，有全身症状轻、局限在局部、病程相对缓慢的特点。 3、邵教授对爱美人士的建议： 自然是最美的！避免去非正规医疗机构接受注射等高风险的医美措施。 参考文献 1. Michael S. Phillipsa and C. Fordham von ReynNosocomial. Infections Due to Nontuberculous Mycobacteria. Clinical Infectious Diseases 2001; 33:1363–74. 2. Rafael Silva Duarte，Maria Cristina Silva Lourenc?o, Leila de Souza Fonseca et al. Journal of Clinical Microbiology 2009, 2149–2155. 3. A. Cheng. Y.-C. Liu, M.-L. Chen, C.-C. et al. Extrapulmonary infections caused by a dominant strain of Mycobacterium massiliense (Mycobacterium abscessus subspecies bolletii). Clin Microbiol Infect 2013. 4. Dennis L. Stevens, Alan L. Bisno, Henry F. Chambers. Practice Guidelines for the Diagnosisand Management of Skin and Soft Tissue Infections: 2014 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases 2014;59(2):147–59. 5. Leao SC, Tortoli E, Euzéby JP, Garcia MJ. Proposal that Mycobacterium massiliense and Mycobacterium bolletii be united and reclassified as Mycobacterium abscessus subsp. bolletii comb. nov., designation of Mycobacterium abscessus subsp. abscessus subsp. nov. and emended description of Mycobacterium abscessus. Int J Syst Evol Microbiol. 2011;61(9):2311-2313. 6. Griffith D E , Aksamit T , Brown-Elliott B A , et al. An official ATS/IDSA statement: diagnosis, treatment, and prevention of nontuberculous mycobacterial diseases.[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2007, 175(4):367-416. 编选自《翁心华疑难感染病和发热病例2018》 病例一原作者｜阮巧玲 张臻 邵凌云 病例二病史提供｜赵华真 秦艳丽 高岩 病例编写｜张琪然 李发红 图文编辑｜张琪然 拍摄及视频剪辑｜张琪然 谢亦然 统筹｜李发红 审核｜邵凌云 |
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