直肠癌术后吻合口瘘----教科书式处理流程

今天和省内一个外科同道在交流时他问我：“赵主任，你们河南省肿瘤医院遇到直肠癌术后吻合口瘘是怎么处理的，给我们介绍点经验吧！我最近遇到一个吻合口瘘的病人，已经住院一个多月了，还一直瘘一直出血，让我们非常挠头！”

我说：“一般来说考虑到有术后吻合口瘘的可能（一般是具有明显的吻合口瘘高危因素）！术中就直接做预防性造瘘了。术后一般也不需要很特殊的处理。”

“这个病人我们也做了预防性造瘘了！但术后合并吻合口出血，反复出血，输了好几次血了，最近还有间断出血……”

听罢此言，我说前一阵子我们手术团队也遇到过一例类似情况，但我们经过流程化处理，这个病人在术后3周顺利出院了。

现将诊治情况和大家分享一下：

 患者男性，55岁，以“排便困难1周”为主诉来我院就医，1周前因排便困难伴血便、便次增多、肛门下坠感。于当地医院行肠镜检查：距肛缘4-12cm可见不规则隆起肿物，管腔狭窄，镜身勉强通过，镜下诊断：直肠癌。病理示：直肠管状绒毛状腺瘤伴局灶癌变（高分化腺癌）。后来我院检查CT提示：直肠中上段管壁不均匀增厚，考虑恶性可能，建议结合镜检。

盆腔磁共振提示：直肠中、下段管壁呈肿块样增厚，考虑恶性，建议结合肠镜检查。

遂行腹腔镜下直肠癌前切除术，手术顺利。考虑到：1. 男性患者。2. 超低位吻合。3.  术前合并不全梗阻，术中近端结肠内仍有少许肠内容物等。术中加行一针法防性回肠造瘘，吻合口旁放置引流管，关闭盆底腹膜，放置双肛管并术后生理盐水持续冲洗。

 术后常规给予抗生素抗感染、静脉营养支持、经肛管生理盐水持续冲洗，术后第3天造瘘口恢复排气排便，肛管冲洗盐水清亮，嘱患者进食流质、半流质食物，术后5天复查CT未见明显异常：

 至术后1周出现骶前引流管引流液浑浊，考虑发生吻合口瘘，继续行肛管冲洗及骶前管低负压生理盐水持续冲洗。术后2周患者冲洗液逐步变清亮，骶前引流管周围窦道已形成，拟暂停冲洗，骶前引流管更换为细引流管，但患者于术后第15天突然出现排血便，并骶前引流管引流液鲜红色，考虑术区出血，出血量共量约80ml，急查血常规较前无明显变化。

手术团队分析出血原因有以下三种可能：1.瘘口导致吻合口周围炎性感染、腐蚀导致吻合口出血，2. 引流管摩擦导致骶前静脉出血，3.引流管窦道因引流管摩擦出血。行急诊CT及肠镜排查：

（CT见腹盆腔及骶前未有明显积液积血）

患者考虑吻合口瘘感染、腐蚀导致的吻合口出血可能大，遂急诊肠镜检查。镜下所见：进镜2cm见直肠-结肠吻合口，吻合口四壁见较多陈旧性血痂覆着，反复冲洗干净后吻合口四壁粘膜充血、水肿明显。左侧壁见直径约2cm瘘口。瘘口近端肠粘膜有少许渗血，给予电灼止血。镜下观察5分钟，未再见明确活动性出血。

此后继续骶前引流管冲洗、静脉止血药物应用，加强抗生素抗感染治疗，患者未再出现出血症状，冲洗液逐步清亮，术后18天拔除肛管，骶前引流管更换细引流管负压吸引，术后3周拔管出院。

 总结：该患者的诊疗过程，因术中及术后我们采取了充分的应对措施，患者术后虽然出现吻合口瘘、瘘口腐蚀感染导致吻合口出血等并发症，但患者术中已行预防性造瘘，术后经积极处理后顺利恢复。由于有造瘘口的存在，患者术后3天开始恢复进食，虽因瘘口的存在延长了住院时间，并没有明显增加整体住院费用。

PS: 吻合口瘘冲洗是关键，关闭盆底腹膜可有效增加冲洗的安全性。经直肠冲洗和经骶前引流管冲洗都很关键。如遇吻合口出血多为腐蚀所致，内镜下止血必要时可以使用止血夹更确切，一般不建议填塞止血。保持局部冲洗是是止血和瘘口愈合的关键。最后强调一点：预防性造瘘仅能降低瘘的严重程度，而不能预防瘘的发生。如果肠道准备不佳，即使回肠造瘘，也不能杜绝局部感染及腹膜炎的发生。术中冲洗保持造口以远肠腔的清洁十分重要。