老年低位直肠癌保肛术后吻合口瘘的防治顾自强，戴海强，俞林冲，朱雄辉，范巍，胡飞 （海门市中医院普外科，江苏 226100） ［摘要］目的：查找老年低位直肠癌保肛术后吻合口瘘的常见原因,总结防治经验。方法：对老年低位直肠癌保肛术168例临床资料进行回顾性分析和总结。结果：老年低位直肠癌保肛术168例中肿瘤下缘距肛缘5～7cm。肿瘤DUCKES分期：A期21例，B期96例，C期51例。6例出现术后吻合口瘘,经积极的非手术治疗，包括半卧位、禁食、TPN、抗感染、盆腔双套管持续地负压吸引+间断性生理盐水冲洗等，均痊愈出院，瘘愈合时间为3天～4周，平均7.6天。结论：高龄、体弱、合并糖尿病等是老年低位直肠癌保肛术后吻合口瘘的高危因素，积极术前准备、精细手术操作和全面术后管理是预防的关键，一旦出现吻合口瘘，大多能经保守治疗而治愈。 ［关键词］直肠肿瘤；低位保肛；吻合口瘘 直肠癌是我国常见的恶性肿瘤，其发病有上升的趋势，其中近75%的病例为低位直肠癌［1］。随着手术技术特别是TME技术的提高和普及，双吻合器技术的发展，低位直肠癌保肛术已成为低位直肠癌手术的首选方式，极大地提高了患者的生活质量，并逐步向基层医院推广。吻合口瘘是低位直肠癌保肛术后最严重的并发症之一，一旦发生将延长住院时间，增加费用，甚至危及患者的生命。老年患者术后吻合口瘘防治更是临床的难点和热点问题，如何防治低位保肛术后吻合口瘘，已越来越引起普外科医生的重视。对本院2006年6月—2016年6月开展老年低位直肠癌保肛术168例临床资料加以总结，对老年低位直肠癌保肛术后的吻合口瘘发生的原因，预防及治疗分析，报告如下。 1 临床资料1.1 一般资料老年低位直肠癌保肛术168例中男性92例，女性76例，年龄60～91岁，平均68.2岁，肿瘤下缘距肛缘5～7cm。肿瘤DUCKES分期：A期21例，B期96例，C期51例。 1.2 治疗方法本组患者经常规术前准备后，在静脉复合麻醉下行直肠癌根治性切除术（DIXON术式），遵循全直肠系膜切除（TME）、阴性切缘等R0切除原则,采用双吻合器技术行保肛吻合。 1.3 结果术后共发生吻合口瘘6例（3.6%），其中男性4例，女性2例；吻合口瘘出现时间为术后3～10天；6例患者均采用保守疗法治疗，包括半卧位、禁食、TPN、抗感染、盆腔双套管持续地负压吸引+间断性生理盐水冲洗等，均治愈出院。瘘愈合时间为3天～4周，平均7.6天。 2 讨论2.1 吻合口瘘原因分析直肠癌保肛术后吻合口瘘发生率2.5%～20%，本组发生率为3.6%（6/168），不同时段不同医疗机构统计的结果存在较大差异，与低位直肠癌保肛技术不断提高及治疗经验的逐步积累相关［2-3］。低位直肠吻合口瘘原因如下：（1）患者自身因素。年龄较大、营养状况差、合并糖尿病或长期使用激素、术前经过新辅助放化疗等因素，均能影响吻合口的愈合；特别是术前合并肠梗阻的在老年低位直肠癌保肛术患者术后更易发生吻合口瘘。（2）吻合技术因素。首先是吻合器械选择不当，特别是口径偏大时易撕裂肠壁组织，吻合不全；双吻合技术中闭合器械不当或骨盆狭小操作不易等情况下闭合不全；有时吻合口附近出血处理不当，出现吻合口附近血肿，成为术后吻合口瘘和出血的隐患；对吻合口肠端血供有时处理不当，或对有些存在血管畸形的因素认识不足，导致吻合口血供障碍的情况；在少见的情况下有时会出现吻合器械切割不全。（3）术前肠道准备和术后处理因素。肠道准备不充分，肠道内存在大量的内容物，污染术野，术后未能及时扩肛或引流肠道内容物，致吻合口压力明显增大；吻合口距肛缘较近，术后会出现便意频繁，也会对吻合口造成过大压力，易发生吻合口瘘。（4）术后引流的影响。引流管的选择和位置放置不当，会影响吻合口愈合，甚至有时引流管直接就压迫吻合口；肠内容物较多时肛管引流未放置而又未能及时有效扩肛，对吻合口造成较高压力。 2.2 吻合口瘘的预防老年低位直肠癌保肛术后吻合口瘘发生一般都是几种因素共同作用的结果，在临床实践中要特别加以关注：（1）术前处理。术前积极地纠正患者的营养不良情况，纠正贫血、低蛋白血症，积极地处理并存的疾病，特别是糖尿病及长期使用激素的患者应控制。（2）术中处理。术中应严密止血，精细操作，防止有血肿形成，特别是对吻合口两端的肠管系膜缘游离要适当，保证吻合口的血供和无张力，使吻合口无张力的“躺”在盆腔内，而不是“横架”的状态。术中应根据操作空间及肠管内径的大小选择合适的吻合器械，注意肠管厚薄适中，特别要仔细查看吻合圈是否完整。如肠吻合口不满意时可用肛门充气法来判断是否有漏的存在，可在可疑部位加强缝合，吻合后直肠近端的两个“狗耳角”（dog ear corner）也要适度包埋。正确放置有效的引流管也是术中必须注意的一个方面，引流管头部不能放置过低，以免关腹后自然状态下压迫骶前及吻合口。常规放置肛管引流肠内容物，头部过吻合口5cm以上，有时选用双管绑在一起，上管冲洗，下管吸引，既起到冲洗和引流肠内容物的作用，又起到自然扩肛的作用，比较实用有效。（3）术后处理。术后需注意补充足够的能量和营养，纠正低蛋白血症，控制血糖于合理水平。尤其对术后便意频繁的患者，需注意定期扩肛，减少排便次数，减轻吻合口压力。需严密观察引流情况，保持引流通畅，必要时需冲洗引流管。如发现引流异常需立即判断是否存在吻合口瘘，早期进行相应的治疗。（4）选择合理的附加手术方式。在临床应用中，我们认为对判断术后存在吻合口瘘发生可能性较大的患者，可应用大网膜成形包绕吻合口加用盲肠置管引流较为合理有效。 2.3 吻合口瘘的治疗老年低位直肠癌保肛术后吻合口瘘一般发生在2～10d，诊断并不困难，只要发现引流管中引流出类似粪便样或恶臭脓性物，伴下腹壁胀痛，里急后重，有时可有发热等全身症状即可初步考虑。治疗上大部分可通过引流管冲洗、抗感染、营养支持等治疗而愈，一般2周左右。而一旦出现弥漫性腹膜炎体征时应果断的加行横结肠造瘘术转流，3月后行造瘘回纳术。在治疗中我们体会有以下几点：（1）吻合口瘘发生一定要及早发现，术后应密切观察引流管引流情况，引流量突然增多或减少都要引起重视，及时查找原因，明确是否存在吻合口瘘。本组患者最早于术后2天即明确诊断存在吻合口瘘。（2）吻合口瘘大部分患者均可以经过保守治疗而愈。诊断一经明确，立即采用半卧位、禁食、TPN营养支持，抗感染等，骶前双腔引流管持续低负压吸引并予稀碘伏液和生理盐水低流量持续交替冲洗。低位直肠癌保肛术吻合口一般均置于腹膜外，发生瘘时，结肠壁常与骨盆壁形成粘连，漏出物较少且多局限，经冲洗引流，小瘘口一般3天左右就会愈合，大多数在1周左右的时间，有时也需要更长的时间，大部分的吻合口瘘经过耐心的保守治疗都能痊愈。本组均经积极地保守治疗而愈。（3）吻合口瘘治疗中引流管的作用很重要。骶前引流管的正确放置能及早发现吻合口瘘，指导诊断；及早地进行稀碘伏液和生理盐水的冲洗，低负压的持续吸引能使漏出物及时的引流出来，利于局部肉芽生长，促进瘘口愈合。骶前引流管经左下腹腹膜外途径引出可能较肛旁引出对吻合口瘘治疗更有优势，因吻合口瘘的漏出物要突破自然重力作用才能经前者引流出，所以漏出物会慢慢减少；而后者会使漏出物经自然重力作用引流出体外，可能会形成一个巨大的“人工肛瘘”，久而不愈。关于经肛的肛管或双管的作用前已有表述，如发生吻合口瘘时要注意冲洗和引流通畅，尽量引流出肠内容物，减少吻合口的压力。（4）关于吻合口瘘治疗中进食的问题。因吻合口瘘在消化道末端，无渣流质饮食既能保证营养成分和水分的充分吸收，不会增加漏出液，也节约了大量肠外营养的费用，有利于吻合口瘘的愈合。 ［参考文献］ ［1］徐宗斌，池畔.腹腔镜与开腹低位直肠癌保肛手术预后对比分析［J］.中国普外基础与临床杂志，2012，19（6）：600-603. ［2］彭昕.低位直肠癌保肛手术中直肠冲洗治疗对预后的影响探讨［J］.中国医学工程，2013，21（12）：44-45. ［3］Eckmann C，Kujath P，Schiedeck TH，et al.Anastomotic leakage following low anterior resection:results of a standardized dignostic and therapeutic approach［J］.Int J Clorectal Dis，2004，19（2）：128-133. ［中图分类号］R735.3+7 ［文献标志码］B ［文章编号］1006-2440（2016）05-0503-02 ［收稿日期］2016-08-16 |
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