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华医世界  图*首都国医名师聂惠民教授 小儿咳嗽是儿科临床常见的症状之一，是小儿肺系多发疾病。现代医学称为急性气管-支气管炎，本病好发于冬春二季，任何年龄儿童皆可患病。 聂惠民教授是国家级名老中医，首都国医名师，北京中医药大学教授，著名的《伤寒论》研究专家，从事中医教学及临床工作近70年，积累了丰富的临床经验，对中医学尤其对于《伤寒论》有独到的见解。 今天小师妹将聂老在小儿外感咳嗽方面的临床经验分享如下，供临床优秀中医师参考学习。   1.察咽喉，辨舌象  聂老非常重视观察小儿咽喉的情况。咽喉为肺胃之门户，外邪侵袭，上先受之，咽喉首当其冲。故外感咳嗽时咽喉为受邪之地，也是留邪之处。 正常小儿咽喉应淡红而润，不肿不痛。 若咽喉一侧或双侧红肿，多为外感风热或肺胃有火； 如果咽喉不红肿，则为外感风寒所致。 如果扁桃体肿大，下颌下淋巴结肿大，对于此类咳嗽患儿，一定要注意软坚散结药的使用。对于这类情况，聂老常用生牡蛎先煎，用量一般在30g左右。 由于病灶没有根除，这类小儿咳嗽很容易反复，所以医者须嘱咐患儿家长一定要配合治疗，务必根治。 但根治手段万万不可考虑扁桃体摘除。扁桃体作为人体的第一道屏障，若摘除后，外邪袭来时更容易长驱直入，便会对幼儿造成更大的伤害。  值得注意的是，有些小儿咳嗽并不是肺有病，而是咽喉的问题，应该属于喉源性咳嗽，这样的小儿往往表现为阵发性咳嗽，遇冷空气刺激则咳嗽加重，部分小儿诉说咽喉发痒。如果用治肺的药治疗当然就没有效果。 临床常见一些小儿，一旦外感发热，服用退热药后，热退咳起，此时不可简单地止咳化痰，而一定要详细地观察咽喉情况再下处方。 如咽喉红肿，聂老就用清利咽喉之药进行治疗，效果颇佳。此即“治病应必求于本”。  小儿气血未充，脉息难凭，临床观察许多小儿指纹不显，故聂老非常重视小儿舌诊，常以舌象变化作为辨别寒热虚实及判断疗效的重要依据。 舌苔薄白而润者，多为外感风寒； 舌苔薄黄而干者，多为外感风热； 舌苔厚腻者，多有饮食积滞； 舌苔黄腻者，表明已经化热； 舌苔白腻者，表明湿邪较重； 舌苔花剥，状如地图者，多为脾胃不和。 对于舌苔厚腻的小儿咳嗽，聂老在处方时往往加健脾消积之药，以加速疾病痊愈。 2.重脾胃，调宣降 肺与脾胃在生理上相互为用—— 《素问·经脉别论篇》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道。”  肺与脾在病理上也相互影响—— 《证治汇补·痰证》曰：“脾为生痰之源，肺为贮痰之器。”  因此，聂老在治疗小儿外感咳嗽时，非常重视肺与脾胃的关系。 肺为清脏，不受浊邪，故只有健脾化痰，方可恢复肺脏清灵之地。所以聂老常用陈皮、茯苓、半夏、炒枳壳、砂仁等，既可理气化痰、清胃和中，又可反佐清热药，以降肺胃之逆气、止咳平喘，兼能顾护脾胃。 “脾为后天之本”，小儿“脾常不足”，故用药不宜过于苦寒，否则易致脾胃虚损，引发他病。为使用药不伤阴津、不亡脾胃，在临床上，聂老常用杏仁、桔梗、柴胡等，以辛凉宣透不伤正。 《医学三字经·咳嗽》曰：“肺气之主，诸气上逆于肺，则呛而痰，是咳不止于肺，而亦不离乎肺也。” 肺主宣发肃降，调理全身气机升降出入。肺主皮毛，外邪郁闭毛窍，气不得宣而郁闭于内，即发为咳嗽。 咳嗽的基本病机是肺气上逆，治疗的基本原则是降肺气。 聂老认为，肺之宣发，宣中有降；肺之肃降，降中有宣。故治疗重在宣：一是以宣驱散外邪，二是借宣恢复肺肃降功能。 聂老强调，在处理降肺气的问题时，不仅要降气，更要宣气。肺气只有正常宣发，才能正常肃降。这一点在外感咳嗽中尤为重要。 3.药轻清，用经方 肺为娇脏，清虚而处高位，不耐寒热。吴鞠通谓“治上焦如羽，非轻不举”。 治疗小儿病，一定要重视小儿的生理特点：脏腑娇嫩，形气未充，为“稚阴稚阳”之体。 所以在治疗外感咳嗽时，用药须轻清，既易于透邪外出，又能宣发肺气；同时防止过用苦寒，因苦寒一方面容易伤胃气，另一方面药太苦，小儿很难服用。 聂老在用药时，即使肺中有热也不用苦寒，多用桔梗、苏叶、防风、薄荷、芦根、白茅根、桑白皮等甘寒轻清之品，以达疏解、宣畅之功，尤其芦根、白茅根，既清热又养阴，同时味道清甜，利于患儿服用。 经方的特点为组方严谨，药少而精，功伟效宏。《景岳全书·小儿则》言：“小儿脏腑清灵，随拨随应，能确得其本而撮取之，一药可愈。” 聂老认为小儿疾病较少七情内伤，所以只要辨证准确，用经方便可效果彰著。 外感风寒所致的咳嗽——桂枝加厚朴杏子汤； 风热所致的咳嗽——小柴胡汤 喉源性咳嗽——桔梗汤 肺热咳嗽——麻杏石甘汤 内有水饮，外有风寒所致的咳嗽——小青龙汤 阴虚体质小儿的外感咳嗽——麦门冬汤 4.小柴胡，调气机 《万病回春》:“从来咳嗽十八般，只因邪气入于肝”。 咳嗽的基本病机是肺气上逆，而五脏之中，在气机方面与肺关系最为密切者莫过于肝。 肺居上焦，为华盖，主宣发肃降； 肝居下焦，其气升发，主条达。 主气在肺，调气在肝，二者相互配合，共司气机升降。 肝肺升降正常，则气顺无碍；若肝气不升，则肺气难以肃降。 聂老认为，小柴胡汤和解少阳，通利枢机，疏肝理气。 枢机利，则三焦得通而表解里和，在表之邪易解，而入里犯肺之邪易散。 肝气舒则左升右降，肺复清肃而咳嗽得平。 小柴胡汤具有解郁功效，而此处的“郁”为广义之郁，是外在致病因素导致阴阳气血不和，从而产生病变。 所以聂老在治疗小儿外感咳嗽时，常以小柴胡汤为基础方进行加减治疗，用其调理气机的功能，使肝气上升，肺气肃降。这也是升降相因理论的具体运用。 小柴胡汤对于一些体质稍弱的小儿，或病程稍长的患儿，或虽经治疗但效不显著且已正气不足的患儿，效果卓著。 譬如症见身高热，口渴，汗出多，苔黄，脉数等，聂老会减小柴胡汤的生姜、半夏，加石膏、知母，名为“小柴胡白虎汤”； 如果咳嗽痰多，则在小柴胡汤的基础上加竹茹、陈皮，名为“柴胡竹茹汤”； 如果高热，咽喉红肿，扁桃体肿大，舌质红，苔黄，脉浮数，则在小柴胡汤的基础上加金银花、栀子、牛蒡子、芦根、白茅根、苏叶，名“柴胡解热汤”； 如果扁桃体肿大严重，则重用牡蛎、浙贝以软坚散结； 如果纳差，舌苔厚腻，则重用炒白术、鸡内金、焦三仙等。 下面看两个聂老的病案，一起来临证实践一下吧~ 病案举例1 患者：某女，2岁5个月。 初诊：1998年7月14日。 刻诊：咳嗽，呼吸短促，咽喉红赤疼痛，口唇于燥，有轻微纳差，夜卧不宁，小便短少，大便黏秽不爽，舌尖红，苔淡黄略腻，脉浮数，指纹紫。双侧扁桃体肿大。 辨证：风热夹湿犯表，肺中郁热亢盛，脾胃不和。 治法：清热解表。 处方： 柴胡10g 黄芩10g 法半夏6g 竹叶8g 桅子10g 豆豉5g 生、炙甘草各2g 芦、茅根各10g 3剂，水煎服 服药3剂，咳嗽锐减，继进6剂而愈。 病案举例2 患者：彭某，男，3岁。 初诊：1998年3月6日就诊。 家长代诉：高热三天（39℃），在某医院诊断为支原体肺炎。静滴先锋霉素、红霉素无效，慕名前来就诊。 刻诊：咳嗽，痰少色黄，不易咯出；面色红赤，皮肤灼热；咽赤，舌质红，苔根部黄腻，指纹紫。平素脾胃欠佳。体温38.9℃，扁桃体l度肿大。 辨证：水热束表，内壅于肺，肺失宣降。 治法：清热疏表，理肺止咳。 方药：柴胡解热汤加减。 柴胡10g 黄芩10g 双花12g 连翘10g 桔梗10g 生草4g 川贝5g 薄荷4g（后下） 芦、茅根各10g 4剂，水煎服，日1剂，分3次服用 二诊：1998年3月10日。 家长代诉：服药1剂后热退，晨起测体温37.9℃，轻咳，大便略干，纳差，舌质红，苔薄黄，指纹略紫。 处方： 上方去薄荷，加元参8g，牛蒡子6g。 3剂，水煎服，日1剂，分2次服用 三诊：1998年3月13日。 热退咳止纳差。调理而安。 按语： 小儿为“稚阴稚阳”之体，发病迅速，病情发展快，所以小儿病要及时治疗，以免贻误病情。对于咳嗽兼有高热之证，更应积极治疗，以免变证丛生。 小儿外感咳嗽兼有高热者，以风热束表之证颇多，故临证常以柴胡解热汤为主方进行化裁。 本方既清热又疏表，清热又不寒凉伤阳，疏表又不辛温伤阴，非常适合小儿之生理特点和治病要求，即“以平为期”。 看完聂惠民教授对小儿外感咳嗽的诊疗思想和医案，您是否对经方治疗小儿外感病更加胸有成竹了呢？ 如果您想进一步学习经方辨治疾病，欢迎您来华医世界，加入华医世界·第12期“讲透经方 ”—— 2020年10月23~25日·湖南长沙 国医大师梅国强教授 国家首届全国名中医王庆国教授 河南中医药大学王振亮教授 中国中医科学院何庆勇教授 |
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