坚持服药并且谨遵医嘱规范用药，为什么效果依然不佳？问题出在哪？周新教授通过询问病人用药情况了解到，该患者文化程度较高，用药非常规范，谨遵医嘱。但即便如此，坚持服药以后症状依然非常频繁，每天都要用万托林。最近半年，患者胸闷咳嗽逐渐加重，夜间因咳嗽频繁，难以入睡，体力活动明显受限，伴鼻塞流涕增多，沙丁胺醇每日4-5喷。并否认其他伴随疾病，包括胃食管反流，咽炎，高血压等，否认药物及食物过敏史。 这是一位难治性的重度哮喘患者。周教授介绍，对重度哮喘的定义，在过去一年中按照GINA的建议，要用第4、5级哮喘药物治疗，才能够维持控制或即使在上述治疗下仍表现为「未控制」哮喘。意思就是当用到这些药物时，能够控制哮喘，但当停药以后又发作，这就说明是重度哮喘。而该病例中的患者，她已用了信必可160/4.5ug 2吸bid，联合孟鲁斯特10mg qn规律治疗，病情依然没有得到控制，故她的情况是符合重度哮喘定义的。 影响哮喘控制因素多，要关注其共患疾病！ 影响哮喘控制的因素，要重点关注四个方面。周新教授介绍，首先要询问病人的依从性如何，实际上临床中有很多病人依从性不好。排除了这个因素，再考虑第二个环境因素。哮喘是一个过敏性的疾病，环境因素非常重要，比如家里有养宠物，养狗养猫，或者养鸟等；又比如患者的职业，假如询问病史发现病人在塑料厂或玩具厂工作，进工厂就哮喘发作，下班回家症状就轻一些，像这样的环境因素一定要排除，否则用什么药都无效。而这个患者没有以上这些明显的危险因素。药物因素方面，很多药物可诱发哮喘，尤其阿司匹林类药物，现在称为非甾体类药物引起的哮喘。除此之外，还有一些共患疾病。该患者有过敏性鼻炎，这是她非常重要的一点。由于过敏性鼻炎影响到鼻窦，产生鼻窦炎，再反复感染，最后造成了她的嗅觉障碍。因此，该患者有明确的共患疾病。  在鉴别诊断时，还要排除其它问题，如心理因素，声带功能失调，内分泌紊乱等。  而该患者最主要的问题就是鼻窦的问题，可以看到，全副鼻窦炎造成她的嗅觉障碍。原因是什么呢？实际上她就是过敏性鼻炎反复发作，没有得到控制，从而越来越加重，造成了引流不畅。  关于重症哮喘患者如何治疗的问题，周新教授介绍，在治疗之前，我们要一对一地向患者介绍教育与管理、环境控制、心理治疗，包括药物的吸入方式等治疗问题。在药物治疗里，关于哮喘的药物基本上是吸入激素、受体激动剂，有长效的LAMA/LABA，还有茶碱、白三烯类药物等等。有条件的，使用靶向治疗的药物。而大环内酯类药物，仅仅适用于嗜中性细胞高的病人，嗜酸性细胞不高的重度哮喘病人可以尝试。 专家介绍 周新上海交通大学附属第一人民医院呼吸与危重症医学科，学科带头人、二级教授、博士生导师，国务院政府特殊津贴获得者，中华医学会呼吸病学分会前任副主任委员，上海医师协会呼吸医师分会名誉会长，中国医师协会呼吸医师分会常委。 |
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