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在第四届东方呼吸病学术会议上，作为中国医师协会呼吸医师分会呼吸放射副主任委员，来自北京大学第一医院医学影像科的高莉教授，深入解读了病毒性肺炎的CT影像学特征。 高教授主要从细菌与病毒肺部感染之间的差异、病理改变和相关影像、病毒性肺炎影像学特点及其鉴别诊断等多方面给我们分享。 话不多说，直接上干货！
什么是肺间质？在了解肺间质前，首先得了解什么是肺实质！ 肺实质：包括肺泡上皮及肺泡中的空气。 肺间质：肺实质之间的支架结构，是包绕在肺实质周围的结缔组织，其内走形淋巴及血管，呈网状，影像显示为“网格”。 网格分类
高主任指出，大小网格可以交互存在，但本质有一定差异。 01 病理特点
02 病毒性肺炎的影像学类型 上面4张CT影像分别是不同病毒感染后的肺部影像表现。
高教授表示，这次新型冠状病毒主要以b（间质炎症）、d（实变）为主。 03 病毒性肺炎的影像学表现和病理对照 ● 间质炎：
● DAD 肺泡出血、水肿：
● 呼吸性细支气管炎：
● 细支气管炎：
①磨玻璃伴网格：磨玻璃和网格是间质性肺炎最大的特征。 图1 NSIP （非特异性肺间质病）、图2 病毒性肺炎 ②实变： 图1 细菌的实变，肺泡内空气被病理组织取代，片状高密度肺血管影、图2 病毒的实变，主要表现为DAD 细菌感染实变：炎症细胞填充肺泡，仅有效通气量减低。患者炎症初期很少出现呼吸困难。 病毒感染实变：主要表现为DAD，除有效通气量降低外，血氧交换消失。患者早期容易出现显著低血氧，呼吸困难，后期容易出现纤维化和牵拉性支气管扩张。 图1、图2中箭头显示DAD影像学特征 ③树芽征 图1 结核引起的树芽征、图2 病毒引起的树芽征、图3 真菌引起的树芽征 ④空气潴留：该特点仅指在呼气相引起的空气潴留，呼气不完全引起气体潴留。 图1 吸气相、图2 呼气相 01 弥漫的密度不均的磨玻璃：主要表现在流感病毒、新冠病毒肺部感染，影像学特征以磨玻璃为底，上面有很多“细小网格”。 图 1 流感病毒感染CT平扫影像学改变、图 2 流感病毒感染CT冠状位重建下影像学改变 ● 甲型流感病毒感染：该病毒是唯一一个在病毒性感染上有病变分布特点的病毒。其病变主要在肺外周分布。
图1、2 甲型流感病毒感染CT平扫磨玻璃样改变和小网格改变、图 3 甲型流感病毒感染CT冠状位重建磨玻璃样改变和小网格改变 ● 新冠病毒感染：新冠肺炎患者影像学特征以实变伴磨玻璃、细小网格为主。重症患者影像学表现为实变范围逐渐增大。
图1 新冠状肺炎患者，CT平扫显示实变、磨玻璃伴细小网格，实变逐渐加重、图2 新冠状肺炎患者，CT冠状位重建显示DAD，肺部呈条状肺不张。 ● 乙型流感病毒肺炎：该感染主要影像学表现为实变、磨玻璃伴细小网格和小叶核心结节。
图1、2、3 乙型流感病毒肺炎，影像学表现为实变、磨玻璃伴细小网格和小叶核心结节 02 小叶间隔伴弥漫小叶核心结节：该影像学表现主要见于巨细胞病毒感染（CMV）、水痘－带状疱疹病毒感染肺炎。
图1 巨细胞病毒感染肺炎，影像学表现为小叶间隔伴弥漫小叶核心结节
图 1-3 巨细胞病毒感染肺炎，影像学表现为小叶间隔伴弥漫小叶核心结节
图 1、2 水痘-带状疱疹病毒感染肺炎，影像学表现为小叶核心结节伴“晕征”、图3 水痘-带状疱疹病毒感染肺炎患者皮肤表现 03 细支气管炎
图1、2 流感病毒感染，CT平扫影像学表现为细支气管、图3 流感病毒感染，CT平扫影像学表现为细支气管
图1-4 RSV病毒感染，以细支气管炎为CT主要影像学改变
图1、2 RSV感染后期，CT影像学表现为空潴留（箭头） RSV病毒感染肺炎在成人中较少见，该患者为移植后感染，CT影像学表现以气道损伤为主。 04 DAD：该表现出现于SARS、新冠病毒、腺病毒感染肺炎。 ● 重症肺炎
上图显示为重症肺炎CT影像学表现，以DAD为主要表现。 ● 腺病毒感染重症肺炎：该病CT影像学表现以典型间质改变为主。
图1-4 腺病毒感染，CT平扫主要影像学表现为DAD 图 5 腺病毒感染，CT冠状位重建显示典型间质改变，小叶核心结节
图6 重症肺炎，CT平扫影像学以间质改变为主 ● 支原体肺炎：该病表现为磨玻璃、小叶核心结节伴网格。气道壁增厚明显。实验室检查IgM阳性，临床症状常有剧烈咳嗽。
图 1 支原体感染，正位胸片 图2 支原体感染，CT影像学表现表现为磨玻璃、小叶核心结节伴网格，气道壁增厚明显
图 3-5 支原体感染，CT影像学表现表现为磨玻璃、小叶核心结节伴网格，气道壁增厚明显 ● 伊氏肺孢子菌肺炎（PCP）：该类患者应当详细询问病史，CT影像学表现为磨玻璃伴小叶间隔增厚，胸膜下“空置”。
图1 PCP感染 CT平扫表现为间质改变
图 2 PCP感染，CT冠状位重建表现磨玻璃伴小叶间隔增厚，胸膜下“空置” ● 过敏性肺泡炎：该类患者症状反复发作，脱离过敏原环境后，患者临床症状好转；CT影像学表现小叶核心结节，空气潴留。诊疗过程中应询问接触史（过敏原、花粉、尘螨）。
图 1 过敏性肺泡炎，CT影像学表现为小叶核心结节，空气潴留 ● 皮肌炎：CT影像学表现磨玻璃、网格伴实变。该病特点慢性起病。
图 1 皮肌炎引起的肺部改变，影像学表现为磨玻璃、网格伴实变。患者灌洗液得到淋巴细胞；穿刺病理考虑机化结节伴间隔淋巴细胞 总结
特别注意，高教授多次强调，影像学只是辅助检查，不能确诊，确诊还应当结合临床（症状、体征、实验室检查等）。
高莉 |
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