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2019美国糖尿病学会 糖尿病诊治标准 2019ADA糖尿病标准已完成译文： 第十一部分 l 微血管并发症和足护理 Microvascular Complications and Foot Care内容：
快速链接： 01 慢性肾脏病 Chronic Kidney Disease 推荐 筛查方面 11.1 对所有2型糖尿病患者、病程≥5年的1型糖尿病患者以及所有合并高血压的糖尿病患者，至少每年一次对尿白蛋白（例如尿白蛋白与肌酐比值）和估计肾小球滤过率（eGFR）进行检测。B 治疗方面 11.2 应优化血糖控制以降低风险或减缓慢性肾病的进展。A 11.3 对于2型糖尿病合并慢性肾脏病患者，可考虑使用钠 - 葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）或胰高血糖素样肽1受体激动剂（GLP-1RA），以减缓慢性肾脏病进展风险，和/或心血管事件风险（表9.1）。C 11.4 优化血压控制，以降低慢性肾脏病风险或减缓慢性肾脏病的进展。A 11.5 对于非透析依赖性慢性肾脏病患者，膳食蛋白质摄入量应为每天约0.8g/kg体重（推荐的每日允许量）。对于透析患者，应考虑较高水平的膳食蛋白质摄入量。B 11.6 对于非妊娠期糖尿病并高血压患者中，ACEi或ARB推荐用于尿白蛋白/肌酐轻度升高（30-299 mg / g肌酐）者（B），强烈推荐用于尿白蛋白/肌酐≥300mg/g肌酐和/或eGFR<60mL / min /1.73 m2。A 11.7 当使用ACE抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂或利尿剂时，定期监测血清肌酐和血钾水平，以即使发现血肌酐增加或血钾变化。 11.8 ACE抑制剂或ARB治疗的白蛋白尿患者，持续监测尿白蛋白/肌酐比值，对于评估对慢性肾脏病病的治疗和进展的反应是合理的。E 11.9 对于血压正常、尿白蛋白与肌酐比值正常（<30 mg / g肌酐）和正常eGFR的糖尿病患者，不推荐ACE抑制剂或ARB用于慢性肾脏病病的一级预防。B 11.10 当eGFR<60 mL / min / 1.73 m2时，应评估和管理慢性肾脏病病的潜在并发症。E 11.11 如果eGFR<30 mL / min / 1.73 m2，则应转诊进行肾脏替代治疗评估。A 11.12 对肾脏病的病因、管理问题和肾脏病快速发展存在不确定性时，应及时转诊至有肾脏疾病诊治经验的医生。B 糖尿病和慢性肾脏病的流行病学 慢性肾脏病（Chronic kidney disease，CKD）的诊断是通过持续存在尿白蛋白排泄（白蛋白尿）、eGFR（ estimated glomerular filtration rate）降低或其他肾损伤表现（1,2）。在本节中，重点将放在糖尿病的CKD（糖尿病肾脏病，diabetic kidney disease）上，该疾病发生在20-40％的糖尿病患者中（1,3-5）。CKD通常出现在1型糖尿病病程10年以上的患者，但在2型糖尿病患者诊断时即可存在。CKD可以进展为需要透析或肾移植的终末期肾病（ESRD），并且在美国是ESRD的主要原因（6）。此外，在1型或2型糖尿病的人群中，CKD的存在显著增加了心血管风险和医疗保健成本（7）。 白蛋白尿和eGFR评估 在随机尿液采集中，尿白蛋白/肌酐比（UACR）最容易用于白蛋白尿的筛查（1,2）。定时采样或24小时样本收集会增加负担，但对预测或准确性几乎没有增加。在没有同时检测尿肌酐（Cr）的情况下，单独检测白蛋白（无论是通过免疫测定还是使用对白蛋白尿特异的敏感试纸测试）的次尿液样本（spot urine sample）是比较便宜的，但是由于水合作用导致的尿液浓度变化而容易出现假阴性和假阳性结果。 正常UACR通常定义为<30 mg / g Cr，尿白蛋白排泄增加定义为≥30mg/ g Cr。然而，UACR是一种连续指标，正常范围和异常范围内的差异仍与肾脏和心血管结局相关（7-9）。此外，由于尿白蛋白排泄的生物学变异性，在3至6个月内收集的三个UACR样本中的两个应该是异常的，才考虑患者患有白蛋白尿。24小时内运动、感染、发热、充血性心力衰竭、明显的高血糖、月经和明显的高血压可能会使UACR升高而独立于肾脏损害。 应使用经验证的公式由Cr计算eGFR。慢性肾病流行病学协作（The Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration，CKD-EPI）方程通常是优选的（2）。eGFR在实验室的常规报告为血清Cr，eGFR计算器可从www.nkdep.nih.gov获得。eGFR <60 mL / min / 1.73 m2通常被认为是异常的，尽管对临床诊断的最佳阈值进仍有争议（10）。 尿白蛋白排泄和eGFR各自随着时间变化，并且异常结果应确认CKD分期（1,2）。 糖尿病肾脏病（Diabetic Kidney Disease）的诊断 糖尿病肾脏病通常是基于白蛋白尿的存在和/或eGFR降低，且在没有其他肾损伤的主要原因的体征或症状的情况下，而进行的临床诊断。糖尿病肾脏病的典型表现被认为包括长病程的糖尿病、视网膜病变、不伴血尿的白蛋白尿，以及eGFR的渐进性下降。然而，2型糖尿病患者中，CKD可能在糖尿病诊断时或尚无视网膜病变时表现出来，并且1型和2型糖尿病患者经常报告无白蛋白尿的eGFR降低，并且随着近年逐渐增加的糖尿病发生率而变得更为常见（3,4,11,12）。 活性尿沉渣（active urinary sediment，含有红细胞或白细胞或细胞管型）、快速增加的白蛋白尿或肾病综合征、迅速降低的eGFR、或不伴有视网膜病变（1型糖尿病）可能提示肾脏病有其他原因或叠加其他原因。对于具有这些特征的患者，应转诊给肾脏病专家进一步诊断，并考虑包括肾活检等检查的可能性。1型糖尿病患者很少发生没有视网膜病变的肾脏疾病。在2型糖尿病中，视网膜病变对糖尿病引起的CKD只有中度敏感和特异性，这一点已经在肾活检中证实（13）。 慢性肾脏病分期 CKD1-2期已经通过eGFR≥60mL/ min / 1.73 m2的肾损伤（通常是白蛋白尿）的证据来定义，而CKD3-5期则通过逐渐降低的eGFR来定义（14）（表11.1） 。在任何eGFR的情况下，白蛋白尿的程度与CKD进展、心血管疾病（CVD）和死亡风险相关（7）。因此，肾病：改善全球预后（Kidney Disease: Improving Global Outcomes，KDIGO）组织建议在eGFR的所有阶段进行更全面的CKD分期，其中应整合白蛋白尿；该系统与风险关系更密切，但也更复杂，不应直接转化为治疗决策（2）。无论分类方案如何，均应量化eGFR和白蛋白尿，以指导治疗决策：CKD并发症（表11.2）与eGFR相关，许多治疗药物仅限于可接受的eGFR范围，白蛋白尿的程度可能影响降压药物的选择（见第10节 “心血管疾病和风险管理”）或降糖药物（见下文）。已有的eGFR降低病史（也与CKD进展和其他不良健康结局的风险相关）和肾损伤病因（包括糖尿病以外的可能原因）也可能影响这些决定（15）。 表11.1 CKD分期和相应肾脏相关诊治重点 CKD，慢性肾脏疾病; eGFR，估计肾小球滤过率。 †CKD1期和2期由肾脏损害证据（+）定义；而CKD3-5期由eGFR降低定义，可伴或不伴有肾脏损害证据（+/-）。在CKD的任何阶段，白蛋白尿的程度、观察到的eGFR损失病程和肾损伤的原因（包括除糖尿病之外的可能原因）也可用于表征CKD、预测预后和指导治疗决策。 *肾脏损害最常表现为白蛋白尿（UACR≥30mg/g Cr），但也可包括肾小球性血尿、尿沉渣的其他异常、放射学异常和其他表现。 ** CKD进展的危险因素包括血压升高、高血糖和白蛋白尿。 ***见表11.2。 表11.2 特定的CKD并发症 当估计的肾小球滤过率eGFT低于60 mL / min / 1.73 m2（3期CKD或更高）时，慢性肾病（CKD）的并发症通常变得普遍，并且随着CKD的进展变得更加常见和严重。每次临床随访都应该评估血压升高和容量超负荷; 对于3期CKD，通常每6-12个月进行实验室评估，对于4期CKD，每3-5个月进行一次实验室评估，对于5期CKD，每1-3个月进行一次实验室评估，或者有指征时评估症状或治疗变化。PTH，甲状旁腺激素; 急性肾损伤（Acute Kidney Injury） 急性肾损伤（AKI）通常通过血清Cr的快速增加来诊断，其也反映为在相对短的时间段内eGFR的快速降低。糖尿病患者AKI的风险高于非糖尿病患者（16）。AKI的其他风险因素包括已存在的CKD、使用导致肾损伤的药物（如非甾体类抗炎药），以及使用改变肾血流和肾内血流动力学的药物。尤其是许多抗高血压药物（例如利尿剂、ACE抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂）可以减少血容量、肾血流量和/或肾小球滤过。有人也顾虑钠 - 葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂可能通过容积减少促进AKI，特别是当与利尿剂或其他减少肾小球滤过的药物联合使用时。然而，临床试验和观察性研究的现有证据表明，SGLT2抑制剂不会显著增加AKI（17-19）。及时识别和治疗AKI非常重要，因为AKI与进展性CKD和其他不良健康结局的风险增加有关（20）。 监测 应定期监测白蛋白尿和eGFR，以便及时诊断CKD、监测CKD进展、检测包括AKI在内的叠加性肾脏疾病、评估CKD并发症的风险、适当调整药物，并确定是否需要转诊至肾脏专科。如上所述，在存在肾脏病的患者中，白蛋白尿和eGFR可能由于CKD的进展、肾病、AKI或其他药物作用的单独叠加原因的发展而改变。对于接受ACEi、ARBs和利尿剂治疗的患者，还应监测血钾，因为这些药物可引起高钾血症或低钾血症，这与心血管风险和死亡率增加相关（21-23）。对于eGFR <60 mL / min / 1.73 m2的患者，应验证合适的药物剂量，应尽量减少接触肾毒素（如非甾体类抗炎药和碘化造影剂），并评估潜在的CKD并发症（表11.2） 。 确诊白蛋白尿后每年进行尿白蛋白排泄定量评估的必要性、ACE-I或ARB的治疗习惯、以及血压控制目标都是有争议的话题。持续监测可以评估治疗反应和疾病进展，并可能有助于评估ACE抑制剂或ARB治疗的依从性。此外，在ACE-I或ARB治疗2型糖尿病的临床试验中，从≥300mg/ g Cr水平降低白蛋白尿与改善肾脏和心血管结果有关，由此一些人建议应该调整药物以使UACR最小化。然而，这种方法尚未在前瞻性试验中进行正式评估。在1型糖尿病中，白蛋白尿的缓解可能是自发发生的，并且评估白蛋白尿变化与临床结局相关性的队列研究报告了不一致的结果（24,25）。 CKD并发症的患病率与eGFR相关（25a）。当eGFR <60 mL / min / 1.73 m2时，提示应进行CKD并发症的筛查（表11.2）。对于可能进展为ESRD的患者，可以预先接种乙肝病毒疫苗（有关免疫接种的更多信息，请参见第4部分“综合医学评估和合并症评估”）。 干预 营养 对于非透析依赖性CKD患者，膳食蛋白质摄入量应为每天约0.8g / kg体重（推荐的每日允许量）（1）。与较高水平的膳食蛋白质摄入量相比，这一水平减缓了GFR下降，并且随着时间的推移可有更大的影响。较高水平的膳食蛋白质摄入量（每日> 20％的卡路里来自蛋白质或> 1.3 g / kg /天）与白蛋白尿增加、肾功能丧失更快和CVD死亡率相关，因此应该避免。建议不要将膳食蛋白质的量减少到建议的每日允许量0.8 g / kg /天以下，因为它不会改变血糖指标、心血管风险指标或GFR下降的过程。 限制饮食钠（<2,300mg/天）可能有助于控制血压和降低心血管风险（26），并且可能需要限制膳食钾来控制血钾浓度（16,21-23）。由于 eGFR降低的患者尿钠和钾的排泄可能受损，上述干预对于这些患者可能是最重要的。关于膳食钠和钾摄入量的建议应根据合并症、药物使用、血压和实验室数据进行个体化。 血糖目标 大规模的前瞻性随机研究显示，以达到接近正常血糖为目的的强化血糖控制，可以延缓1型糖尿病（27,28）和2型糖尿病患者（1,29-34）中白蛋白尿的发生和进展，以及延缓eGFR降低。在单独使用胰岛素降低血糖的糖尿病控制和并发症试验（Diabetes Control and Complications Trial，DCCT）/糖尿病干预和并发症流行病学（Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications，EDIC）1型糖尿病研究，以及同时使用多种药物在2型糖尿病控制血糖的临床试验，支持血糖控制本身有助于预防CKD及其进展的结论。降糖治疗对CKD的影响有助于确定A1C目标（见表6.2）。 CKD的存在影响强化血糖控制和许多特定降糖药物的风险和获益。在2型糖尿病中进行的控制糖尿病心血管风险行动（ the Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes，ACCORD）试验中，基线时肾病患者的强化血糖控制的不良反应（低血糖和死亡率）增加（35,36）。此外，强化血糖控制表现出改善eGFR结局，在1型糖尿病需要超过10年，而在2型糖尿病还要滞后2年。因此，在一些患有CKD和重要合并症的患者中，目标A1C水平可能无需如此强化（1,39）。 表6.2 多数非妊娠糖尿病成人的血糖建议 降糖药物的直接肾脏效应 一些降糖药物也对肾脏有直接作用，即不通过血糖介导。例如，SGLT2抑制剂通过独立于血糖的机制减少肾小管葡萄糖重吸收、体重、全身血压、肾小球内压和白蛋白尿、并减缓GFR损失（18,40-43）。胰高血糖素样肽1受体激动剂（GLP-1 RA）也对肾有直接作用，据报道与安慰剂相比可改善肾脏转归（44-47）。选择降糖药物时应考虑肾功能（见第9部分“血糖治疗的药物方法”）。 慢性肾脏病患者降糖药物的选择 对于2型糖尿病合并确定CKD的患者，选择降糖药物的特殊考虑因素包括：
eGFR <60 mL / min / 1.73 m2时，药物剂量可能需要进行调整（1）。 美国食品和药物管理局（FDA）于2016年修订了其在CKD中使用二甲双胍的指南（50），推荐使用eGFR代替血清Cr来指导治疗并扩大肾病患者二甲双胍治疗的适应范围。修订的FDA指南指出：
除这些限制条件之外，二甲双胍应被视为所有2型糖尿病患者的一线治疗，包括CKD患者。 SGLT2抑制剂和GLP-1 RA应考虑用于二甲双胍单用无法使A1C达标、或无法使用/不能耐受二甲双胍的2型糖尿病合并CKD的患者。建议使用SGLT2抑制剂和GLP-1 RA，因为它们似乎可降低CKD进展风险、以及CVD事件和低血糖的风险。 对于合并CVD或有CVD的高风险的2型糖尿病患者，许多大型心血管结局试验将肾脏效应作为次要结局进行了检查。这些试验包括：
具体而言（均为P < 0.01）：
这些分析受限于并未主要针对CKD选择研究人群、以及对肾脏影响的检验是作为次要结局。然而，所有这些试验都包括大量肾病患者（例如，EMPA-REG OUTCOME中白蛋白尿的基线患病率为53％），并且一些心血管结局试验（CANVAS和LEADER）有较多肾脏疾病（通过基于白蛋白尿或降低的eGFR的标准）的患者。此外，CANVAS和LEADER的亚组分析表明，对于基线时就伴有CKD患者（19,46），卡格列净和利拉鲁肽的肾脏获益相似或更大；而对于基线伴有或不伴有动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的参与者，CANVAS的肾脏益处相似（52）。较小的短期试验也表明这些类别的药物具有良好的肾脏效应（53,53a）。总之，这些一致的结果表明两种药物类别可能具有肾脏获益。 SGLT2抑制剂的几项大型临床试验主要针对CKD患者，并且已完成或正在进行原发性肾脏预后评估。CREDENCE（卡格列净和肾脏终点在糖尿病患者已确诊肾病中临床评估，Canagliflozin and Renal Endpoints in Diabetes with Established Nephropathy Clinical Evaluation），是一项在 4,401名成人2型糖尿病且UACR≥300 mg/ g及eGFR 30-90 mL / min / 1.73 m2的患者中使用卡格列净的安慰剂对照试验，其主要复合终点为ESRD、血清Cr倍增，或肾脏/心血管死亡（54）。该实验由于积极的疗效被提前终止，预计在2019年会有详细的结果。 除肾脏效应外，一些SGLT2抑制剂和GLP-1 RA已显示出心血管益处。也就是说，在EMPA-REG OUTCOME、CANVAS和LEADER中，与安慰剂相比，恩格列净、卡格列净和利拉鲁肽可分别减少作为主要结局终点的心血管事件（参见第10部分“心血管疾病和风险管理”进一步讨论） 。SGLT2抑制剂的降糖作用可被eGFR减弱（18,51）。然而，恩格列净、卡格列净和利拉鲁肽在基线时参与者无论有无肾脏疾病，其心血管获益相似（42,44,51,55）。在这些试验中，大多数CKD患者在基线时也诊断出ASCVD，大约28％的CKD受试者未诊断ASCVD（19）。 需要重点说明的是，支持2型糖尿病和CKD患者SGLT2抑制剂和GLP-1 RA推荐的证据强度是受限制的。如上所述，公布的数据针对一组有限的CKD患者，多数与ASCVD共存。在已发表的大型试验中，肾脏事件主要作为次要结局进行检查。此外，必须考虑这些药剂的不良事件概况。有关药物特异性因素，包括不良事件信息，请参阅表9.1。因此，需要进行额外的临床试验，以更严格地评估CKD患者中这类药物的获益和风险。 表9-1 在成人2型糖尿病中选择降糖治疗时 要考虑的药物特性和患者因素 *有关特定给药剂量建议，请参阅制造商的处方信息。 †FDA批准用于CVD获益。 CHF，充血性心力衰竭；CV，心血管; DPP-4，二肽基肽酶4；DKA，糖尿病酮症酸中毒；DKD，糖尿病肾病；GLP-1 RA，胰高血糖素样肽1受体激动剂；NASH，非酒精性脂肪性肝炎；SGLT2，钠 - 葡萄糖协同转运蛋白2；SQ，皮下；T2DM，2型糖尿病。 对于2型糖尿病伴CKD患者，特定药物的选择可能取决于合并症和CKD分期。SGLT2抑制剂可能对CKD高风险患者（即白蛋白尿或有记录的eGFR下降病史）更有用（图9.1），因为它们似乎对CKD发病率有很大的有益作用。恩格列净和卡格列净仅获得FDA批准用于eGFR≥45mL/ min / 1.73 m2的情况（尽管关键试验的受试者包括了eGFR≥30mL / min / 1.73 m2的患者，并且在eGFR低的亚组中证明有益）（18 ，19）和达格列净仅被批准用于eGFR≥60mL / min / 1.73 m2的情况。一些GLP-1RA可用于较低的eGFR，并且对于减少ASCVD可以比对CKD进展或心力衰竭具有更大的获益。 心血管疾病和血压 高血压是CKD发展和进展的一个重要危险因素（56）。抗高血压治疗降低白蛋白尿的风险（57-60），以及1型或2型糖尿病患者如确诊CKD（eGFR <60 mL / min / 1.73 m2和UACR≥300mg / g Cr），ACE-I或ARB治疗可降低进展为ESRD的风险（61-63）。此外，降压治疗可降低心血管事件的风险（57）。 通常建议血压水平<140/90 mmHg，以降低糖尿病患者的CVD死亡率和减缓CKD进展（60）。基于个体预期的获益和风险，可以考虑患者更低的血压目标（例如<130 / 80mmHg）。CKD患者其CKD进展风险（特别是白蛋白尿患者）及CVD风险增加，因此在某些情况下可能适合于更低的血压目标。 ACE抑制剂或ARBs是糖尿病伴高血压及eGFR <60 mL / min / 1.73 m2和UACR≥300mg / g Cr患者的首选降压治疗药物，因为它们被证明有益于预防CKD进展（61-64）。一般而言，ACE抑制剂和ARB被认为具有相似的获益（65,66）和风险。在较低水平的白蛋白尿（30-299 mg / g Cr）的情况下，ACE抑制剂或ARB治疗已被证明可以减少进展为更高级别的白蛋白尿（≥300mg/ g Cr）和减少心血管事件，但没能证明减少进展至ESRD的情况（ 64,67）。虽然ACE抑制剂或ARB常常处方用于没有高血压的白蛋白尿患者，但在这种情况下尚未进行临床试验以确定这是否能改善肾脏预后。 无肾脏疾病时，ACE抑制剂或ARBs也用于控制血压，但可能不会优于其他已证实的降压药物类型，包括噻嗪类利尿剂和二氢吡啶类钙通道阻滞剂（68）。在对2型糖尿病同时尿白蛋白排泄正常的患者的试验中，ARB减少或抑制了白蛋白尿的发展，但增加了心血管事件的发生率（69）。在一项既没有白蛋白尿也没有高血压的1型糖尿病患者的试验中，ACE抑制剂或ARBs并未能预防通过肾活检评估的糖尿病性肾小球病的发展（70）。因此，不建议没有高血压的患者使用ACE抑制剂或ARB来预防CKD的发生。 两项临床试验研究了ACE抑制剂和ARBs联合治疗，发现对CVD或CKD无益处，且该药物组合具有较高的不良事件发生率（高钾血症和/或AKI）（71,72）。因此，应避免联合使用ACE抑制剂和ARB。 盐皮质激素受体拮抗剂（螺内酯、依普利酮和三代MR拮抗剂finerenone）与ACE抑制剂或ARB组合仍然是一个值得关注的领域。盐皮质激素受体拮抗剂对于治疗顽固性高血压是有效的，已被证明可以在CKD的短期研究中减少白蛋白尿，并且可能具有额外的心血管获益（73-75）。然而，在双药治疗的患者中，高钾血症发作已经增加，并且在推荐这种治疗之前需要更大、更长的临床结果试验。 转诊给肾病专家 当肾病的病因存在不确定性、出现难以治疗的问题（贫血、继发性甲状旁腺功能亢进、代谢性骨病、耐药性高血压或电解质紊乱）、或晚期肾病需要对ESRD肾脏替治疗进行讨论时（eGFR <30 mL / min / 1.73 m2），需考虑转诊给有肾病治疗经验的医生。在4期CKD进展（eGFR <30 mL / min / 1.73 m2）时与肾脏科医生进行讨论，可以以降低成本、提高治疗质量，延迟透析（76）。然而，其他专家和医生也应该教育其患者CKD的进行性进展的性质、积极治疗血压和血糖的肾脏保护获益作用、以及肾脏替代治疗的潜在需要。 02 糖尿病视网膜病变 Diabetes Retinopathy 推荐 11.13 优化血糖控制，以降低糖尿病视网膜病变风险或减缓进展。A 11.14 优化血压和血脂控制，以降低糖尿病视网膜病变风险或减缓进展。A 筛查 11.15 1型糖尿病成人应在糖尿病发病后5年内由眼科医生或验光师进行初步散瞳和全面的眼科检查。B 11.16 2型糖尿病患者应在糖尿病诊断时由眼科医生或验光师进行初步散瞳和全面的眼科检查。B 11.17 如果1年或1年以上的眼科检查没有视网膜病变的证据且血糖控制得到良好控制，则可考虑每1-2年进行一次检查。如果存在任何水平的糖尿病性视网膜病变，则应由眼科医师或验光师随后至少每年复查散瞳视网膜。如果视网膜病变正在进展或视力受损，则需要更频繁地进行检查。B 11.18 远程医疗计划使用经过验证的视网膜摄影，由眼科医生或验光师进行远程阅读，并在有特殊提示时及时转诊进行全面的眼科检查，这可能是糖尿病视网膜病变合适的筛查策略。B 11.19 计划妊娠或已妊娠的1型或2型糖尿病的女性应咨询有关糖尿病视网膜病变进展和/或加重的风险。B 11.20 眼科检查应在1型或2型糖尿病患者妊娠前或妊娠早期进行，然后应按照视网膜病变程度对患者进行每个孕期和产后1年的监测。B 治疗 11.21 及时将患有任何黄斑水肿、严重的非增殖性糖尿病视网膜病变（增生性糖尿病视网膜病变的前兆）或任何增殖性糖尿病视网膜病变的患者转诊至对糖尿病视网膜病变管理知识渊博且经验丰富的眼科医生。A 11.22 传统的标准治疗方法---全视网膜激光光凝治疗，有助于降低高风险增殖性糖尿病视网膜病变患者和某些情况下严重的非增殖性糖尿病视网膜病变患者的视力丧失风险。A 11.23 玻璃体内注射抗血管内皮生长因子(抗VEGF)雷珠单抗并不逊于传统的全视网膜激光光凝术，并且还有助于降低增殖性糖尿病视网膜病变患者的视力丧失风险。A 11.24 玻璃体内注射抗血管内皮生长因子适用于累及中央凹的糖尿病性黄斑水肿（central-involved diabetic macular edema），其发生在中央凹中心下方并可能威胁视力。A 11.25 视网膜病变的存在不是阿司匹林进行心脏保护治疗的禁忌症，因为阿司匹林不会增加视网膜出血的风险。A 糖尿病视网膜病变是1型和2型糖尿病的高度特异性血管并发症，其患病率与糖尿病病程和血糖控制水平密切相关（77）。糖尿病视网膜病变是发达国家20-74岁成人新发失明病例的最常见原因。青光眼、白内障和其他眼疾在糖尿病患者中发生得更早，更频繁。 除糖尿病病程外，与视网膜病变风险增加或与视网膜病变有关的相关因素包括慢性高血糖（78）、肾病（79）、高血压（80）和血脂异常（81）。在大型前瞻性随机研究中已经显示出强化糖尿病管理以达到接近正常血糖的目标，可以预防和/或延迟糖尿病视网膜病变的发生和发展，并可能改善患者报告的视功能（30,82-84）。 一些病例系列和一项前瞻性对照研究表明，1型糖尿病患者的妊娠可能加重视网膜病变并威胁视力，特别是在受孕时血糖控制不佳的情况下（85,86）。激光光凝手术可以将视力丧失的风险降至最低（86）。 筛查 治疗的可达到的预防效果、以及增殖性糖尿病视网膜病变（PDR）或黄斑水肿患者可能无症状的事实，为筛查检测糖尿病性视网膜病变提供了强有力的支持。 应由在诊断糖尿病视网膜病变方面有深入了解且经验丰富的眼科医生或验光师进行检查。患有1型或2型糖尿病的青年也有并发症的风险，需要对糖尿病视网膜病变进行筛查（87）。如果存在糖尿病视网膜病变，建议立即转诊给眼科医生。对于患有最轻微的视网膜病变或没有视网膜病变的1型或2型糖尿病患者，通常每年进行随访复查。在一次或多次眼科检查正常后，每1-2年一次的检查可能具有成本效益，并且在2型糖尿病血糖控制良好的人群中，在一次检查正常后间隔3年复查基本不会有进展为明显的糖尿病视网膜病变的风险（88）。在模拟建模中发现较低频率的复查间隔对于无糖尿病视网膜病变患者的糖尿病视网膜病变筛查已具有潜在的效果（89）。如果视网膜病变正在进展，将需要眼科医生更频繁的检查。 专家远程阅读的视网膜摄影具有很大的潜力，可以在没有合格眼科治疗专业人员的地区提供筛查服务（82,83）。高质量的眼底照片可以检测出大多数临床上显著的糖尿病视网膜病变。图像的解释应由训练有素的眼科医生提供。当眼科医生的专业知识可用于更复杂的检查和治疗时，视网膜摄影还可以提高效率并降低成本（90,91）。当视网膜照片具有不可接受的质量时，仍需要面对面检查，如果检测到异常，则需要进行随访。视网膜照片不能代替全面的眼科检查，这些检查应至少应在初期进行，并在此后按照眼科专业人员的建议进行。眼科检查结果应被记录，并将其传送给转诊的医疗保健专业人员。 1型糖尿病 由于（1型糖尿病）视网膜病变预计会在高血糖发病后至少需要5年才能出现，因此1型糖尿病患者应在糖尿病诊断后的5年内进行初步散瞳和全面的眼科检查（92）。 2型糖尿病 2型糖尿病患者可能在诊断时患有多年未确诊的糖尿病，且具有显著的糖尿病性视网膜病变风险，应在诊断时进行初步扩瞳和全面的眼科检查。 妊娠 妊娠与糖尿病视网膜病变的快速进展有关（93,94）。已经计划妊娠或妊娠的已患有1型或2型糖尿病的女性，应咨询有关糖尿病视网膜病变发生和/或进展的风险。此外，在视网膜病变的情况下快速实施强化血糖管理与视网膜病变的早期恶化有关（86）（ rapid implementation of intensive glycemic management in the setting of retinopathy is associated with early worsening of retinopathy）。妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus）的妇女在怀孕期间不需要进行眼科检查，并且在怀孕期间似乎没有出现糖尿病性视网膜病变的风险增加（95）。 治疗 筛查糖尿病性视网膜病变的两个主要目的是防止视力丧失，并在可以预防或逆转视力丧失时干预治疗。 光凝手术 两项大型试验：
为光凝手术的治疗获益提供了最强有力的支持。DRS（96）在1978年发表，全视网膜光凝术将PDR严重视力丧失的风险从未治疗眼的15.9％降低至治疗眼的6.4％，在基线疾病更为晚期（椎间盘新生血管或玻璃体出血）患者中有着最大的效益比。1985年，ETDRS还验证了全视网膜光凝治疗高风险PDR和老年患者严重非增殖性糖尿病视网膜病变或低风险PDR的获益。全视网膜激光光凝术仍常用于治疗涉及视网膜新生血管及其并发症的糖尿病性视网膜病变的并发症。 抗血管内皮生长因子治疗 来自糖尿病视网膜病变临床研究网络（ the Diabetic Retinopathy Clinical Research Network ）和其他人的最新数据表明玻璃体内注射抗血管内皮生长因子（抗VEGF）剂，特别是雷珠单抗，随访2年，其视力结局不低于全视网膜激光治疗患者的视力（97）。此外，观察到用雷珠单抗治疗的患者倾向于具有较少的外周视野丧失、较少的玻璃体切除手术用于其增生性疾病的继发性并发症，并且患糖尿病性黄斑水肿的风险较低。然而，使用抗VEGF治疗来控制增殖性疾病的潜在缺点是患者需要更多的就诊次数并接受比全视网膜激光治疗通常所需的更多治疗，这对于一些患者可能不是最佳选择。目前正在研究可能使用持续玻璃体内给药的视网膜病变的其他新兴治疗方法。FDA于2017年批准雷珠单抗用于治疗糖尿病视网膜病变。 虽然ETDRS（98）确立了局部激光光凝术在具有临床显著黄斑水肿（定义为位于黄斑中心500μm或500μm范围内的视网膜水肿）的眼中的获益，但来自精心设计的临床试验的当前数据表明，与单一治疗甚至激光联合治疗相比，玻璃体内抗VEGF药物为累及中央凹的糖尿病性黄斑水肿提供了更有效的治疗方案（99-101）。目前有三种抗VEGF药物常用于治疗伴有累及中央凹的糖尿病性黄斑水肿 - 贝伐单抗、雷珠单抗和aflibercept（阿普西柏）（77）。 在DRS和ETDRS中，激光光凝术有利于降低受影响患者进一步视力丧失的风险，但通常不利于逆转已经减少的敏锐度。抗VEGF治疗改善了视力，并取代了绝大多数糖尿病性黄斑水肿患者对激光光凝术的需求（102）。大多数患者在治疗的前12个月内需要接近每月进行抗VEGF剂的玻璃体内治疗，随后几年需要较少的注射以维持累及中央凹的糖尿病性黄斑水肿的缓解。 辅助治疗 降低血压已被证明可以减少视网膜病变的进展，尽管强化目标（收缩压<120 mmHg）不会带来额外的好处（83）。ACE抑制剂和ARBs都是糖尿病视网膜病变的有效治疗方法（103）。在血脂异常的患者中，通过添加非诺贝特可以减缓视网膜病变的进展，特别是在基线时非常轻微的非增殖性糖尿病视网膜病变（81,104）。 03 糖尿病神经病变 Neuropathy 推荐 筛选 11.26 2型糖尿病患者应在初诊糖尿病时、1型糖尿病患者在诊断后5年开始评估糖尿病周围神经病变，至少每年一次。B 11.27 远端对称性多发性神经病的评估应包括详细的病史记录并评估温度或针刺感（小纤维功能），以及使用128 Hz音叉评估振动觉（大纤维功能）。所有患者应每年进行10-g单丝测试，以鉴别足部是否有溃疡和截肢风险。B 11.28 微血管并发症患者应评估自主神经病变的症状和体征。E 治疗 11.29 优化血糖控制，以预防或延缓1型糖尿病患者的神经病变，并减缓2型糖尿病患者神经病变的进展。B 11.30 评估和治疗患者，以减少与糖尿病周围神经病变相关的疼痛（B），以及减少自主神经病变的症状，并改善生活质量。E 11.31 普瑞巴林、度洛西汀或加巴喷丁被推荐作为糖尿病神经病理性疼痛的初始药物治疗。A 糖尿病神经病变是具有不同临床表现的一组异质性疾病。糖尿病患者的神经病变的早期识别和适当管理是重要的。
目前尚无针对潜在神经损伤的具体治疗，除了改善血糖控制外。血糖控制可以有效预防1型糖尿病患者的DPN和心脏自主神经病变（CAN）（105,106），并可能有减缓2型糖尿病（神经病变）进展的轻度作用（32），但不会逆转神经元损失。减轻疼痛性DPN和自主神经病变症状的治疗策略（药物和非药物）可以减少疼痛（107）并改善生活质量。 诊断 糖尿病周围神经病变 1型糖尿病病史5年或以上的患者和所有2型糖尿病患者应使用病史和简单的临床检查每年评估DPN。症状因所涉及的感觉纤维类别而异。最常见的早期症状是由累及小纤维引起的，包括疼痛和感觉迟钝（令人不快的烧灼感和刺痛感）。大纤维的参与可能导致麻木和保护性感觉丧失（ loss of protective sensation，LOPS）。LOPS表明存在远端感觉运动多发性神经病，并且是糖尿病足溃疡的危险因素。以下临床检查可用于评估小纤维和大纤维的功能和保护感： 小纤维功能：针刺和温度感 大纤维功能：振动感知和10克单丝 保护性感觉：10克单丝 这些测试不仅可以筛查是否存在功能障碍，还可以预测未来并发症的风险。除了在临床特征不典型或诊断不清楚的情况下，很少需要进行电生理检查或转诊给神经科医生。 在所有糖尿病和DPN患者中，应考虑糖尿病以外的神经病变原因，包括毒素（如酒精）、神经毒性药物（如化疗药）、维生素B12缺乏症、甲状腺功能减退症、肾脏疾病、恶性肿瘤（如多发性骨髓瘤、支气管肺癌）、感染（如HIV）、慢性炎症性脱髓鞘神经病变、遗传性神经病变和血管炎（108）。有关详细信息，请参阅美国糖尿病协会（ADA）的立场声明“糖尿病神经病变”（107）。 糖尿病自主神经病变 在病史和体格检查中应仔细检查自主神经病变的症状和体征。糖尿病自主神经病变的主要临床表现包括无症状低血糖、静息性心动过速、直立性低血压、胃轻瘫、便秘、腹泻、大便失禁、勃起功能障碍、神经性膀胱,以及排汗功能障碍的多汗或出汗减少。 心脏自主神经病变 CAN（CARDIAC AUTONOMIC NEUROPATHY）与死亡率相关，且独立于其他心血管危险因素（109,110）。在早期阶段，CAN可能是完全无症状的，只能通过深呼吸降低心率的变异性来检测。晚期疾病可能与静息性心动过速（> 100 bpm）和直立性低血压（站立后没有适当增加心率的情况下，收缩压下降> 20 mmHg或或舒张压下降> 10 mmHg）相关。CAN治疗通常侧重于缓解症状。 胃肠神经病变 胃肠道神经病可以累及胃肠道的任何部分，其表现包括食道运动障碍、胃轻瘫、便秘、腹泻和大便失禁。对于血糖控制不稳定或出现上消化道症状且没有其他确定原因的个体，应怀疑胃轻瘫。在考虑对胃轻瘫的诊断或进行专门检查之前，需要排除胃出口梗阻或消化性溃疡病的器质性原因（用食道胃十二指肠镜检查或胃的钡餐检查）。胃轻瘫的诊断金标准是在食物摄入后4小时以15分钟的间隔用可消化固体的闪烁扫描检测胃排空。使用13C辛酸呼气试验（13C octanoic acid breath test）正在成为可行的替代方案。 泌尿生殖系统紊乱 糖尿病自主神经病变也可能引起泌尿生殖系统紊乱，包括性功能障碍和膀胱功能障碍。 在男性中，糖尿病自主神经病变可能导致勃起功能障碍和/或逆行射精（107）。女性性功能障碍在糖尿病患者中更容易出现，表现为性欲降低、性交时疼痛加剧、性唤起减少和润滑不足（111）。 下尿路症状表现为尿失禁和膀胱功能障碍（夜尿、尿频、尿急和尿流不畅）。应对复发性尿路感染、肾盂肾炎、尿失禁或可触诊可触及膀胱的糖尿病患者进行膀胱功能评估。 治疗 血糖控制 在糖尿病病程早期即控制血糖接近正常范围，已被证明可有效延迟或预防1型糖尿病患者的DPN和CAN的发展（112-115）。对2型糖尿病尽管血糖控制接近正常有获益的证据，但影响并不那么强，有一些研究表明可以轻度减缓进展，但不能逆转神经元损失（32,116）。特定的降糖策略可能会产生不同的影响。在一项事后分析中，受试者，特别是男性，在用胰岛素增敏剂治疗的2型糖尿病旁路血管成形术血运重建术（the Bypass Angioplasty Revascularization Investigation in Type 2 Diabetes，BARI 2D）试验中，4年内远端对称性多发性神经病变的发生率低于用胰岛素/磺脲类药物治疗的患者（117）。 神经性疼痛 神经性疼痛可能很严重，可能影响生活质量、限制活动能力、并导致抑郁和社交功能障碍（118）。尚没有令人信服的证据支持血糖控制或生活方式管理作为糖尿病或前驱糖尿病中神经性疼痛的治疗方法，而药物干预措施有证据（119）。 普瑞巴林和度洛西汀已获得FDA、加拿大卫生部和欧洲药品管理局的批准，用于治疗糖尿病患者中的神经性疼痛。阿片类药物他喷他多（tapentadol） 在美国和加拿大获得了监管部门的批准，但其使用的证据较弱（120）。比较效果研究和包括生活质量结果的试验很少，因此治疗决策必须考虑每位患者的表现和合并症，并且经常采用试错法（a trial-and-error approach）。鉴于部分有效治疗方案的范围，建议采取量身定制的逐步药物策略，并注意相对症状改善、药物依从性和药物副作用，以减少疼痛并改善生活质量（121-123）。 普瑞巴林（Pregabalin）是钙通道α2-δ亚基配体，是DPN中研究最广泛的药物。大多数普瑞巴林的试验研究报告至少30-50％比例受试者疼痛有改善（120,122,124-127）。然而，并非所有使用普瑞巴林的试验均为阳性结果（120,122,128,129），尤其是治疗晚期难治性DPN患者时（126）。老年患者的不良反应可能更严重（130），但可能通过较低的起始剂量和更缓慢的调整来减轻不良反应。相关药物加巴喷丁（gabapentin）也显示出对糖尿病神经病变疼痛控制的疗效，并且更便宜，尽管FDA未批准用于该适应症（131）。 度洛西汀是一种选择性去甲肾上腺素和5-羟色胺再摄取抑制剂。在多中心随机试验中，60和120mg/d的剂量在治疗与DPN相关的疼痛方面显示出疗效，尽管其中一些试验具有较高的脱漏率（120,122,127,129）。度洛西汀似乎也可改善与神经病变相关的生活质量（132）。在长期研究中，与安慰剂相比，使用度洛西汀治疗的糖尿病患者的A1C略有增加（133）。不良事件在老年人中可能更严重，但可以通过较低的度洛西汀剂量和缓慢调整来减轻。 他喷他多（Tapentadol）是一种中枢作用的阿片类镇痛药，通过μ-阿片受体激动作用和去甲肾上腺素再摄取抑制作用发挥其镇痛作用。根据两项多中心临床试验的数据结果，延长释放的他喷他多被FDA批准用于治疗与糖尿病相关的神经性疼痛，而在试验中调整至最佳剂量的他喷他多的受试者被随机分配以继续该剂量或转用安慰剂（134,135） 。然而，两个试验都应用的这种富集他喷他多使用者的设计，导致其结果不能推广（至更大范围的人群）。国际疼痛研究协会神经性疼痛特别兴趣小组最近进行的一项系统评价和荟萃分析发现，支持他喷他多在减轻神经性疼痛方面的有效性的证据尚无定论（120）。相对于轻度减轻疼痛的作用，由于成瘾和安全性问题的高风险，因此延长释放的他喷他多通常不推荐作为一线或二线治疗。使用任何阿片类药物治疗慢性神经性疼痛都有成瘾的风险，应该避免。 三环类抗抑郁药，文拉法辛（venlafaxine），卡马西平和局部辣椒素虽然未被批准用于治疗DPN疼痛，但可能有效并且可考虑用于治疗DPN疼痛（107,120,122）。 体位性低血压 治疗直立性低血压具有挑战性。治疗目标是尽量减少体位（相关）症状而不是恢复正常血压。大多数患者需要非药物治疗措施（例如，确保摄入足够的盐、避免加重低血压的药物、或在腿部和腹部使用紧缩衣物）和药物措施。应该鼓励活动和锻炼以避免去条件化，已知这会加剧直立不耐受，并且体液和盐的体积补充是至关重要的。米多君（Midodrine）和屈昔多巴（droxidopa）被FDA批准用于治疗直立性低血压。 胃轻瘫 治疗糖尿病性胃轻瘫非常具有挑战性。低纤维、低脂肪的膳食计划，以少量多餐和更高比例的液体能量摄入的形式可能是有用的（136-138）。此外，粒径小的食物可能会改善关键症状（139）。停止对胃肠动力有不良影响的药物，包括阿片类药物、抗胆碱能药、三环类抗抑郁药、GLP-1 RA、普兰林肽和可能的二肽基肽酶4抑制剂也可改善肠道蠕动（136,140）。在严重胃轻瘫的情况下，需要药物干预。只有甲氧氯普胺（一种促动力剂）被FDA批准用于治疗胃轻瘫。然而，关于甲氧氯普胺治疗胃轻瘫的获益的证据水平很低，并且考虑到严重不良反应的风险（锥体外系症状，如急性肌张力障碍反应、药物引起的帕金森病、静坐不能和迟发性运动障碍），胃轻瘫治疗超过12周则FDA或欧洲药品管理局不再推荐使用。它应该保留用于对其他疗法无反应的严重病例（140）。其他治疗选择包括多潘立酮（在美国以外可用）和红霉素，而使用时由于快速耐受而短期使用有效（141,142）。使用手术植入式设备的胃电刺激已经获得FDA的批准，尽管其疗效可变，并且仅限于其他治疗方法效果差的的严重症状患者（143）。 勃起功能障碍 除了治疗性腺功能减退症（如果存在），勃起功能障碍的治疗可包括5型磷酸二酯酶抑制剂、体内或尿道内前列腺素、真空装置或阴茎假体。与DPN治疗一样，这些干预措施不会改变疾病过程的潜在病理和自然病史，但可能会改善患者的生活质量。 04 糖尿病足护理 Foot Care 推荐 11.32 至少每年进行一次全面的足部评估，以确定溃疡和截肢的风险因素。B 11.33 有感觉丧失、或先前溃疡、或截肢的患者，应在每次就诊时检查足部。C 11.34 应获得相关既往病史，包括溃疡、截肢、Charcot足、血管成形术或血管手术、吸烟、视网膜病变和肾病的既往病史，并评估神经病变（疼痛、灼热、麻木）和血管疾病（腿部疲劳、跛行）的当前症状。B 11.35 检查应包括皮肤检查、足部畸形评估、神经病变评估（10g单丝测试联合至少一项其他评估：针刺、温度、振动）和血管评估，包括腿部和足部的动脉搏动。B 11.36 有跛行症状或足部动脉搏东减少或缺失的患者，应转诊行踝肱指数（ankle-brachial index）检查，并进行适当的进一步血管评估。C 11.37 推荐对有足部溃疡和高风险足的患者（例如透析患者和有Charcot足或先前溃疡或截肢的患者）采用多学科方法。B 11.38 应将吸烟或先前有下肢并发症、失去保护性感觉、结构异常或外周动脉疾病史的患者转诊至足部诊治专家，以进行持续的预防性治疗和终身监护。C 11.39 为所有糖尿病患者提供足部自我护理的一般预防性教育。B 11.40 对于糖尿病高风险患者，包括严重神经病变、足部畸形或截肢史，建议使用专门的治疗鞋（specialized therapeutic footwear）。B 足部溃疡和截肢是糖尿病神经病变和/或外周动脉疾病（peripheral arterial disease ，PAD）的后果，是常见的并且是糖尿病患者致残（morbidity）致死（mortality）的主要原因。早期识别和治疗糖尿病合并有溃疡和截肢风险的足部，可以延迟或预防不良后果。 以下危险因素的人患溃疡或截肢的风险增加：
鼓励临床医生复习ADA筛查建议，以获得有关如何进行综合足部检查的更多细节和实际描述（144）。 保护性感觉丧失的评估 所有糖尿病患者都应至少每年进行一次全面的足部评估。对于有溃疡或截肢、足部畸形、足部不敏感和PAD病史的患者，可能应更频繁地进行详细的足部评估（145）。为了评估风险，临床医生应该询问相关病史，包括足部溃疡或截肢、神经病变和外周血管症状、视力受损、肾病、吸烟和足部诊治的病史。应进行皮肤完整性和肌肉骨骼畸形的一般检查。血管评估应包括检查和触诊足部动脉搏动。 作为足部检查的一部分进行的神经系统检查，旨在识别LOPS而不是早期神经病变。10克单丝（10-g monofilament）是诊断LOPS最有效的测试方法。理想情况下，10 g单丝测试应至少同时进行一项其他评估（针刺、温度、或使用128 Hz音叉的振动感觉、或踝反射）。单丝感觉缺失表明LOPS，而至少两次正常测试结果（并且没有异常测试结果）可排除LOPS。 外周动脉疾病（PAD）的评估 PAD的初步筛查应包括行走速度降低、腿部疲劳、跛行等病史，以及足部动脉搏动评估。对有PAD症状或体征的患者应进行踝臂指数（Ankle-brachial index）测试。 患者教育 所有糖尿病患者，特别是那些有高风险足部疾病（溃疡或截肢、畸形、LOPS或PAD病史）的患者，及其家人，应接受有关危险因素和适当管理的一般教育（146）。有风险的患者应该了解：
LOPS患者应接受有关其他替代感觉方式（触诊或使用不易损坏的镜子进行目视检查）方法的教育，以监测早期足部问题。 还应讨论选择合适的鞋类，以及居家的鞋类行为（ footwear behaviors at home）。应评估患者对这些问题的理解、以及他们进行适当的足部监测和护理的身体能力。患有视力障碍、妨碍运动的身体限制、或影响评估足部状况并作出适当反应的认知问题的患者，将需要其他人（例如家庭成员）来协助他们进行检查护理。 治疗 有神经病变或足底压力增加的证据（例如红斑或老茧）的患者，可以通过选择适当的步行鞋或运动鞋来充分地管理，这些步行鞋或运动鞋可缓冲脚并重新分配压力。骨性畸形患者（例如槌状、突出的跖骨头、拇囊炎）可能需要额外的宽或深的鞋。骨性畸形患者如Charcot足，不适合商业治疗鞋，将需要定制模具的鞋。当合并神经病变患者出现足部或踝关节红、热、肿胀时，应该进行特殊考虑和彻底的检查，并且应排除Charcot神经关节病（Charcot neuroarthropathy）。Charcot神经关节病的早期诊断和治疗是预防畸形的最佳方法，这种畸形会增加溃疡和截肢的风险。通常情况下不推荐常规处方治疗鞋。但是，应向患者提供足够的信息以帮助选择合适的鞋类。一般鞋类建议包括宽阔的方形鞋头，每侧有三孔或四孔的鞋带孔、带衬垫的鞋舌、优质轻质材料，以及足以容纳带衬垫的鞋垫的尺寸。使用定制治疗鞋有助于降低高危患者未来足部溃疡的风险（145,147）。 大多数糖尿病足感染是多种微生物，伴有氧革兰氏阳性球菌。葡萄球菌和链球菌是最常见的致病微生物。没有软组织或骨感染证据的伤口不需要抗生素治疗。在许多急性感染患者中，经验性抗生素治疗可以窄谱地针对革兰氏阳性球菌，但是那些有抗生素耐药性病菌或慢性、先前治疗或严重感染风险的人需要更广谱的治疗方案，应该转诊至专业诊治中心（148）。足部溃疡和伤口治疗可能需要由足病医生、整形外科或血管外科医生或有糖尿病患者管理经验的康复专家进行诊治（148）。 糖尿病足溃疡患者的高压氧治疗（Hyperbaric oxygen therapy，HBOT）具有混合证据支持其作为辅助治疗用于增强伤口愈合和预防截肢（149-151）。在对慢性糖尿病足溃疡患者进行的一项相对高质量的双盲研究中，高压氧作为辅助治疗接受1年随访，与安慰剂相比，HBOT治疗患者的指数溃疡愈合更为完全（ 152）。然而，多项随后发表的研究要么未能证明HBOT的获益，要么在研究设计中存在相对较小的潜在缺陷（150）。103名患者进行的一项良好的随机对照研究发现，与慢性糖尿病足溃疡患者的综合伤口治疗相比，HBOT并未降低截肢指征或促进伤口愈合（153）。糖尿病足国际工作组对改善慢性糖尿病足溃疡愈合的干预措施进行的系统评价得出结论，由于随机对照研究仍然很少，大部分质量较差，对证据的分析仍然存在方法学上的挑战。对于糖尿病足溃疡患者，HBOT似乎对健康相关的生活质量没有显著影响（154,155）。最近的一项综述得出结论，对于HBOT作为糖尿病足溃疡标准伤口治疗的辅助治疗，迄今为止的证据显示其临床和成本效益尚无定论（156）。最近发表的荷兰DAMOCLES（Does Applying More Oxygen Cure Lower Extremity Sores?应用更多氧气治疗下肢疮？）试验结果表明，糖尿病缺血性伤口患者的HBOT并未显著改善完整的伤口愈合以及保肢（157）。当糖尿病足溃疡溃在标准治疗疗程失败，连续至少30天没有可测量的愈合迹象时，（美国）医疗保险和医疗补助服务中心（The Centers for Medicare & Medicaid Services）目前会覆盖HBOT治疗（158）。对于特定糖尿病足溃疡患者，在考虑治疗之前，HBOT应该是共同决策的主题（158）。 （第十一部分完，约21500字） 陈康 于北京 2019.04 内分泌代谢病疾病 @CK医学科普 内分泌代谢病知识架构 @CK医学科普 内分泌代谢病分级诊疗 @CK医学科普
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