【原】指南共识 l 甲状腺危象管理指南（2016JTA&JES）06-甲状腺危象中急性充血性心力衰竭的治疗**

CK医学Pro 2020-09-14

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甲状腺危象管理指南

2016 JTA&JES

陈康译

诊治推荐06

甲状腺危象中

急性充血性心力衰竭的治疗

续链接：

■推荐9

1.对于急性充血性心力衰竭(分类为Killip≥III)患者，推荐使用Swan-Ganz导管进行血流动力学监测。

推荐强度:高

证据质量:低

2.鉴于甲状腺危象的病理生理学，应根据《急性心力衰竭治疗指南》(JCS 2011) （148）治疗甲状腺危象中的急性充血性心力衰竭。

A) 在归类为Killip III级的急性充血性心力衰竭患者中，

1）呼吸管理: 如果患者的呼吸状态没有因给氧而改善，呼吸管理应包括无创正压通气(NIPPV)或气管内插管人工呼吸。

2）药物治疗:应使用呋塞米(静脉注射)、硝酸盐(舌下或静脉注射)和/或卡哌利汀(carperitide，静脉注射)。β-AAs用于治疗心动过速。出现房颤时，同时使用洋地黄。如果存在高血压，应考虑钙通道阻滞剂(静脉注射)。如果患者的血液动力学状态没有通过这些治疗得到改善，则应开始对归类为Killip IV的患者进行如下所述的推荐治疗。

B) 在归类为Killip IV的急性充血性心力衰竭患者中，

1）呼吸管理:呼吸管理应与归类为KillipIII的急性充血性心力衰竭患者的呼吸管理相同。

2)药物治疗:应使用肾上腺素能激动剂。当收缩压在70-90毫米汞柱之间时，应以5-20μg/kg/min的剂量静脉注射多巴胺。当患者处于心源性休克且收缩压≤70 mmHg时，应考虑剂量约为10μg/kg/min的多巴酚丁胺。当患者的血液动力学状况没有因这些药物而改善或收缩压≤70 mmHg时，也可使用0.03-0.3μg/kg/min剂量的去甲肾上腺素。当心率≥150 bpm时，可考虑使用短效β1选择性肾上腺素能拮抗剂兰地洛尔或艾司洛尔。出现房颤时，应同时使用洋地黄。

建议力度:高

证据质量:低

3.当血液动力学状态没有随着肾上腺素能激动剂的最大剂量而得到改善时，在出现不可逆的多器官衰竭之前，应使用人工心肺机。

建议力度:高

证据质量:低

●支持推荐意见的证据

1. 如《急性心力衰竭治疗指南》(JCS 2011)中所述（148，150），应在个体化基础上考虑使用Swan-Ganz导管进行血流动力学监测。对Killip分级≥III级患者，推荐使用Swan-Ganz导管进行血流动力学监测，以评估的急性充血性心力衰竭严重程度。

2. 甲状腺危象患者急性充血性心力衰竭的治疗尚未详细研究。甲状腺危象中的急性充血性心力衰竭应根据《急性心力衰竭治疗指南》(JCS，2011) （148)进行个体化治疗，并考虑甲状腺危象的病理生理学。

3. 日本全国性调查显示，接受人工心肺机治疗的9名患者中有5人幸存（4）。在出现不可逆的多器官衰竭之前，应该使用人工心肺机。

●评论

1. 使用Swan-Ganz导管进行血流动力学监测应在个体化的基础上加以考虑（153）。Killip分级≥ⅲ级患者，推荐使用Swan-Ganz导管进行血流动力学监测，以评估的急性充血性心力衰竭严重程度。如果无法使用Swan-Ganz导管监测血流动力学状态，则需要通过体格检查、胸部X光或超声心动图进行准确评估。

2. 在我们的全国调查中，100名患者使用了血管收缩剂、强心剂和/或利尿剂（4）：45名患者使用了肾上腺素能激动剂；洋地黄中毒30例；血管扩张剂(硝酸甘油和硝酸异山梨酯)4例；卡哌利汀（carperitide）6例；呋塞米5例；15名患者应用其他药物或未说明具体药物。229名患者没有使用这些药物。27名患者是否使用了这些药物尚不清楚。尽管在我们的全国性调查中，使用这些药物与死亡率显著增加有关(p<0.0001)，但根据Fisher精确检验评估，这一结果归因于这些药物用于处于危险期且死亡可能性较高的患者。当分别对每种试剂进行分析时，没有观察到明确的趋势。甲状腺危象患者的急性充血性心力衰竭的治疗尚未详细检视。因此，应根据《急性心力衰竭治疗指南》(JCS，2011) （148）在个体化基础上考虑使用血管收缩剂伴或不伴利尿剂。如《甲状腺危象中心动过速和房颤治疗指南》(第4节)所述，出现房颤时，可考虑使用洋地黄和β-AAs治疗心动过速。然而，磷酸二酯酶III抑制剂不推荐用于甲状腺危象，因为环磷酸腺苷（cAMP）的产量增加，β肾上腺素能受体过度刺激。

3. 在我们的全国调查中，9名患者使用了人工心肺机:2名KillipIV疾病患者、4名III级疾病患者、2名II级疾病患者和1名身未知级别患者。5名患者存活下来，包括2名IV级疾病患者，1名III级、1名II级和1名未知级别患者。4名患者死亡，包括3名III级疾病患者和1名II级疾病患者。应该认识到，人工心肺机应该在不可逆的多器官衰竭发生之前使用。

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