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胎盘植入特别是浸润穿透型在全球范围内严重影响母体健康，且发病率持续升高。RCOG、ACOG以及SMFM已经更新了其国家指南，FIGO及SOGC也已经形成了关于PAS诊治的各自指南。这些指南虽各有不同，但均强调了应用多模式超声对PAS高危患者的识别与评估（如前壁胎盘低置或前置胎盘子宫手术史）。对于诊断为PAS的患者，应多学科团队参与救治，并全面支持治疗（立即获得综合血液制品、成人及新生儿ICU）以及复杂盆腔手术专家参与，这些措施的关键目标就是使母胎及新生儿安全结局最大化。 背景
具有完整记录的胎盘植入分娩病例文献发表于约100年前。 参考文献： 1 Polak JO, Phelan GW. Placenta accreta; incidence, pathology, and management,Surg Gynec Obst 1924;38:1815. 2. Andrews CJ. Report of acase of retained placenta, clinically placenta accreta. JAMA. 1924;82:1780. 3. Forster DS. A case ofplacenta accreta. Can Med Assoc J. 1927;17:204-7. 4. Nathanson JL. Theanatomy, genesis and clinical considerations of placenta accreta. Am J ObstetGynecol. 1928;16:44-50. 1937年，Irving和Hertig发表了18例具有相似临床和病理学队列研究，其特征是胎盘异常粘附于子宫壁，伴有严重的产后出血（PPH），其中15例子宫切除术。组织学发现，胎盘绒毛和浅肌层之间存在的正常蜕膜层部分或完全缺失。尽管该系列报告未包含胎盘完全穿透子宫肌壁的情况，但文献提出的病理改变如今仍作为诊断粘连和胎盘植入的关键标准。随着重视程度的提高，胎盘植入发病率出现上升，所报告的发病率范围变化很大，占活产的0.01％至1％。 1966年Lukes等人首次根据绒毛侵入子宫肌层深度提出胎盘植入的详细组织学分类。当缺乏蜕膜界面绒毛直接粘附于子宫肌层时，称之为胎盘粘连（placenta adherenta or creta，PC）；当绒毛侵入子宫肌层时被定义为胎盘植入（placenta increta，PI）；最后，当绒毛侵入整个子宫肌壁达浆膜或超过浆膜侵及宫旁临近脏器（如膀胱）时，称之为穿透性胎盘（placenta percreta，PP）。此外该研究还发现同一病例胎盘绒毛对子宫肌层的侵入深度极少均一，有的区域表现为粘连，有的为植入，甚至有些区域表现为穿透。为统一表述这些不同表现，开始使用“胎盘植入谱系（PAS）”。该术语包括所有级别的异常附着胎盘，并被FIGO作为新的临床分类基础。 许多临床医生和世界卫生组织（WHO）疾病国际分类继续沿用1937年Irving和Hertig标准来定义胎盘植入，因此在不同级别的PAS之间没有区别。约10％关于PAS和前置胎盘伴植入的产前诊断研究提供了不同PAS级别的详细组织病理学数据，这些数据差异很大。此外，许多作者和WHO通过使用19世纪的“病态粘附胎盘（MAP）”，这一术语仅指代异常粘附的PAS，给临床带来一些困惑。也导致了PAS的过度诊断，这些过度诊断的PAS包括了剖宫产时表现为完全或部分胎盘滞留或胎盘附着部位出血过多的病例。而且对于重复剖宫产，倾向于过度诊断PAS，因为原子宫切口瘢痕出现分离，低位前置胎盘通过分离的瘢痕（局部变薄）使得胎盘肉眼可见，这种情况其实并不存在植入。原切口疤痕在孕期可能会扩大，形成一个比较大的子宫“窗口”，通过该窗口可以看到一部分胎盘，而没有任何绒毛组织真正侵入浆膜和/或周围的子宫肌层。 近来一个病理专家小组针对PAS的病理诊断提出了一种新的标准化分类和报告指南。结合2016年标准化超声和MRI描述以及可疑产前合并胎盘植入标准报告格式，新分类标准的建立目的是提高PAS发病率的流行病学数据质量。通过允许使用标准化不同级别的PAS进行分层，有助于提高诊治结局。
直到上世纪50年代，PAS的诱因一直被认为与前次分娩时手剥胎盘、子宫内膜炎和/或“粗暴”刮宫相关。如今，超过95％的产前诊断PAS，表现为胎盘低置或前置胎盘，且至少有一次宫腔手术史，最常见的是剖宫产。世界范围内剖宫产率的迅速升高，以及妇科手术（子宫肌瘤切除术、宫腔粘连松解、宫腔隔膜切除术）的增加，据USOG 2018报道，在12周NT检查时有高达6％的孕妇人群合并低位前壁胎盘和子宫手术史。高龄孕妇和体外受精也导致前置胎盘发生率的增加。流行病学证据强烈表明，前置胎盘的发生率随先前剖宫产次数增加而明显上升。在过去的20年中，粘连/侵入性胎盘的比率从1970年的7：3变为最近的5：5，这种变化与多次剖宫产疤痕的增加直接相关。多次剖宫产也是剖宫产疤痕缺损（CSD）以及瘢痕憩室造成的剖宫产瘢痕妊娠（CSP）的主要危险因素。在孕早期，CSP的诊断越来越普遍，因此，目前已经清楚地确定了向PAS演变的自然史，尤其是对于2型CSP。由于CSP可导致早期子宫破裂和紧急子宫切除，因此CSP诊断和管理也影响了分娩时PAS的流行病学数据。 PAS并非仅由剖宫产导致，已报道其他的诱因如宫腔镜手术、吸宫刮宫术、人工流产、子宫内膜消蚀、子宫畸形矫形手术、Asherman综合征宫腔松解、子宫腺肌病、子宫内膜切除术、子宫肌瘤栓塞和肌营养不良等。实际上，任何对子宫壁完整性造成实质性和长期性损害的方法，特别是如果子宫内膜未能在瘢痕形成区域重新上皮化时，都有导致PAS可能。子宫肌瘤切除术后可发生胎盘植入，但风险较低，除非穿透宫腔，因为内镜切除壁间或浆膜下肌瘤不会累及宫腔。尽管切除宫体上部肌瘤不太可能导致子宫破裂，但局灶性PAS仍可能发生。毫无疑问，PAS的增加是现代产科和生殖医学实践的结果，并且也受到延迟生育，后续辅助生殖的需求以及妇科手术的影响。
剖宫产是安全、有效且全面的产妇管理系统的重要组成部分，现在已成为世界上最常用的主要手术。1985年，WHO专家就指出，过去十年中，全球剖宫产率出现了不合理且显著增长。强调任何国家或地区的剖宫产率不应高于10％-15％。很遗憾，该建议对世界上大多数国家的剖宫产率并未带来影响，在随后四十年中，剖宫产率一直在上升。2011年，Solheim等人使用1995年至2005年美国剖宫产后全国出生趋势数据发布了决策分析模型。据估计，如果初次和重复剖宫产的数量继续增加，到2020年，剖宫产率将上升至56.2％，因此每年将再有6236例前置胎盘、504例PAS和130例孕产妇死亡。美国的剖宫产率没有上升到这个水平，但是在过去十年中，世界上许多中等收入国家如巴西、土耳其、意大利、埃及、阿根廷、伊朗、韩国和墨西哥等国剖宫产率已经上升到40％以上。该模型估计剖宫产带来的相关并发症的上升将比剖宫产率的上升滞后6年。这些数据凸显了医疗机构需要做好准备，以应对大量PAS患者的出现。尤其是在土耳其和埃及等高出生率中等收入国家，所有分娩的一半以上都是通过剖宫产进行的，现在，PAS的发病率和负面影响已经超过了改善并获得优质产科护理服务的收益。 基于2017年英国和爱尔兰的孕产妇死亡保密调查报告显示，尽管2010-12至2013-15年度英国孕产妇死亡率没有显著变化，但发现与PAS相关的死亡人数开始上升。毫不疑问，由于PAS已成为严重产科并发症的新危险因素，因此在过去的十年中，全世界开始关注此类疾病带来的危害，各种研究报道呈指数上升。基于这些研究数据，很多国家或国际组织推出相关指南并不断更新。以期为PAS患者提供安全管理。 PAS诊治临床指南 当前在国际最新医学文献基础上提供了关于PAS诊断和治疗的两个最新指南更新和两个新的指南：
RCOG，ACOG / SMFM，FIGO和SOCG指南比较 不同指南提供的推荐证据水平分类与制定相应指南时可获得的数据质量直接相关。因此，推荐也随时间变化而出现改变，如RCOG和ACOG/SMFM指南，2015年之前发表的大多数队列研究都是回顾性研究，因此缺乏更准确的现代临床描述和详细的组织病理学检查来确定不同级别的PAS的诊断，也缺乏具体的管理建议。最近关于PAS总体患病率和前置胎盘植入发病率的系统评价和荟萃分析显示，人群研究之间在不同级别PAS的患病率，发病率和分布以及围产期子宫切除、需要输血以及死亡率存在明显差异。研究之间的广泛差异是由于诊断和分娩时确认PAS的标准不一致造成。队列研究中所使用的超声标准定性和诊断也存在高度异质性。
2017-2018年对PAS诊断和管理实践的国际调查发现，有92％的受访者表示，所在机构常规筛查PAS高风险患者。对高度可疑PAS的，最常见的附加诊断方法是经阴道超声检查（TVS），超过61％的患者同时使用超声检查和磁共振成像（MRI）。 所有指南均认可：
RCOG指南认为由经验丰富的超声操作人员检查，PAS诊断的准确率超过95%（C级）；ACOG / SMFM强调尽管超声评估很重要，但是超声检查即使缺乏可疑征象也并不能完全排除PAS，临床风险因素与超声所见同样重要（1A级）。此外，SOGC指出，在诊断PAS时超声检查的有效性取决于临床风险因素评估、成像质量、操作者经验、胎龄、成像模式和膀胱充盈程度。FIGO强烈建议应使用标准化方案来描述PAS的超声征象。至少基于一项系统评价和荟萃分析，RCOG指南建议将具有PAS超声特征的患者转诊至具有经验的机构就诊和检查（B级）。ACOG/SMFM建议对无症状患者在妊娠约18-20、28-30和32-34周进行超声检查。RCOG提示TVS在PAS的早期诊断、随访、粘连性和浸润性胎盘植入的鉴别诊断以及PAS的整体管理中具有重要作用[LEVEL 4]。 RCOG、FIGO和SOGC认为，尽管MRI诊断效率目前受到造影剂相对禁忌症的限制，但可能有助于评估超声检查难以发现的胎盘穿透腹膜或累及盆腔脏器范围。ACOG认为，目前尚不清楚MRI是否能在超声检查水平上提高PAS的诊断。在两项系统回顾和荟萃分析的基础上，RCOG得出结论，超声成像和MRI在PAS的诊断价值相似（C级）。此外，放射科/放射科医师的关注点和经验仍然很重要，而且存在普遍的经验不足。且各医疗机构对于孕妇接受MRI检查的认可度也存在很大差异。
最近对英国NHS的154家产科医疗机构匿名调查发现，70％按常规患者管理PAS病例，其中有三分之一的单位报告每年平均仅处理1例。自称具备“专业团队”的23个单位每年平均处理4例。新指南发布前后越来越多的证据表明，与常规产科护理相比，产前诊断PAS并由多学科团队（MDT）管理的患者很少需要紧急手术、大量输血和7日内因出血并发症再次手术。随着管理此类患者经验的增长，孕妇结局也随着时间的推移而改善。 不同国家在手术前准备方面也存在很大差异，如膀胱镜检查和输尿管支架放置，不同外科专科医师的介入等。手术团队、麻醉技术的选择以及诸如介入放射（IR）术前腹主动脉、髂总动脉或髂内动脉前支放置球囊之类的其他技术。 所有指南均建议：
所有指南均同意：
针对最佳分娩时机不同指南给出了不同的意见。ACOG/SMFM建议，对于稳定患者（1A）中，计划剖宫产或子宫切除术，建议在34+0至35+6周之间进行;而RCOG认为，在没有早产和/或出血危险因素的情况下，建议35+0至36+6周计划分娩，在胎儿成熟度和计划外分娩风险之间提供了最佳平衡。SOGC建议，对于没有阴道流血的患者，择期剖宫产的最佳时机约在妊娠34-36周前后（II-3B）。FIGO指南是基于高、中、低资源国家的专家共识。资源匮乏国家，尤其是非洲的血液资源和ICU经常受到限制或无法获得，因此FIGO并未正式建议理想分娩时间，资源匮乏国家应尽可能临近至37周，以利于改善新生儿结局。 一项以色列26家医院的调查显示，仅在高度可疑PAS患者中使用全身麻醉。FIGO专家的国际调查发现，有44％的受访者使用了脊髓-硬膜外麻醉。RCOG建议应由麻醉师事先与患者进行沟通后选择麻醉方式；而SOGC，在大多数情况下，硬膜外麻醉被认为比全身麻醉更安全，并且失血减少，术后有效镇痛，患者及家属愿意选择。RCOG还建议术前应告知患者可以在区域麻醉的情况下安全地进行手术，但也应告知，如有需要转换为全身麻醉[D]。ACOG/SMFM没有就此问题发表评论，FIGO指南强调指出，没有足够的证据支持全麻或区域麻醉孰优孰劣。
目前处理方法总体上有四种，或与其他方法（主要是髂动脉或子宫动脉血运阻断）（通过手术或介入放射（IR））相结合： 根治技术：
保守技术：
RCOG和ACOG/SMFM在其指南的先前版本中均推荐了计划早产剖宫产子宫切除并原位保留胎盘。在指南推出后，2012年和2013年美国发布的医疗保健人员调查发现，大多数ACOG和SMFM成员进行了子宫切除，只有14.9％–32.0％报告尝试进行保守治疗。2018年国际调查报告显示，约60％的受访者赞成采用剖宫产子宫切除术的根治手术治疗，即剖宫产并原位保留胎盘子宫切除术，而只有10人（28％）会尽可能进行部分子宫肌壁切除术。四分之一的专家尝试进行胎盘去除和加压缝合尝试，大约一半的受访者使用了动脉内球囊或动脉栓塞术。 所有指南均建议：
RCOG指南提示，当胎盘植入深度及面积有限，植入部位可及并可视（如完全前壁、后壁或宫底部，无深部盆腔受累），保宫手术是合适的，包括部分肌壁切除。ACOG/SMFM指南强调，由于缺乏比较数据，因此皮肤切口的选择由手术者判断，多数术者采用垂直切口以更好地进入盆腹腔和观察手术范围。FIGO和SOGC指南均建议皮肤中线切口足够允许对高度可疑主要位于前下壁的PAS在胎盘上缘行子宫切开剖宫产操作。ACOG/SMFM和FIGO指南指出，对大多数需要切除子宫的，有必要行全子宫切除术，因子宫下段或宫颈受累出血子宫次全切除不可行，全子宫切除也避免了因宫颈保留带来的诸多问题。 PAS诊治需要注意的几点问题
不同指南中良好证据或高质量证据推荐摘要
PAS=胎盘植入谱系; IV=静脉注射 |
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来自： 青春飞扬dzc6gd > 《产科超声》
