胰岛素治疗的时机与方案应如何选择？专家们这样说......

从临床实践中，探索更有效的降糖方案！

在血糖控制的措施中，胰岛素作为一种强效降糖药物被临床广泛应用，但如何选择好用药时机和方案是临床医生普遍关注的问题。近日，第十二届诺和诺德糖尿病论坛上多位内分泌大咖从数据到临床实践全方位探讨了胰岛素方案目前的问题和优化策略。本文摘取会议重点与大家分享。

聚焦数据，直面临床不足

（母义明教授）

真实世界证据（RWE）来源于真实世界研究的数据，反映真实医疗实践。中国人民解放军总医院母以明教授指出大数据背景下，RWE应用广泛，备受关注，涉及到新药申请、扩展临床适应证、改变指南或治疗模式的各方面，渗透整个医疗行业，与利益相关方关系密切，为医学认知、药品研发、药品评价、医疗及医保决策提供真实临床实践证据。

在血糖控制的措施中，基础胰岛素作为口服降糖药无法达到血糖控制目标后的补充或替代治疗方法，已经被众多国内外指南广泛推荐。但基于大规模人群调查发现，糖尿病患者使用传统的基础胰岛素治疗，血糖控制、低血糖等状况均不理想，不能满足多维血糖管理的需求[1-3]。

中国大规模的基础胰岛素真实世界研究ORBIT 研究显示：我国临床上使用基础胰岛素起始时机较晚，起始胰岛素治疗时已处于疾病中晚期阶段病程通常已达6~8年，平均糖化血红蛋白（HbA1c） >9%；超过一半患者接受口服药联合治疗，超1/3患者合并并发症；且起始基础胰岛素剂量调整不及时，起始基础胰岛素治疗6个月后，达标比例未过半[4]。

图1 起始基础胰岛素治疗6个月后，达标比例未过半

基于RWE，糖尿病治疗理念得到进一步完善，即基于个体化目标的多维血糖管理；同时，临床实际需求驱动研发持续探索，需要更优的药物帮助临床医生实现多维管理。基础胰岛素制剂通过创新，自身特性不断改进，逐步更新换代，使得疗效与安全性不断加强，以期满足临床需求。不同患者对于基础胰岛素的选择不同，应考虑疗效，低血糖，心血管安全性等。超长效基础胰岛素类似物德谷胰岛素可显著改善HbA1c、FPG，不增加低血糖风险，降低血糖变异性。一天一次使用，需要时可灵活注射，满足临床实际使用需求。可助力多维血糖管理，满足众多临床需求[5-8]。

精于实践，优选治疗方案

针对我国糖尿病管理现状，2020年05月27日中华医学会糖尿病学分会神经病变学组发布了《基础胰岛素临床应用常见问题指导建议——三十三问》，旨在为基础胰岛素的规范化使用起到指导作用，提高中国糖尿病治疗的整体血糖达标率，改善患者预后[9]。

（陆菊明教授）

据此，解放军总医院陆菊明教授指出：使用１种以上口服降糖药规范治疗联合生活方式干预３个月以上血糖控制仍未达标的患者，可以考虑起始基础胰岛素治疗；起始基础胰岛素治疗后，需根据患者的空腹血糖及时调整胰岛素剂量，并预防低血糖的发生风险。不同患者基础胰岛素的选择不同，应考虑疗效，低血糖，心血管安全性等。

研究显示真实世界中，基础胰岛素治疗6-12个月HbA1c未达标患者达70%以上。餐后高血糖普遍存在于基础胰岛素联合口服药物（OADs）治疗中，成为HbA1c达标的主要掣肘。2h-PG对中国人群的疾病和全因死亡的预测价值高且其增幅与患者胰岛β细胞功能恶化密切相关[10]。

图2 餐后高血糖普遍存在于基础胰岛素+OADs治疗中

（石勇铨教授）

第二军医大学附属长征医院石勇铨教授指出目前基础胰岛素控糖效果不佳后续通常选择以下优化方案：增加胰岛素剂量、添加餐时胰岛素、加用新型OADs以及转为预混胰岛素方案。几种方案对比显示：增加胰岛素剂量、添加餐时胰岛素及加用新型OADs存在一定限制。基础胰岛素优化方案应以患者临床实际需求为主要出发点进行考虑。门冬胰岛素30 方案被认为满足基础胰岛素控制不佳患者的优化治疗需求。研究显示：基础胰岛素控制不佳转为门冬胰岛素 30 BID后HbA1c、FPG以及早、晚餐后血糖较基线明显下降；且低血糖发生风险低；有效实现血糖全面达标，且安全性良好；同时更简便、注射次数少，节约治疗成本[11-12]。

图3 中国4200研究结果

（彭永德教授）

上海交通大学附属第一人民医院的彭永德教授再次强调对T2DM患者的管理中，在注重HbA1c的达标管理需同时关注FPG和PPG的控制。研究表明：德谷门冬双胰岛素同时覆盖FPG和PPG，HbA1c控制较优，达标率更高。与甘精胰岛素相比，德谷门冬双胰岛素同样一针起始，在基础胰岛素剂量减少30%的情况下可达到相似的FPG控制。拥有良好的安全性和耐受性。起效快，注射时间灵活，作用时间超过24小时[13-14]。由于德谷门冬胰岛素不需要在每天的同一餐固定时间注射。对于生活忙碌、饮食不规律的患者，德谷门冬双胰岛素与一天的主餐相匹配的灵活性提供了便利并提高了依从性。

经验总结

胰岛素治疗是糖尿病患者血糖控制的最后一道防线。胰岛素治疗方案应根据患者的实际情况，如饮食习惯、胰岛功能、HbA1c、用药的依从性等进行综合考虑。当前在优化胰岛素治疗方案时存在“治疗惰性”，导致血糖控制不佳，增加患者远期并发症的风险。因此，与会专家们建议临床医生应及时调整、优化治疗方案，及早地使用更合适的药物来帮助患者实现血糖达标。

参考文献：

1. de Pablos-Velasco P, et al. Clin Endocrinol (Oxf). 2014 Jan;80(1):47-56.

2. Edelman SV, Polonsky WH. Diabetes Care. 2017 Nov;40(11):1425-1432.

3. Linong Ji, et al. Diabetes Technol Ther. 2015 Oct;17(10):735-44.

4. Ji L, et al. Diabetes Obes Metab. 2017 Aug;19(8):1116-1126.  

5. Siegmund T, et al. Diabetes Obes Metab. 2018 Mar;20(3):689-697.

6. Fadini GP, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2019  Dec 1;104(12):5977-5990.

7. Battelino T, et al. Diabetes Care. 2019 Aug;42(8):1593-1603.

8. Yamabe M, et al.  J Diabetes Investig. 2019 Mar;10(2):352-357.

9. 中华医学会糖尿病学分会神经病变学组,中华糖尿病杂志,2020:12(5):289-296.

10. Francisco J. Tinahones,et al. Diabetol Metab Syndr. 2019 Jul 24;11:59.

11. ang W,et al. Diabetes Res Clin Pract. 2019 Mar 11;150:158-166.

12. 高妍, 等. 中华内分泌代谢杂志. 2010, 12: 1019-1022.

13. Onishi et al. Diabetes Obes Metab 2013;15:826–32.

14. Kalra S, et a.l Indian J Endocr Metab 2016;20:542-5.