【黄煌江阴经方工作室】胸胁腹痛、四肢不温的柴胡人，逆袭开来！

柴胡类方——四逆散

方药出处

四逆散，出自张仲景《伤寒论》少阴病篇，原文曰：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”。

方药出处

方药组成

四逆散

推荐组方：

柴胡15g    白芍15g  

枳壳15g    生甘草5g

以水1000ml,煮沸后调至文火再煎煮30-40分钟，取汤液300ml，分2-3次温服。

方证注释

四逆散方中柴胡主升，疏肝解郁而透达阳气。枳实主降，行气散结而宣通胃络。芍药、甘草，制肝和脾而益阴缓急。药仅四味，但组合严谨，药性中正平和，寒热之性不明显，功用侧重于疏泄缓急，治邪气郁闭于内，气机失于条达，其肢冷似厥，却并非寒厥，亦非热厥，临床应用此方关键是对柴胡体质及柴胡证的把握。四逆散似乎并没有明确的主证，更多的是或然证，其中腹痛是最关键的指征。这种腹痛部位多偏胸胁或两少腹，疼痛为胀痛，或挛痛。李中梓曰：“此本肝胆之剂，而少阴用之者，为水木同源也”。黄煌教授认为：“胸胁腹疼痛、四肢不温、柴胡体质，是诊断四逆散证的基本条件”。

患者体征

适用人群：体形中等偏瘦，脸部棱角分明，面色黄或青白，表情紧张或眉头紧皱，烦躁面容；上腹部及两胁下腹肌比较紧张，按之比较硬，不按不痛，一按即痛；四肢冷，紧张和疼痛时更明显，并可伴有手心汗多，血压多偏低；或有腹痛、头痛、胸痛，或经前乳房胀痛；或有肌肉痉挛的脚抽筋、呃逆、便秘、尿频、磨牙等；脉多弦滑或弦细；青年多见，以青年女性尤为多见。

医案解析

             舌淡红

             苔薄白 

    消化内科常见柴胡人，四逆散单用为少，合用为多。现分享一例四逆散合黄芩汤治疗慢性腹泻病案。

赵某，男，47岁，2019-11-16 初诊

主诉：反复腹痛腹泻10余年，加重1周。

体貌：体型中等偏瘦，棱角脸，眼睑红，咽部充血。

病史：患者常有腹痛腹泻，可由进食油腻食物或情绪刺激诱发，大便色黄质稀或粘滞，2-4次/日，便前脐下腹部疼痛，便后肛门不适。秋冬手脚冰冷。平素右上腹不适，常发口腔溃疡，心烦易怒，有痔疮。既往胃镜提示：浅表性胃炎伴胆汁反流。肠镜提示未见明显异常。腹部B超提示：胆囊炎，胆囊结石。舌淡红，苔薄白，脉细弦。腹诊两肋弓下有抵抗。

诊断：泄泻 辩证：肝郁内热 治以疏肝解郁，清热止泻。方用四逆散合黄芩汤：

柴胡15g   白芍15g  枳壳15g

生甘草10g 黄芩15g  红枣20g  

7剂  1剂/日

2019-11-24 二诊

服药后三天腹痛缓解，大便成形，食欲良好。仍易怒，睡眠欠佳，手脚冰冷。舌质淡，苔薄，脉细弦。予原方续服10剂  5/2服法。

2019-12-21 三诊

已停药一周，无腹痛，无腹泻，无大便粘滞，无右上腹不适，情绪稳定，夜间睡眠改善，大便色黄成形，每日1次，手脚冷减轻。有口腔溃疡。腹诊有腹肌紧，无压痛。予原方续服14剂  隔天服。

2020-01-17 四诊 

服药后二天口腔溃疡愈。无腹部不适，大便正常，体重增加，手脚温和，神情轻松。腹诊腹部软，无抵抗。予原方续服14剂  隔天服。近日随访腹痛腹泻、口腔溃疡未再发，手脚温热。

医案方证考虑

四逆散，古代治疗四肢冷的专方，经典的理气方，能缓解心理压力所致的躯体症状，并有抗抑郁、催眠、调整胃肠道功能、改善微循环等作用，适用于以胸胁苦满、四肢冷、腹痛为特征的疾病。黄芩汤,古代的热利专用方，传统的清热止血止痛方，具有解痉止痛、抑菌、抗炎及免疫调节等作用，使用于以腹痛、下利、出血而脉数为特征的疾病。

该患者体型中等偏瘦，棱角脸，腹诊两肋弓下有抵抗、腹肌紧张，情绪波动大，易腹痛腹泻，脉弦细，属柴胡体质。腹痛，手脚冰冷，冷不过腕踝，符合四逆散证，治以疏肝和胃，透达郁阳。为“方人相应”。黄芩汤出自张仲景《伤寒论》太阳病篇，原文曰：“太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤”。本条“太阳与少阳合病”，当以少阳受邪为主。因少阳的火郁之邪内迫阳明，下趋大肠，故“自下利”。该患者腹痛腹泻、大便粘滞，有口腔溃疡，有痔疮，眼睑红，咽部红，这是黄芩汤的指征。治以黄芩汤清热止利。为“方病相应”，临证运用了黄煌教授所创立的“方-病-人”思维模式。

相关病症

以下病症符合人群特征者，可考虑使用本方

1

以腹痛、腹胀为表现的疾病，如胆囊炎、胆石症、胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、肠易激综合征、泌尿道结石急性发作、胃下垂、消化不良等。

2

以肌肉痉挛为特征的疾病，如顽固性呃逆、腓肠肌痉挛、女性急迫性尿失禁、神经性头痛等。

3

以紧张不安为表现的疾病，如经前期紧张综合征、心因性阳痿、胃神经症、心脏神经症、神经性皮炎等。

4

 以胸闷、胸痛为表现的疾病，如冠心病、急性乳腺炎、肋间神经痛、肋软骨炎等。

注意：切勿滥用，建议就医后使用。

跟黄师有感：

    黄煌老师所创立的“方-病-人”思维模式，善于从患者众多复杂的症状中抓住重点，比之人的病更注重病的人，强调“方证相应”，每一个方证都讲解的生动通俗，每一首经方都传承的严谨精简，在临证时提供了客观具体的标准，治疗规范，疗效显著，经济惠民。

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硕

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第四版《黄煌经方使用手册》已在售，更有经方药证系列套装，经方迷们抓紧啦，让中医经方走进千家万户。

黄煌江阴工作室

黄煌江阴工作室成立于2017年12月，目前工作室共有成员12人，高级职称9人，中级职称3人，工作室以传承中医经方为主旨，讲解《伤寒论》、《金匮要略》等经典方剂在临床的实际应用。工作室通过医案的形式与大家分享经方、学习经方。 

黄煌江阴工作室成员简介

陆彩霞

江阴市人民医院消化内科副主任中医师，医学学士，南京中医药大学中西医结合专业。龙砂医学流派黄煌经方工作室成员之一。2007年在南京市鼓楼医院消化内科进修学习。擅长中西医结合治疗脾胃病，如胃食管反流、消化性溃疡、炎症性肠病、胃肠功能紊乱、慢性胃炎，以及肝胆胰腺疾病的诊治，熟练掌握消化内镜诊疗技术。主持省级科研课题1项。发表核心及专业期刊论文8篇。

图文|陆彩霞、夏晶晶

编辑|夏晶晶

审核|计忠宁

病案指导|黄煌

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