化繁为简 自信绽放丨Enterprise2辅助治疗基底动脉动脉瘤伴狭窄

国家卫健委脑卒中防治工程委员会官方学术公众号

病史介绍

病例摘要：

• 患者男性，72岁，患者以“头晕、头痛、右侧肢体麻木20天，再发加重1天”入院。

• 既往史：高血压病史20年、冠心病史18年，规律服用降压、抗血小板、降脂药物，美托洛尔片、阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀片，血压控制尚可。

体格检查：

• 一般情况可，意识清楚，语言清晰，高级神经功能正常。四肢肌力和肌张力正常。自主神经检查无异常。

实验室检查：

• 血常规：WBC6.9x10^9，RBC4.05X10^9，

  HGB129g/L，PLT144x10^9

• 血凝常规：APTT38.2秒（稍高），PT，INR，TT正

• 肝功能：正常

• 肾功能：正常

• 血脂六项：高密度脂蛋白胆固醇0.86mmol/L（稍低），其余正常

• 血糖：6.71mmol/L（稍高）

• 甲状腺激素：正常

术前MRA诊断：双侧椎动脉V4段远端重度狭窄，基底动脉近端动脉瘤。

MRI图像诊断：枕叶及小脑蚓部散在急性脑梗死。

术前CTA显示基底动脉重度狭窄。

颅内动脉血管分支显示尚可。

局麻下进行脑血管DSA显示：主动脉弓造影显示双侧椎动脉显影延迟，两侧颈内动脉显示尚可，左侧后交通动脉开放。

椎动脉造影及3D重建：显示基底动脉近端重度狭窄，基底动脉近端动脉瘤，可疑夹层动脉瘤，动脉瘤大小约3.3mmx2.8mmx2.6mm，相对宽径。

治疗方案选择

患者治疗过程中有反复发作性头晕、头痛症状，有高血压病史；确诊为急性脑梗死已3周（后循环供血区多发散在梗死）；DSA明确诊断为基底动脉瘤合并重度狭窄，患者症状与影像诊断结果具有相关性。

担心进一步发生脑梗死，动脉瘤破裂出血等风险；患者无介入治疗禁忌症，患者及家属要求介入治疗愿望强烈。讨论后决定治疗方案：基底动脉瘤栓塞术+支架植入术

治疗理念

该患者为椎基底动脉狭窄合并动脉瘤，血管狭窄的成因可能为动脉夹层所致或者动脉粥样硬化斑块所致。若为夹层动脉瘤可直接采用支架辅助动脉瘤栓塞术即可；若狭窄为斑块所致则需要球囊进行预扩张。在治疗过程中需尽可能减少术中动脉瘤破裂风险，并在此基础上处理血管狭窄。

术中所用器材

• 导引导管（ENVOY DA 6F，105cm）

• 45°栓塞微导管（Echelon-10），

• 支架微导管（PROWLER SELECT PLUS）,

• 200cm微导丝（Boston Scientific-14），

• 300cm微导丝(Boston Scientific-14)，

• 球囊(Gateway 2.25mmx15mm)

• 弹簧圈(GALAXY 4mmx6cm，3mmx4cm，2mmx2cm)

• 支架（ENTERPRISE 2  4.0mmX23mm）

手术过程

患者仰卧位，全麻，常规消毒铺巾，右侧股动脉改良seldinger技术穿刺、置6F动脉鞘，将6F 的ENVOY DA置于左侧椎动脉；将300cm 0.014”微导丝置于基底动脉远端，然后将Echelon-10、45°微导管引入动脉瘤腔内；引入GALAXY 弹簧圈4mm*6cm进行栓塞，第一个弹簧圈在瘤体内稳定成篮，手推造影发现基底动脉未显影，考虑重度狭窄，且血管内腔内又留置有微导管，进一步阻碍局部血流通过；依次再使用3mm*4cm，2mm*2cm进行栓塞后。使用Gateway 2.5mmx15mm球囊扩张基底动脉狭窄段。扩张后造影显示动脉瘤致密填塞，基底动脉狭窄段明显缓解。在导丝引导下进入prowler select plus支架微导管，通过支架微导管精准定位后置入ENTERPRISE 2  4.0mmX23mm支架。再次造影可见支架位置及贴壁良好，血流通畅，载瘤动脉及血管分支无影响。

微导管到位

开始GALAXY弹簧圈填塞

造影可见基底动脉未显影

球囊扩张狭窄段

Enterprise2支架释放

支架植入后造影

术后造影

病人术后情况

术后恢复良好，头晕、头痛症状缓解，右侧肢体麻木症状缓解，肢体活动自如，肌力及肌张力正常。

3个月后复查造影

手术体会

• 伴有颅内血管狭窄的患者多以老年患者（年龄>60岁）为主，对于此类载瘤动脉伴狭窄的病例，由于血管狭窄引起血流动力学改变、且瘤体形状极不规则的，动脉瘤破裂风险增大，应积极进行动脉瘤栓塞和狭窄段的处理。若单独处理狭窄段会引起基底动脉的高灌注，严重增加动脉瘤破裂风险。

• 动脉瘤近端狭窄，无法同时通过双微导管的时候，栓塞前需预留一根交换微导丝置于基底动脉远端。

• 手术过程中确认狭窄是由硬化斑块所致，需要通过球囊进行扩张狭窄段，担心狭窄解除后高灌注增加引发动脉瘤破裂，建议先进行动脉瘤填塞，后处理狭窄段。

• 病例中支架的选择，需同时满足动脉瘤辅助和狭窄段支撑性的要求，Enterprise2作为激光雕刻支架，支架近端和远端的标记点升级为铂金海波管后，射线下显影清晰，定位精准，释放方便且支架径向支撑力好，对于此类载瘤动脉伴有狭窄的病例，优势明显。对于一些远近端血管差异较大的病例，支架的慢性扩张力使得支架打开后贴壁性更加良好。

宋太民

漯河市中心医院介入科主任，中国医师协会介入医师分会神经介入专委会委员、中华放射学会介入治疗分会神经介入学组委员、国家卫生计生委脑卒中防治专家委员会缺血性卒中介入专业委员会委员、河南省抗癌协会肿瘤介入专业学会副主任委员、河南省介入专业学会常务委员、河南省抗癌协会食管癌专业委员会委员、漯河市医学会放射学分会主任委员。擅长全身各器官疾病的介入治疗，尤在颅内动脉瘤、脑动静脉畸形及脑缺血等疾病的介入治疗，其诊疗水平在河南省享有较高的声誉和知名度。

刘要先

副主任医师，在漯河市中心医院从事介入治疗工作10余年，擅长全身良恶性肿瘤综合微创介入治疗、外周血管疾病介入治疗，在脑血管疾病血管内介入治疗方面有丰富经验。为河南省介入治疗专科分会第一届肿瘤综合介入治疗专业学组委员，河南省介入治疗专科分会青年委员会委员，河南省放射学会神经学组委员。漯河市医学高等专科讲师，参编全国高职高专院校教材《介入放射学基础》第2版，人民卫生出版社，任副主编，发表本专业论文近10篇。