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神經系統檢查(一)—一般檢查 一般檢查主要是檢查病人的意識狀態。通過與病人交談並檢查病人對外界刺激的反應而進行評價。意識狀態可分為以下幾類： 1.清醒狀態( clear-headed state ) 被檢查者對自身及周圍環境的認識能力良好，應包括正確的時間定向、地點定向和人物定向。當問診者問及姓名、年齡、地點、時刻等問題時，被檢查者能做出正確回答。 2.嗜睡狀態(somnolence state) 意識清晰度降低為主的意識障礙的一種形式。指病人意識清醒程度降低較輕微，呼叫或推動病人肢體，病人可立即清醒，並能進行一些簡短而正確的交談或做一些簡單的動作，但刺激一消失又入睡。此時，病人吞咽、瞳孔、角膜等反射均存在。 3.意識模糊(confusion) 指病人意識障礙的程度較嗜睡深，對外界刺激不能清晰地認識;空間和時間定向力障礙;理解力、判斷力遲鈍，或發生錯誤;記憶模糊、近記憶力更差;對現實環境的印象模糊不清、常有思維不連貫，思維活動遲鈍等。一般來說，病人有時間和地點定向障礙時，即稱為意識模糊。 4. 昏睡狀態 (stupor state) 意識清晰度降低較意識模糊狀態為深。呼喊或推動肢體不能引起反應。用手指壓迫病人眶上緣內側時，病人面部肌肉(或針刺病人手足)可引起防禦反射。此時，深反射亢進、震顫及不自主運動，角膜、睫毛等反射減弱，但對光反射仍存在。 5.淺昏迷(superficial coma) 指病人隨意運動喪失，呼之不應，對一般刺激全無反應，對強疼痛刺激如壓眶、壓甲根等有反應，淺反射消失，腱反射、舌咽反射、角膜反射、瞳孔對光反射存在，呼吸、脈搏無明顯變化。見於 重症腦血管病、腦炎、腦膿腫、腦腫瘤 、中毒、休克早期、肝性腦病等。 6.深昏迷(deep coma) 指病人對各種刺激均無反應，完全處於不動的姿勢，角膜反射和瞳孔對光反射均消失，大小便失禁，呼吸不規則，血壓下降，此時可有去大腦強直現象。後期病人肌肉鬆弛，眼球固定，瞳孔散大，瀕臨死亡。見於肝性腦病，肺性腦病，腦血管病，腦腫瘤，腦外傷，嚴重中毒，休克晚期等。  ...去腦強直  ... ...去皮層強直 7.譫妄(delirium) 一種急性意識障礙，表現為定向障礙、錯覺、幻覺、情緒不穩、行為紊亂等，有時可有片斷的妄想。症狀常表現日輕夜重的波動。患者有時白天嗜睡、夜間吵鬧。由於受到錯覺或幻覺的影響，患者可產生自傷或傷人的行為。可由多種原因引起，常見的有中毒、感染、外傷 、嚴重代謝或營養障礙 等。 神經系統檢查(二)—腦神經檢查 腦神經檢查對顱腦損害的定位診斷極有意義。腦神經共有12對，檢查腦神經應按先後順序進行，以免重複和遺漏。 Ⅰ.嗅神經檢查(olfactory nerve examination)嗅覺的靈敏度可通過問診了解。醫學之聲微信號vom120 1.檢查方法 囑病人閉目，並用手指壓住一側鼻孔，然後用醋、酒、茶葉、牙膏等帶有氣味的物品分別放於鼻孔前，讓病人說出所嗅到的氣味。同法檢查對側。嗅覺正常時可明確分辨出測試物品的氣味。  ...嗅神經檢查 2.臨床意義 如一側嗅覺減退或喪失，則為同側的嗅球、嗅束、嗅絲的損害。見於創傷、前顱凹佔位病變、顱底腦膜結核等。鼻粘膜炎症或萎縮亦可出現嗅覺障礙。 Ⅱ.視神經檢查(optic nerve examination)包括視力、視野和眼底檢查。 1.視力檢查(vision examination) 2.視野檢查(visual field examination)視野是指患者正視前方，眼球不動時所能看到的範圍。 (1)檢查方法 一般可先用手試法，分別檢查兩側視野。囑病人背光與醫師對坐，相距約為60～100cm，各自用手遮住相對眼睛(病人遮左眼，醫師遮右眼)，對視片刻，保持眼球不動，醫師用手指分別自上、下、左、右由周邊向中央慢慢移動，注意手指位置應在檢查者與病人之間，如醫師視野正常，病人應與檢查者同時看到手指，如病人視野變小或異常時應進一步作視野計檢查。  ...視野測定-對照法 (2)臨床意義 視野的異常改變提示視神經通路的損害，對定位診斷有重要意義。 ...視通路及對光反射途徑 3.眼底檢查(ocular fundus examination) Ⅲ.動眼神經檢查(oculomotor nerve examination) 動眼神經支配提瞼肌、上直肌、下直肌、內直肌及下斜肌的運動，檢查時如發現上瞼下垂，眼球向內、上、下方向活動受限，均提示有動眼神經麻痹。 ...左動眼神經麻痹 Ⅳ.滑車神經檢查(trochlear nerve examination) 滑車神經支配眼球的上斜肌，如眼球向下及外展運動減弱，提示滑車神經有損害。 ...滑車神經檢查 Ⅴ.三叉神經檢查(trigeminal examination)三叉神經具有運動與感覺兩種功能。檢查內容包括面部感覺檢查、運動功能檢查、角膜反射檢查及下頜反射檢查。 1.面部感覺檢查 醫師用針、棉簽及盛有冷、熱水的試管分別檢查面部三叉神經分佈區域(前額、鼻部兩側及下頜)內皮膚的痛覺、觸覺及溫度覺，兩側對比。觀察有無減退、消失或過敏。 ...面部感覺檢查 2.運動功能檢查 醫師將雙手置於病人兩側下頜角上面嚼肌隆起處，囑病人作咀嚼動作，即可對比兩側嚼肌力量強弱的差異。也可將一手置於病人的頰下向上用力，然後囑病人作張口動作，以感觸張口動作時的肌力。正常人兩側翼內、外肌肌力相等，張口時下頜位於中間而無偏斜。當一側三叉神經運動支損害時，張口時下頜偏向病側。檢查時可囑病人張口，以上下門齒的中縫為標誌，觀察下頜有無偏斜。 咀嚼肌肌力檢查方法 翼肌肌力檢查 3.角膜反射檢查 角膜反射檢查法 4.下頜反射檢查 下頜反射檢查法 Ⅵ.展神經檢查(abduct nerve examination) 右外展神經麻痹檢查法 展神經支配眼球的外直肌，檢查時將目標物分別向左右兩側移動，觀察眼球向外轉動情況。展神經受損時眼球外展障礙。 Ⅶ.面神經檢查(facial nerve examination)包括運動和味覺檢查兩部分。醫學之聲微信號vom120 1.運動 首先觀察病人在安靜、說話和做表情動作時有無雙側面肌的不對稱，例如瞼裂、鼻唇溝及口角兩側是否對稱。其次可囑病人作皺眉、閉眼、露齒、鼓腮或吹口哨等動作，觀察左右兩則差異。受損時患側動作有障礙，常見於面神經癱瘓及腦血管病變。 面部表情肌檢查 周圍性面癱 面神經癱示意圖 2.味覺 味覺檢查 準備不同的試液(如糖水、鹽水、醋酸溶液等)，囑患者伸舌，檢查者以棉簽分別依次蘸取上述試液，輕塗於患者舌面上，讓其辯味。每試一側後即需漱口，兩側分別試之。面神經損害時舌前2/3味覺喪失。 Ⅷ.位聽神經檢查(auditory nerve examination) 1.聽力檢查 粗略的檢查可用耳語、表音或音叉，準確的檢查需藉助電測聽計。 聽力的音叉試驗檢查 表聲試驗 韋伯試驗檢查法 任內試驗 2.前庭功能檢查 詢問病人有否眩暈，夜行困難;觀察病人有否眼球震顫等，若有以上症狀需考慮耳蝸及前庭神經病變。 閉目行走試驗 ...行走試驗 ...變位性眼震檢查法 ...閉目難立征 ...眼震檢查 ...指指試驗 ...旋轉試驗 原地踏步試驗 Ⅸ.舌咽神經檢查(glossopharyngeal nerve examination) 舌咽神經檢查 檢查時囑病人張口，先觀察齶垂是否居中，兩側軟齶高度是否一致，然後囑病人發「ā」音，觀察兩側軟齶上抬是否有力、齶垂是否偏斜等，若病人有吞咽困難，飲水嗆咳等，見於Guillain-Barre綜合徵、腦幹病變或鼻咽癌腦轉移等。 Ⅹ.迷走神經檢查(vagus nerve examination) 迷走神經有許多功能與舌咽神經密切結合，檢查時囑病人張口發「ā」音，若一側軟齶不能隨之上拾及齶垂偏向健側，則為迷走神經麻痹的表現。 Ⅺ.副神經檢查(accessory nerve examination) 副神經主要支配胸鎖乳突肌和斜方肌，前者主要作用是向對側轉頸，後者作用為聳肩。檢查時，需注意觀察有無萎縮，有無斜頸及垂肩等。檢測肌力的方法是：醫師將一手置於病人腮部，囑病人向該側轉頭以測試胸鎖乳突肌的收縮力，然後將兩手放在病人雙肩上下壓，囑病人作對抗性抬肩動作。若力量減弱見於副神經損傷、肌萎縮、脊髓側索硬化、後顱凹腫瘤等。 Ⅻ.舌下神經檢查(hypoglossal nerve examination) 舌下神經檢查支配同側舌肌，其作用是伸舌向前，並推向對側。檢查時囑病人伸舌，觀察有無舌偏斜，舌緣兩側厚薄不相等及顫動等。出現以上現象提示舌下神經核病變，舌向一側偏斜常見於腦血管病變。 ...舌下神經 ...舌下神經檢查 舌下神經癱示意圖 神經系統檢查(三)—運動功能檢查 運動功能大體可分隨意和不隨意運動兩種。隨意運動由錐體束司理，不隨意運動(不自主運動)由錐體外系和小腦系司理。本部分檢查包括隨意運動與肌力、肌張力、不隨意運動、共濟運動等。 一、隨意運動與肌力 (一)隨意運動 是指意識支配下的動作，隨意運動功能的喪失稱為癱瘓。由於表現不同，在程度上可分為完全性及不完全性(輕)癱，在形式上又可分為單癱、偏癱、截癱及交叉癱瘓。 1.偏癱(hemiplegia)為一側肢體隨意運動喪失，並伴有同側中樞性面癱及舌癱。見於腦出血、腦動脈血栓形成、腦栓塞、蛛網膜下腔出血、腦腫瘤等。 ...2.單癱(monoplegia)為單一肢體的隨意運動喪失，多見於脊髓灰質炎。 3.截癱(paraplegia)多為雙側下肢隨意運動喪失，是脊髓橫貫性損傷的結果，見於脊髓外傷、脊髓炎、脊椎結核等。 ...內囊病變引起偏癱 4.交叉癱(crossed paralysis)為一側腦神經損害所致的同側周圍性腦神經麻痹及對側肢體的中樞性偏癱。 5.四肢癱 見於高位(頸段)脊髓橫斷。 (二)肌力(myodynamia)指肢體作某種主動運動時肌肉最大的收縮力。除肌肉的收縮力量外，還可以動作的幅度與速度衡量。 1.肌力分級 肌力大小程度分六級。醫學之聲微信號vom120 0級：肌肉完全麻痹，通過觀察及觸診肌肉完全無收縮力; Ⅰ級：病人主動收縮肌肉時，雖然有收縮，但不能帶動關節活動; Ⅱ級：肌肉活動可以帶動水平方向的關節活動，但不能對抗地心引力; Ⅲ級：對抗地心引力時關節仍能主動活動，但不能對抗阻力; Ⅳ級：能抗較大的阻力，但比正常者為弱; Ⅴ級：正常肌力。 2.肌力測定方法 肌肉肌力檢查方法是囑被檢查者依次作上下肢各關節屈伸運動，同時檢查者給予適當阻力，以發現肌力是否正常、減退或癱瘓。下面列舉脊髓各節段支配的主要肌肉肌力測定方法： (1)頸叢支配的主要肌肉肌力檢查 1)菱形肌 患者兩手叉腰使肘關節向後用力，肩胛內收，檢查者給予阻抗並沿脊柱緣觸摸肌肉。 ...菱形肌肌力試驗 2)岡上肌 患者肩外展15°時，檢查者給予阻抗，並在岡上窩處觸摸收縮的肌肉。 ...岡上肌肌力檢查法 3)岡下肌 患者肘關節屈曲後再使前臂外旋，並在岡下窩處觸摸此肌。 ...岡下肌肌力檢查法 4)胸大肌 上臂平舉狀態下強力內收，檢查者給予阻抗。 ...胸大肌肌力試驗 5)背闊肌 使上舉之臂放至水平位，檢查者給予阻抗，或使臂下垂向後伸並給予阻抗，觸摸在肩胛下角處收縮的肌肉。 ...背闊肌肌力檢查 6)三角肌 抬臂至水平位(由15°至90°)並給予阻抗。 ...三角肌的三個部分及其作用 ...三角肌肌力試驗 7)肱二頭肌 屈前臂並使之外旋，檢查者給予阻抗。 ...肱二頭肌肌力檢查 8)肱三頭肌 屈前臂後再伸直，檢查者給予阻抗。 ...肱三頭肌肌力試驗 9)拇長伸肌 患者拇指末節伸直，檢查者給予阻抗。 ...拇長伸肌肌力試驗 10)拇長展肌 患者拇指外展並稍伸直，檢查者從第一掌骨外側給予阻抗。 拇長展肌肌力試驗 11)拇長屈肌 患者拇指末節屈曲，檢查者給予阻抗。 拇長屈肌肌力試驗 12)指淺屈肌 患者屈曲第2-5指的中節，檢查者給予阻抗。 指淺屈肌肌力試驗 13)橈側腕屈肌 患者屈腕及外展，檢查者給予阻抗，並於橈腕關節處觸摸緊張的肌腱。 橈側腕屈肌肌力試驗 14)尺側腕屈肌 患者屈曲並內收腕部，檢查者給予阻抗，並觸摸收縮的肌肉及肌腱。 尺側腕屈肌肌力試驗 15)小指展肌 患者小指外展，檢查者給予阻抗。 小指展肌肌力試驗 (2)腰叢支配的主要肌肉肌力檢查 1)髂腰肌 患者仰卧位，使髖關節屈曲，檢查者給予阻抗。 髂腰肌肌力試驗 2)股四頭肌 患者仰卧位，膝關節與髖關節屈曲，然後伸直小腿。 股四頭肌肌力試驗 (3)骶叢支配的主要肌肉肌力檢查 醫學之聲微信號vom120 1)臀大肌 患者俯卧，小腿屈曲後抬大腿使膝關節離床面，檢查者給予阻抗。 臀大肌肌力試驗 2)股二頭肌 患者仰卧，先將膝關節與髖關節屈曲抬起，然後再強力屈膝，檢查者給予阻抗。 股二頭肌肌力試驗 3)脛骨前肌 患者足伸直，內收並提舉足內緣，檢查者給予阻抗，並觸摸收縮的肌肉 脛骨前肌肌力試驗 4)拇長伸肌 患者拇指伸直，檢查者給予阻抗，並觸摸緊張的肌腱。 拇長伸肌肌力試驗 5)趾長伸肌 患者伸直第2-5趾的近端趾節，檢查者給予阻抗，並觸摸緊張的肌腱。 趾長伸肌肌力試驗 6)腓腸肌 患者仰卧位，使足跖屈，檢查者給予阻抗。 腓腸肌肌力試驗 3.肌力測定的臨床意義 通過檢查肢體肌力，可以估計神經系統或肌肉損害的程度、範圍及其分佈情況。神經系統疾患(如大腦半球、脊髓或周圍神經損害)常見到某個肌肉或肌群出現不同程度的肌力減弱或癱瘓。外科病中如骨折或其他骨關節病亦可引起相應肌肉群的廢用性萎縮。各種肌病如重症肌無力、進行性肌營養不良症等也可出現肌力改變。此外肌無力或癱瘓亦可見於低鉀血症。 二、肌張力(muscular tone)指肌肉靜止鬆弛狀態下的緊張度。 (一)檢查方法 在病人肌肉鬆弛時，醫生的雙手握住病人肢體，用不同的速度和幅度，反覆作被動的伸屈和旋轉運動，感到的輕度阻力就是這一肢體有關肌肉的張力。以同樣方法進行各個肢體及關節的被動運動，並作兩側比較。其次用手觸摸肌肉，從其硬度中亦可測知其肌張力。 (二)肌張力改變及其臨床意義 1.肌張力增高 肌肉堅硬，被動運動阻力增大，關節運動範圍縮小。可表現為痙攣性或強直性。 肌張力增高時的下肢外展角 (1)痙攣性肌張力增高 在被動運動開始時阻力較大，終末時突感減弱，稱為折刀(clasp knife)現象，見於錐體束損害。 (2)強直性肌張力增高 指一組拮抗肌群的張力均增加，作被動運動時，伸肌與屈肌的肌張力同等增強，如同彎曲鉛管，故稱鉛管樣強直，見於錐體外系損害。如在強直性肌張力增強的基礎上又伴有震顫，當做被動運動時可出現齒輪頓挫樣感覺，稱齒輪強直(cogwheel rigidity)。 2.肌張力減弱 肌肉弛緩鬆軟，被動運動時阻力減退或消失，關節運動範圍擴大，有時呈過度屈伸現象。見於周圍神經、脊髓前角灰質及小腦病變等。 肌張力降低時關節過度屈伸現象 三、不隨意運動(involuntary movement) 亦稱不自主運動。指病人不能隨意控制的無目的的異常動作。 (一)檢查方法及內容 不自主運動的檢查主要依靠視診。應着重注意其部位、時間、幅度及節律、運動形式是均勻一致還是變化多端等。並直接觀察或詢問隨意運動、情緒緊張、姿勢、睡眠、轉移注意力、安靜休息、疲勞等對不自主運動的影響，進而確定其不自主運動的類型。 (二)常見類型 不自主運動的表現類型見有肌束顫動、震顫、手足搐搦、手足徐動症、舞蹈樣運動、摸空症、扭轉痙攣、肌陣攣等。 1.肌束顫動(fasciculation)指病人身體某處肌肉出現細小快速的或蠕動樣的顫動。可用叩診槌輕度叩打肌肉誘發。它是下運動神經元損害的重要體徵，常作為神經原性肌萎縮與肌原性肌萎縮的鑑別依據。可見於下運動神經元變性所致的繼發肌萎縮，如肌萎縮性側束硬化症、進行性脊肌萎縮症，進行性延髓麻痹等。亦可見於其它各種下運動神經元疾患，如脊髓空洞症、脊髓灰質炎、髓內或髓外腫瘤。 2.震顫(tremor)一種不自主而有節律、交替的細小抖動。根據震顫與隨意運動的關係分為 (1)靜止性震顫 指病人在清醒安靜狀態下,身體某部分有一系列不隨意的較有規律的抖動，睡眠時震顫消失。靜止性震顫時手可呈搓丸樣震顫動作，此種震顫可與其它類型的震顫合併出現。典型的靜止性震顫見於帕金森病及綜合徵，肝豆狀核變性、特發性震顫等。 (2)動作性震顫 可為姿勢性震顫或意向性震顫，前者病人在保持某個姿勢時出現震顫，靜止時則消失;後者在動作時出現，在動作終末，愈近目的物時愈明顯。見於小腦疾患、撲翼樣震顫及酒精、汞、煙酸等藥物中毒。亦可見於慢性肝病、早期肝昏迷。 (3)老年性震顫 常表現為點頭或搖頭動作，一般不伴有肌張力的改變。與震顫麻痹相似，但多見於老年動脈硬化患者。另外，手指的細微震顫，常見於甲狀腺功能亢進。 3.手足搐搦(tetany)發作時手足肌肉呈緊張性痙攣，在上肢表現為腕部屈曲、手指伸展、指掌關節屈曲、拇指內收靠近掌心並與小指相對，形成「助產士手(obstetrician hand)」。在下肢時表現為踝關節與趾關節皆呈屈曲狀。在發作間隙時可作激發試驗，即在患者前臂纏以血壓計袖帶，然後充氣使水銀柱達舒張壓以上，持續4分鐘出現搐搦時稱為Trousseau征陽性。見於低鈣血症和鹼中毒。 ...手抽搐 4.手足徐動(athetosis)又稱「指划動作(point at movements)」。檢查時，令患者肢體作隨意運動，肢體遠端出現有規律的、重複的、緩慢而持續的扭曲動作，表現為各種程度的屈曲、伸直、外展、內收相混合的蠕蟲樣運動及各種奇特姿態，可重複出現且較有規則，睡眠時消失。此症是紋狀體病變引起的綜合徵，可出見於： (1)先天性及嬰兒期疾病，如先天性雙側手足徐動症、嬰兒大腦性癱瘓。 (2)症狀性手足徐動症，如腦炎、肝豆狀核變性、腦動脈硬化伴腦軟化、核黃疸、麻痹性痴呆症、腦穿通畸形等。 5.舞蹈樣運動(chorea)為肢體的一種快速、不規則、無目的、不對稱的運動，持續時間不長，在靜止時可以發生，也可因外界刺激、精神緊張而引起發作。睡眠時發作較輕或消失。面部可表現為噘嘴、眨眼、舉眉、伸舌等，四肢表現為不定向地大幅度運動，如上肢快速伸屈和上舉，與其持續握手過程中，可感到時松時緊。多見於兒童的腦風濕病變。 6.摸空症(carphology)表現為上肢以肘、腕、手關節為主的一種無意識摸索動作。見於腦膜炎、傷寒及敗血症的高熱期有意識障礙者和肝昏迷病人。 7.扭轉痙攣(torsion dystonia)又稱「扭轉性肌張力障礙」。指肢體或軀幹順縱軸呈畸形扭轉的不隨意動作。臨床上以肌張力障礙和四肢、軀幹甚至全身的劇烈而不隨意的扭轉為特徵。扭轉時肌張力增高，扭轉停止時肌力正常。原發性扭轉痙攣原因不明，部分為遺傳性。症狀性扭轉痙攣，可見於流腦，一氧化碳中毒，肝豆狀核變性。痙攣性斜頸可為扭轉痙攣的一種症狀。 8.肌陣攣(myoclonus)指病人出現個別肌肉或多組肌肉群突發的、短促而快速、不規則不自主的收縮。陣攣可出現某一局部、或分佈彌散、或面頜、舌及咽喉部。其機制可能與大腦皮質、齒狀核、結合臂、紋狀體、中央頂蓋束等病變有關。見於急慢性腦炎、腦膜炎、腦血管疾病、腦瘤及肌陣攣性癲癇。正常人入睡過程中亦可偶發，但無病理性意義。 四、共濟運動 任何一個簡單的動作，需有主動肌、對抗肌、協同肌及固定肌等四組肌肉的精確配合才能完成，其所以能夠準確協調，主要依靠小腦、前庭系統、深感覺、錐體外系統的共同調節，當上述結構發生病變，動作協調發生障礙，稱為共濟失調(ataxia)。 (一)共濟失調的分類 根據病變部位不同可分為： 1.小腦性共濟失調 由小腦及其傳入、傳出纖維損害引起，病變位於小腦蚓部、見於腫瘤、酒精中毒等。主要表現為軀幹性共濟失調，位於小腦者表現為肢體運動性共濟失調。常伴有小腦損害的其它症狀。閉眼時明顯。 2.前庭共濟失調 由前庭系統損害引起，主要表現為行走時向一側傾倒、前庭性眼球震顫等前庭刺激症狀。睜眼減輕、閉眼加重。 3.脊髓性共濟失調 脊髓後根、後索、腦幹內側等部位損害時，由於深感覺傳導障礙，病人不能正確了解肢體的確切位置和運動方向而導致共濟失調。表現走路抬腳高，落腳重，同時有深感覺減弱。睜眼較輕，閉眼時明顯加重。 4.大腦性共濟失調 為額葉及顳葉損傷，由於額葉腦橋小腦束及顳葉小腦腦橋束受損發生對側小腦半球功能障礙，常致對側肢體運動性共濟失調，同時對側肢體肌張力增高，病理反射陽性。 (二)共濟失調的檢查方法 檢查共濟運動，首先可觀察病人的日常動作如穿衣、進食、系扣、取物、站、行走等是否正確協調，不協調時其運動的速度、範圍、方向、及力度均發生障礙。常用的檢查方法有： 1.指鼻試驗(finger nose test)檢查者先給病人做示範動作，手臂外展並完全伸直，然後用示指指端點觸自己的鼻尖，手臂伸出的位置不斷變化，速度先慢後快。然後讓病人做同樣的動作，先睜眼後閉眼，並進行雙側對比。正常人動作準確，共濟失調患者指鼻動作笨拙、不準確、不協調、不平穩。小腦半球的病變以病側上肢的共濟失調為明顯，睜眼和閉眼時變化不大，稱為小腦性共濟失調。感覺性共濟失調的特點是睜眼時僅見輕微障礙，閉目時由於失去了視覺的補償，與睜眼時有很大差別，甚至找不到自己的鼻尖。 ...指鼻試驗 2.指指試驗(finger- finger test)囑被檢查者伸直示指，曲肘，然後伸直前臂以示指觸碰對面醫師的示指，先睜眼作，後閉眼作，正常人可準確完成。若總是偏向一側，則提示該側小腦或迷路有病損。 ...指指試驗 3.輪替動作(alternate motion)囑被檢查者用一側手掌和手背反覆交替、快速地拍擊另側手背，或在床面或桌面上連續、快速地做拍擊動作。共濟失調患者動作笨拙、緩慢、節律不均。一側快速動作障礙則提示該側小腦半球有病變。 快復輪替動作 4.跟-膝-脛試驗(heel-knee-tibia test)囑被檢查者仰卧，一側下肢伸直，另一側下肢依次做如下動作：第一，伸直抬高;第二，將足跟置於另側膝蓋上;第三，足跟沿對側脛骨徐徐滑下。共濟失調患者出現動作不穩或失誤。 ...跟-膝-脛試驗 5.閉目難立(Romberg)征：囑病人雙足併攏直立，兩臂向前伸平，觀察有無站立不穩，並注意閉目後的改變。感覺性共濟失調的病人睜眼時能保持站立平衡，而閉眼時則有斜的表現(閉目難立征陽性)。閉目睜目皆不穩提示小腦蚓部病變。 ...閉目難立征(正常) ...閉目難立征 6.聯合屈曲征(combined flexure sign)：病人仰卧，雙手交叉於胸前上身試坐起(仰卧起坐)，正常人坐起時雙下肢緊貼床面，小腦損害的病人雙下肢同時上抬，稱聯合屈曲征。 聯合屈曲征 7.描圖試驗(tracing test)又稱「下肢空間運動試驗」。檢查時，病人仰卧，兩下肢伸直，令其舉起一側下肢，用足在空間描畫三角形、正方形、圓形或「8」字形。並作雙下肢對照比較。如病人不能完成此種動作，即為該試驗陽性。見於小腦疾病隨意運動出現障礙時。 神經系統檢查(四)—感覺功能檢查 一、感覺功能檢查的注意事項 1.檢查感覺功能時，病人必須意識清晰，檢查者態度要和藹，前應耐心地向病人解釋檢查的方法、目的和意義，以取得病人的充分合作。但不能有任何暗示。 2.檢查時環境應安靜，要求患者閉目，最好在病人無自發疼痛的情況下檢查。 3.檢查時要注意雙側比較及遠近比較。可由感覺障礙區向正常區逐步移行，如果感覺過敏也可由正常區向障礙區移行。 4.發現感覺障礙時，應注意障礙的程度、性質及範圍。應反覆檢查核實，作出詳細記錄或圖示，以利日後觀察比較。 5.若病人意識狀態欠佳又必需檢查時，則只粗略地觀察病人對檢查刺激引起的反應，以估計病人感覺功能的狀態。如呻吟、面部出現痛苦表情或回縮受刺激的肢體。 二、感覺的分類及檢查 可分為淺感覺、深感覺和複合感覺的檢查。 (一)淺感覺檢查 指對皮膚及粘膜的淺痛覺、溫度覺及觸覺有否異常的檢查。醫學之聲微信號vom120 1.痛覺(algesia) 通常用大頭針的針尖以均勻的力量輕刺病人皮膚，讓病人立即陳述具體的感受。為了避免主觀或暗示作用，病人應閉目接受測試。測試時注意兩側對稱部位的比較，檢查後記錄感覺障礙的類型(正常、過敏、減退、消失)和範圍。如為局部疼痛，則為炎性病變影響到該部末梢神經之故。如為燒灼性疼痛則見於交感神經不完全損傷。 痛覺檢查 2.溫度覺(thalposis)通常用盛有熱水(40～50℃)及冷水(5～10℃)的試管測試，讓病人回答自己的感受(冷或熱)。正常人能明確辨別冷熱的感覺。溫度覺障礙見於脊髓丘腦側束損傷。 溫度覺檢查 3.觸覺(thigmesthesia)用棉簽輕觸病人的皮膚或粘膜，讓病人回答有無一種輕癢的感覺。正常人對輕觸感很靈敏。觸覺障礙見於後索病損。 觸覺檢查 (二)深感覺檢查 是測試肌肉、肌腱和關節等深部組織的感覺，包括位置覺、運動覺和震動覺。 1.位置覺(position sensation)囑病人閉目，檢查者將其肢體擺放成某種姿勢，讓病人說出所放的位置或用對側相應肢體摹仿。 2.運動覺(motor sensation)檢查者輕捏患者的手指或足趾兩側，上下移動5°左右，讓病人說出肢體被動運動的方向(向上或向下)。幅度由小到大，以了解其減退的程度。 運動覺檢查法 3.震動覺(vibration)將震動着的音叉(128Hz)置放在病人肢體的骨隆起處如內外踝、腕關節、髖骨、鎖骨、橈骨等處的皮膚上，讓病人回答有無震動的感覺，檢查時要上、下對比，左、右對比。正常人有共鳴性震動感。震動覺障礙見於脊髓後索損害。另外，正常老年人下肢的震動覺減退或消失也是常見的生理現象。 震動覺檢查法 (三)複合感覺(synaesthesia)包括皮膚定位感覺、兩點辨別感覺、圖形覺及實體覺。這些感覺是大腦綜合、分析、判斷的結果，故也稱皮質感覺。 1.皮膚定位覺(skin topethesia) 是測定觸覺定位能力的檢查，醫師用手指輕觸皮膚某處，讓病人用手指出被觸位置。皮膚定位覺障礙見於皮質病變。 2.兩點辨別感覺(two-point discrimination) 病人閉目，用分開的雙腳規刺激兩點皮膚，如病人有兩點感覺，再將兩腳規距離縮短，直到病人感覺為一點為止。身體各部對兩點辨別感覺靈敏度不同，以舌尖、鼻端、手指最明顯，四肢近端和軀幹最差。如觸覺正常而兩點辨別覺障礙，見於額葉病變。 兩點辨別覺檢查法 3.圖形覺(graphesthesia) 囑病人閉目，檢查者用竹籤或筆桿在病人皮膚上畫一幾何圖形(圓形、方形、三角形等)或數字,看病人能否辨別。如有障礙，提示為丘腦水平以上的病變。 圖形覺檢查 4.實體覺(stereognosis) 是測試手對實體物的大小、形狀、性質的識別能力。檢查時囑病人閉目，將物體如鉛筆、橡皮、鑰匙等置於病人手中，讓其觸摸後說出物體的名稱。檢查時應先測患側。實體覺缺失時，病人不能辨別出是何物體，可見於皮質病變。 |
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