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我记得我在IPA培训的时候，我的培训案例是我十几年前做过动力性治疗的案例。 那个时候他是一个自恋性人格障碍，用了很多的自体心理学的内容，最后他从家里分离出来了，然后我们停止了治疗。
10多年之后，他进入了中年危机时期，他的孩子也进入了要离开的时候。 他再一次来，我的一个督导师给我一个启示蛮有意思，他自体养大了，现在到了区分你和我，慢慢的到了一个俄狄浦斯期。 他有一个成长的过程，他知道分开。在我们后来的治疗当中，就非常多的去区分你和我，最终的到他的俄狄浦斯期，最后反叛，最后终止治疗。 抛弃掉治疗师，他走向他自己，这就是他自我的诞生。 尽管诊断依据大不相同，但自恋型和边缘型人格障碍在临床表现上常有雷同之处，这样的情形无疑导致了临床治疗师的困惑。 我将通过对现代精神动力学有关理论的回顾，以及多年的临床观查，对两种人格障碍的发生、发展、临床表现和治疗上的异同进行了区分，以期我们对这两种人格障碍有较明晰的认识。
两种人格障碍
都呈现起源于自恋发展阶段的障碍 ——自恋型的客体关系
现代精神动力学理论认为，来自于早期客体关系的内在精神过程和亲子关系中自恋性创伤，导致的人格损害构成了自恋型人格障碍（NPD）和边缘型人格障碍(BPD)的起源[1]。 临床发现上述两种人格障碍从来就没有形成发展人际关系的能力，他们缺乏人类最重要的爱的属性。 什么样的事件和人际关系可以导致自我的损伤，从而影响一个人形成有意义的人际关系和体验爱的能力？ 面对这样的困惑，现代精神动力学的客体关系和自体心理学派，  一是，通过对父母与儿童间互动的观察，研究了个体怎样形成最初的关系，怎样形成自体（self），以及怎样发展自己的人格。
二是，在对这类病人大量的临床工作中，发现这些病态表现与早期亲附关系上的自恋性损伤相关。 他们呈现出起源于自恋发展阶段的障碍——自恋型的客体关系。 这些表现最早在DSM--Ⅲ中有较详尽描述。 因而自恋这个主题成为了研究的焦点，早期的弗洛伊德(Freud) 、以及现代的肯伯格(Otto Kernberg)均研究并描述了儿童自主性性欲期后的原始性自恋。 在这个时期，孩子首先将爱的能量投注给自己，然后，作为一个分离的自体，将这种能量投注给那些曾给予自己满足的客体。 这时的自恋主要是由无所不能和魔幻性想法（magic thinking）所支配。 此时孩子对父母和他人的关联，遵循的是快乐原则向现实原则的转换，这是这段时期的内在精神过程[2]。 在正常发展中，早期自恋被现实原则替代逐渐变得适应环境。 早期的自恋继发成为一种包含有对客体爱的能力，既能认识和关注他人的需要，也能关注自己的需要。 如果这个时期出现严重的问题，孩子可能固着在原始自恋里，仅投注于自己，甚至寻找婴儿式的满足和快乐，他不关心外部世界的现实和他人的需要。 科胡特（Heinz Kohut）的研究，将人们对自恋的看法带入了一个全新的领域。 他认为这种对自体的投注，作为一种持久的不快乐、受伤害和创伤的体验持续到超过了正常的自恋期，对他人的信任和信心也就从未得到过发展。 这种对自体的投注，逐步发展成一种害怕亲附和对人际愤怒的互动模式，最初指向父母，随后朝向环境中的他人[3]。
自恋性人格障碍的4个病态发展 
科胡特的观点 科胡特认为自恋有两条健康的发展线，每条都引导原始的自恋向继发的成人的雄心和创造力发展。 能够去体验共情和幽默，去感受爱和被爱，有自我价值、自尊和自信、以及自我理想和超我。 二轴发展[4]： 这个二元论（轴）包含有 这两条线的任何一条的创伤体验，都可导致扭曲的变形内化和有缺陷的自体结构的产生。 第一条线：（2—5月）共生期（无所不能期Grandiose phase） 这时的孩子将父母体验为无所不能，因而也得到无所不能的自体印象。 养育者共情地去满足孩子的需要，去接纳和肯定他们带有幻想的雄心，随着与养育者的互动，无所不能的自体印象将成为未来理想和雄心的基础。 第二条线：（婴儿期始——6岁） 孩子通过理想化父母的印象（全能的客体）来发展自己的理想和雄心。 理想化的父母能够允许孩子有不同于自己的感受，能够站在孩子的角度接纳孩子。 理想化的父母也有共情的失败，但他们有能立面对这种失败。 父母承担共情失败的责任具有重要意义，他们为孩子提供了一个虽瑕尤荣的典范。 孩子认同、变形内化(transmuting internazation)这些来自父母的东西为自己的一部分（selfobject），尽管这时孩子认识到父母不象自己想象的那样全能和完美，但孩子学会分别哪些是幻想，哪些可成为真实。
在此基础上发展出正常的自尊、雄心和自我理想。 孩子在成长中逐渐降低全能的感觉，他将全能归功于父母或养育者的支持和对自己需要的满足。 二条发展的自恋的线取代自体客体(Self object)变成了健康的自尊。 这个阶段正常发展，才能保障随后与他人的关系的正常发展，才有能力区分自己与他人。 4个病态发展 在二轴发展期养育者的冷淡、拒绝、敌意、虐待、不共情、要求过多、完美主义等导致自恋的如下病态发展： ①自体客体关系(Selfobject-relation)：在这种关系中，主体潜意识地将客体当作一个从属于自己的个体，当作自己身体的一部份。 他们全能地内射客体原始的好的部分，或全能地将自体的好的部分投射给客体，完全否认自体与客体的差异[5]。 ②无所不能的自体(Grandostself) 和原始理想化：在心理发育的早期，养育者共情的失败导致正常发展必需的早期的雄心和理想化父母印象的缺失。 缺失导致的后果为此种需要代偿性地加强，表现为在随后的人际交往中对他人过分理想化，以及自认为无所不能[6]。 ③对赞美的无限需要：用他人的赞美来来填补自身缺失的那部分精神结构。 ④缺乏共情的能力：所谓共情是指能站在他人角度体验他人苦和乐的能力。 自恋者理解和体验他人是将他人当作自己或自己身体的一部份，由于缺乏人际界限，他们无能力去理解他人情感和行为的意义。 
肯伯格的观点
肯伯格认为，自恋与边缘处于同等人格水平，防御和病态的内在客体关系也类似。 不同之处在于：自恋有个连续的，但病态的无所不能的自体，不象边缘那样在好坏之间快速转换。[4] 肯伯格认为无所不能是对依赖的防御，在自恋人格结构内，拒绝真实的自体印象和父母印象，无所不能被建构成为包含理想化的自体印象、理想化的父母印象的内在精神结构。 所以，自恋的病人通过无所不能的自体印象，保持自负的幻想。 自恋有较高一些的自我功能，因为，自恋的病人一天又一天追求的是同一件事，所以其自体印象较边缘连续。 科胡特和肯伯格都同意由克莱茵(Melanie Klein)描述的内射—投射的精神过程作为理解这些障碍的基础。 他们观察到孩子与父母相关，孩子内射，投射父母的形象，并理想化这些形象，将这些与孩子自体印象的一部分合并在一起，形成自体印象，这也称作自体客体印象。这些最终形成自体的人格。
边缘型人格障碍的4个特点 尽管边缘的概念在许多年前就已提出，但真正对这种精神状态详细阐述的是肯伯格（Otto Kernberg）。 他在上世纪六十年代利用他的自我心理——客体关系理论（Ego-psychology—Object relation）的观点，对这些既有神经症症状，也混有精神病性症状的病人进行了临床描述。 他认为边缘型人格障碍病人有如下4个特点： ①非特定的衰弱的自我显现，包括较弱的承受焦虑和冲动控制的能力，偏离的人格发展轨道。 ②较原始、幼稚的思维方式，特别是在较强的情感压力下，容易用诸如投射式的心理检验。 ③特殊的防御方式，包括： 分裂(Splitting) 投射性认同(Projective identification) 原始理想化(Primitive Idealization) 否认(denial) 全能感(Omnipotence) 贬值(Devaluation) ④基于分裂基础上内化的病态的客体关系，诸如不是好的就是坏的自体和客体印象。 肯伯格认为边缘型人格障碍的病人，从来就没有逾越“被一种具有母亲特征的人抛弃”的恐惧[4]。 肯伯格假设孩子没有一个内化好的整合的、连续性的客体印象，同样地，他们也没有一个整合的自体印象。 这种母亲形象的破坏和儿童天生的攻击性导致了发展的阻滞，孩子发展了一种随时会被他们生活中重要的人抛弃的慢性焦虑。 近来的研究证明儿童期性的创伤，是发病的重要原因。 一些研究证明，90%以上的人格障碍患者，在童年遭受过虐待，躯体虐待，性虐待，口头虐待，一天到晚骂他也是虐待。 被虐待的孩子，特别是性虐待、躯体虐待的孩子，70%的男孩会发展成为反社会人格障碍，向暴力者认同，你打我，我也学会打人。 70%-80%的女孩，就发展成边缘型人格障碍。 像许多有创伤的病人，有创伤史的边缘型人格障碍的病人，可能强迫性地重复有创伤的施虐—牺牲品式的客体关系，会将治疗者作为儿童期施虐者的象征。 在治疗关系中，患者将投射大量的对治疗师的攻击和不信任。 如果治疗师能够耐受住这份攻击和不信任，最终，也能够将病人带出具有创伤性的客体关系[4]。
边缘型人格障碍的起源也在原发自恋阶段，但症状学不同。 肯伯格强调了边缘型障碍，可预测到的人格上的不稳定性—— 人际关系、情感和自体印象是残缺的、冲动的和不可预测的。 态度时常变化、激烈的愤怒、认同混乱、变换的价值观、孤独感、空虚感和无聊感。 边缘型障碍常伴有分裂性、癔症性、自恋性和反社会性人格障碍。在严重的压力下，容易出现短暂的精神病症状。 社会和职业的功能时常是受损的，当客体关系总是受损时，认知和其他的功能也可能受损。 边缘的个体在好与坏中分裂，他们无能力去整合他们正性和负性的情感。 
区别与诊断 武汉市心理医院曾对100例边缘型人格障碍和50例自恋型人格障碍（90例为住院病人）进行临床治疗、研究和观察，其中发现：自恋型人格障碍的病人
一般较服从院规，对人礼貌，在医护人员中留有好印象。从他人包括治疗师那儿寻求赞美和奉承，在治疗中千方百计体验在治疗师眼中自己是最好的。甚至对于某个人，为什么治疗时间老排在自己前面也心怀嫉妒。在小组治疗中表现积极，呈现很好的领悟。或者不参加小组治疗以示自己的特殊。他们向专家型高学历治疗师靠近，对年轻的或低学历的治疗师表示轻蔑。他们通常要求特殊的照料，比如要求选择一个安静的便于学习的病房，或是选择认为素质高的同室病友。他们在治疗早期，因为理想化移情病情通常戏剧化好转，治疗中他们难以表达负性移情，常以病情加重或周末回家时与家人的人际冲突，来表达他们的攻击性。他们害怕体验负性情感，因为体验愤怒也使他们看见了自身的瑕癖。他们无时不刻不用无所不能的盔甲武装自己，恐惧蒙羞。边缘型人格障碍的病人进入病房就带来一种铺天盖地的焦虑，能使整个病房气氛充满了张力。他们时常表现对自身的不满和仇恨，或将这种恨意任意投射给他人，因而易引起医护人员的反感。边缘型人格障碍则低调地期待关注，任何关注都会带来边缘型人格障碍的短暂的满足感。边缘型人格障碍更易碎、更多的自我贬低、更乖僻、极易愤怒爆发。他们的自体印象不是与父母的自体印象溶合（fuse），而是将父母好的自体印象与坏的自体印象分开。自体的印象总是在好与坏之间摆动，因此真实的自体感也就无从获得。科胡特认为边缘型障碍的中心点是空虚，核心的自体在早期的发展中尚未形成。攻击、纠缠或距离成为边缘型障碍主要的防御。由于现实感被扭曲，因而导致过渡敏感和抑郁。边缘型人格障碍既不象自恋型人格障碍那样强烈地追求权利和完美，也不象自恋型人格障碍那样体验到嫉妒。这两种人格障碍常见自杀自残行为，在我们的观察中，边缘型人格障碍患者：用自残式的自杀（比如：割手腕等）是为了在痛中体验确定感以对抗或左或右的虚无感。自恋型人格障碍：是因为恐惧死亡而试图控制死亡以达到无所不能。
7个治疗维度
边缘型人格障碍出现短暂的精神病象是可能的，自恋型则较少见。严重的焦虑、抑郁普遍见于自恋型、边缘型人格障碍患者。 ①因而抗抑郁、抗焦虑的药物对症，有时甚至是抗精神病治疗是必须的。但通常随着治疗的深入进行，有些病人可以完全停止药物治疗。 ②自恋型和边缘型人格障碍的心理治疗是棘手的，治疗的焦点通常集中在移情上。 在自恋型人格障碍的治疗：共情与内省 治疗师常被逼到作一面供他们照自己的镜子，或是作一个理想化全能的父母的位置[9]。 在开始治疗时，自恋型人格障碍引诱治疗师处于镜子或理想父母的位置，如不如此，他们会表现出对治疗师的诋毁和厌恶，他们对治疗师独立的自我无觉醒。 盔甲背后的现实和伤害，需要通过共情和内省来显示。 边缘型人格障碍的治疗：稳定的治疗联盟 边缘型人格障碍表现依赖，需求过多，并常为不满足而感到愤怒。 在治疗中，他们常常试探性地去逼迫治疗师满足自己的需要。 边缘型人格障碍否认自己的自我贬低，在治疗中，当与这点对质时，患者可能将治疗和治疗师看作是洪水猛兽般地不怀好意。 这就需要一个稳定的治疗联盟，稳定的治疗联盟有强化正性行为的作用。 一般来说，边缘型人格障碍和自恋型人格障碍，需要数年的长期干预。 在治疗性的移情中，治疗师是扮演的父母角色，给病人提供理解、适应、共情、教养的体验。 同时，扶持患者建立一个较稳定、牢固、更有现实能力的自体结构。 提供一种扶持的态度和环境以及充当一个辅助的自我，是将患者的见诸行动控制到最低程度的必须前提[10]。 这就要求治疗师有足够的驾驭力、足够的耐心和灵活性。 ③当上述人格障碍的患者出现较原始的病态行为时，要考虑危机干预。 ④与此同时，基于心理支持技术的小组治疗共同构成治疗的框架，这种小组能支撑和分解一些患者的脆弱和愤怒，在小组治疗中面质和解释是不常用的。 他们需要一个辅助性的自我，提供修正性的情感体验。 小组治疗要选择一些促进成长的目标，既不鼓励，也不制止移情性神经症的产生。 焦点集中于减少带来恐惧的人际关系，建立合作性的关系，在此前提下派生出来的治疗内容，方可面质和解释。 ⑤面质与扶持同时进行，肯伯格认为，这种方法可避免由于过早中止仇恨和负性移情而导致的肤浅的、虚假的治疗关系。 他寻求发展患者的观察性自我，建立坚固的治疗联盟。 面质患者的仇恨以达到扭转患者施虐性的冲动，但有时，在严重的病人中，肯伯格的理论导致病人的逃跑。 因为他们的自我还没有强大到足够地去宽容和接纳由治疗带来的对自己痛苦的觉醒。 无论如何，通过一个在控制条件下的成功体验，某些特殊的问题可得到解决，患者在短暂性的关系中，可以去学习处理冲突的方法。 在治疗联盟中，当患者的攻击模式得到的是支持和共情时，患者将看清和体验到自己错误的感觉。 ⑥边缘型人格障碍的短程治疗不应被忽略。 短程治疗需要制定一个明确的治疗计划，治疗技术要有结构，在治疗的开始就要对怎样终止做计划。 分离、丧失和失望是短程治疗的核心问题，让患者在治疗中学习分离是生活的一部分而不是背叛，当丧失在预料中时，挫败会减轻，患者可能会因而减少一些恐惧。进一步地，有控制地在他们的生活中给一些挫败。 在短程治疗中，患者解决问题的好的体验可作为新体验的基础，每个成功都可以去创建新的自我印象和新的期待[5]。 ⑦治疗师时刻保持自我觉察 值得注意的是：这种治疗对治疗师是有严格的要求的，它要求治疗师能与病人共情地交流，能理解患者的伤痛和宽容患者的行为。 自恋型人格障碍要求不同的治疗理念，不仅仅是要有共情能力，而且要有能力察觉和控制自己的自恋性的需要[11]。 当一个治疗师变成自恋患者理想的化身、或迎合自恋者自己无所不能需要的镜子，或双胞胎时，治疗师可能也会感到优越、全能和有威力。 这如同患者自己扭曲和掩盖他们的真实一样。最终，患者会攻击和反抗治疗师。 因而，治疗师保持清醒的认识，察觉现实，并且洞察自己的反移情是治疗中的最首要原则之一。 治疗师要认识到，在自恋的无所不能的盔甲下包裹的是个哭泣的、可怜的、匮乏的生命，这时治疗师必须持一种扶持的态度。完美主义的趋向和努力扼杀了这些生命。 治疗师只有帮助他们从自我监禁的状态下释放出来，自恋型人格障碍者方能获得新生。 参考文献： ·Otto.F.Kernberg.Borderline Conditions and Pathological Narcissism .New York: Jason Aronson,1975 ·MarjorieTaggart White. Self relation, Object relations, and pathological Narcissism.25th Anniversary Conference of The Psychoanalytic Review, April 30,1977. ·童俊.精神分析学中的自恋及其自恋性障碍. 医学与社会，2001.12（Vol.14 No.6.）：49-50 ·Kaplanand Sadock’sComprehensive Textbook of Psychiatry. Seventh Edition On CD-ROM.2000.11187-11191,11299-11311. ·Otto.F.Kernberg.Severe Personality Disorders. Yale University. 1999. 112-131 179—209 ·HeinzKohut. The disorder of the self and their treatment: Anoutline.Int.Psycho-Anal.1978：59. 413—425. ·Moore,Fine. Psychoanalysis: The Major Concepts. Yale University ·Press.1995.402-404 ·HeinzKohut.How does analysis cure?The University of Chicago Prress ·Chicagoand London.1984 8-10 ·HeinzKohut. The Analysis of the Self. International Universities Press, 1974 ·DonaldWinnicott. The Maturational Process and The Facilitating ·Environment.London: Hogarth Press, 1965. 240 ·Randolf,Alnes. Understanding and treatment of narcissistic Personality disturbances.Psychoanalysis Rew 6,1983:97—110 文章作者：童俊，视频内容来自咨询师之家督导示范教学第75场，文章来自2005年《上海精神医学》。
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