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答案是…… "你们到现在连什么病都没搞清楚，就要把病人往监护室里面转！” 家属这么一说，压力一下子就上来了。 现代医学的发展让我们可以看到每个细胞，可以去分析一个分子，但是回到宏观，我们却无法回答在此刻体内一个个细胞分子的变化是源于何因又将走向何处，我们进入一片没有任何指向标识的黑暗空间，而答案是什么？ 时间退回十个小时前。 半夜接到病房的电话，说是从基层医院转上来一个考虑是下肢深静脉血栓的患者。值班医生说确实左下肢肿得非常明显，我说急诊超声还是得做，所有抽血检查都急查，但是先按照深静脉血栓处理。 依照指南，怀疑下肢深静脉血栓的患者没有禁忌的情况下可以立即开始抗凝治疗，不需要等待超声的证实，这样的处理没有什么问题。 但是我第一次看见患者的时候，却觉得不太对。 跟下肢深静脉血栓的患者不同，患者的肿胀以大腿和膝关节最为明显，而肢体远端反而是不肿的。 而且超声没有发现血栓。患者当前合并低血压，尽管仅仅还只是稍低于正常水平。虽然患者并没有明显的呼吸困难症状，但是会不会已经发生了肺栓塞呢？下肢静脉血栓完全脱落致肺部，导致下肢没有残余的血栓，患者肿胀相对缓解，也是会有的。 现在血压都低了，这种肺栓塞分级应该在高危，都有溶栓指针了，于是我们做了一个血气，并且立即完善了一个肺动脉CT以明确诊断。 随着检查结果陆续出来，诊断非但没有明确，反而更令人疑惑。 肺动脉CT没有发现任何肺栓塞的证据，血气除了轻度代酸也没有什么异常。倒是肌红蛋白有明显升高，肾功能也有些异常。 血压低怎么解释？进食差，容量不足？ 肌红蛋白升高怎么解释？骨筋膜室综合征？外伤后肌损伤？ 但是患者之前所描述的外伤情况不过一次轻微的扭伤，不至于啊？ 补液之后，血压基本正常了。 看着患者病情平稳，那天手术也多，大家都忙着做手术，想着再慢慢查吧。 有一种平稳，叫看起来平稳。 第一台手术刚结束，病房电话就打下来了，说病人在抢救。 在抢救？！什么情况？ 到病房看，患者处在一种烦躁焦虑的状态，手指测血氧饱和度全都测不出，呼吸频率特别快，而心内科、呼吸科和重症医学科的“老总”全都在，血气结果还没有出来，呼吸科老总把测血氧饱和度的夹子改到脚趾上，饱和度测出来了，并不低啊？ 血气结果回来了，氧分压并不低，但是代谢性酸中毒却明显加重了。为什么上肢测不出来？如果是循环障碍引起，为什么反而不是在症状最明显的下肢？为什么呼吸频率这么快？代酸的原因是什么？ 这时候再看患者下肢，皮下开始出现大片紫色的瘀斑，还有少量张力性水泡形成。 所以肿胀是因为外伤后血肿形成？呼吸快是因为肿胀疼痛，还是代酸后的代偿？ 几个科医生坐一起，还是倾向于外伤后血肿形成，尽管还有很多异常不能完全解释。 是不是要转重症医学科监护病房，别说家属如本文开头一样质疑，我们也很犹豫。 每一个临床医生在学生时代都经历过书山题海的洗礼，但是没有病人会照着教科书生病，会如同考试题目一样，总有那么一两个关键词，指向某个答案。 但是，当病人用自己的病情当成一道题目展开在面前时，你如何才能知道哪一个讯息，才是破解谜题的关键词？ “要切开减压吗？” “不用吧，虽然有水泡出来了，现在摸起来张力并不算太高，现在动脉搏动也好得很。” 我们是按照骨筋膜室综合征的标准来判断，也许如果那时候切开了，会更早知道答案。 但浑然不觉间，死神藐视地旁观我们的讨论，并加速了收网的进程。 大片的紫色瘀斑逐渐爬满全身，复查的肾功能进一步恶化，患者逐渐出现少尿无尿，持续高热，随后神智开始模糊，最后血压又垮了…… 距离患者入院20小时，患者呼吸不能维持，气管插管； 入院21小时，患者开始连续血液滤过治疗； 入院22小时，使用血管活性药物至极量，血压仍不能维持； 入院23小时，患者家属放弃所有抢救措施； 患者宣布死亡，仅距离患者入院24小时…… 我们终于知道答案，只是为时已晚。 患者死于急性坏死性筋膜炎。这是一种罕见，发病隐匿，但是发展极其迅速，死亡率极高的疾病，病情可以逐渐导致弥漫性血管内凝血和中毒性休克，进而引起患者多器官功能衰竭，最终引起死亡。 而这个患者，仍有很多不典型之处。 没有明确可以导致细菌侵入的伤口，没有明确引起免疫降低的因素，入院时查血常规没有异常，下肢肿胀也没有典型的红肿热痛炎症征象…… 接下来好几天，我们几个科的医生在各种场合再遇见的时候，都在讨论这个病例。 很大部分原因，是不甘心。 一个生命以这样猝不及防的方式戛然而止，而我们似乎有能力去改变结局。 但其实并没有。 医生有时候会夸大自己的能力，仿佛当初做了什么，最后就会不一样。 但其实生死，并不由我们操控。 医疗是不能简单用结局来评价过程的，你只能根据那个时间节点上的实际情况。 就像即便提早知道是急性坏死性筋膜炎，知道彻底清除坏死组织，阻止感染进一步蔓延是最有效的方式，拿着手术刀，我们又怎么知道，什么算彻底？那时候的我们，是不是一样会犹豫，会迟疑？ 两周之后的一天，我和重症医学科的老总在同一张桌子吃午饭的时候，他突然想起什么似的拿手机翻出一张照片给我看。 那是这个患者最后细菌培养的结果：化脓性链球菌。 餐厅在-1楼，但是阳光仍然可以通过后面的天井落下来，穿过漂浮的空气里的微尘。 我们终于知道了这个答案，但与生命这个复杂的谜题相比，仍渺如微尘。 很多时候我们仍然像是举着火把进入洞穴的探险者，尽管科技也许给予了更多的新装备，但天空浩瀚，深穴无底。 也许穷极一生，我们也探不到尽头。 但能多看到一点，多知道一个答案，已让我们兴奋不已。 (以上所有图片均源于网路) 作者：自得麒乐 |
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