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在PARNASSUS——UCSF见闻 争分夺秒、雷打不动的教学 我到SFGH的第一天，本医疗组正好有新的医学生上岗，因为还不太熟悉而有些忙乱，加上前一天医疗组收的新病人比较多，所以早查房一直到中午11点55分才结束，而中午12点就有大内科的大查房（grand round）。我已经开始收拾包准备出发，哪知主治医突然说：“Five minutes left. Let’s do some teaching!（还有五分钟，教学时间到了！）”，我顿时感到十分震惊！而在之后的参观学习中，我不断地经历着这样“五分钟教学”所带给我的震撼。 回想曾有多少个五分钟，甚至十分钟，几十分钟，从我们的指间溜走！让我惊叹的还有教学活动的规律和准时。早上的晨间病例讨论（morning report），有时只有几个住院医到场，总值班也按时开始教学。不论是小组教学还是内科教学活动，我从未见过“因故取消”。这样的执着，令人敬佩！回想自己在主持内科大查房期间，因故取消了好几次，真是汗颜！ 形式多样、互动的教学 在前几位同事的文章中已有介绍，UCSF的教学活动形式多样，针对各个不同人群、不同目的，其中包括：
等等。 教学并不是单纯的自上而下的说教，而是充满了互动和对未知事物的共同探讨精神。每一次活动都让人有新鲜感，你讲我听，你说我猜，或支持或辩论，或推理或实干。最让我印象深刻的是一次noon conference，内容相当精彩。因为当时有新的医学生和第一年住院医（intern）上岗，所以总值班特地在一次noon conference安排了心肺复苏（CPR）教学。 去参加noon conference之前，我想无非也是和我们协和医院内科讲CPR一样，请来一位急诊或ICU资深大夫，或者就是总值班自己，从头到尾将CPR的流程介绍一遍而已。结果却大大出乎我所料。教室内的桌椅被挪到一边，中间摆放着一个模型人，旁边是抢救车、心电监护、除颤仪。模型人可以行气管插管，接上胸前导联后心电监护即可显示心电图、心率，而且可以通过选择不同的程序在监护仪上表现出不同的心律失常，例如房颤、室颤、PSVT等等，让人叹为观止！参加noon conference的除了总值班、住院医、intern和医学生外，还有一位教授，一位负责仪器的技师，以及两位护士。总值班事先已准备好几种不同颜色的卡片，每一种颜色代表一个临床事件（case），而同一种颜色的各张卡片上写着不同的角色任务。当第一个case开始，总值班将一种颜色的数张卡片随机分给在座的医学生或实习医生（intern），拿到卡片的人将在随后的抢救过程中扮演卡片上所写到的角色任务，例如：抢救小组负责人，负责气道，负责心外按压，病人的主管医生，负责静脉通道，负责除颤等等。而大家互相并不知道即将扮演的角色。 护士首先发现病人呼之不应，随即呼叫“code blue（紧急抢救）”，接上心电监护（技师在一旁协助调整仪器）。 医生们陆续赶到现场，“负责人”作为抢救小组的核心指导整个抢救过程，了解并明确抢救小组成员各自的职责，判断病人目前状况，并根据生命体征和心电图来决定何时插管、何时除颤、用何药物，其他人则各司其职。这时总值班会在一旁不断报告“实时”生命体征，如血压、血氧等数据，以考验抢救小组的应对能力。 有趣的是，在这样紧张的过程中，竟然还“安插”有一位专门扮演“捣蛋鬼”的角色，干扰抢救，时不时冲到病人身旁大叫“怎么回事？需要我做什么吗？他是什么病？你们在干什么？”。拿到卡片扮演这个角色的医生都很卖力地表演，让人不禁喷饭！ “负责人”要善于发现这样的“捣蛋鬼”，“驱逐”之以保证抢救的有序进行（我想，其实这个细节的安排很重要，在实际工作中经常会遇到这样的情况，抢救时人多手杂，虽然都很热心，但有时确实帮不上忙甚至反而帮倒忙）。当总值班宣布“生命体征稳定，抢救成功”后，大家击掌庆祝，很有成就感！ 一个case结束后，大家自我点评或相互点评。然后，一直在旁边含笑观看的教授开始小结，总结好的表现，点出失误之处，指出需要重视的地方。接着开始一个接一个case的练习。Case各不相同，有室颤心跳骤停、低氧血症、低血压休克等等，处理也有相应变化。这样一边练习，一边总结。每个人都有机会参加，也可以多次参加但每次扮演不同的角色。大家在亲身体验、观察别人和聆听点评的过程中不断提高。用总值班的话来说就是“The more we practice, the more we learn.（多练习才能学到更多）”。 我不禁联想到我们的CPR教学，给住院医的讲课安排了一次又一次，但每次一到抢救病人时可能还是不知该怎么办，大家常诉苦说虽然每次都听，可听完容易忘，再加上和实际情况不一样，抢救时需要哪些东西，叫什么名字，长什么样，放在什么地方，怎么用，都不知道。UCSF这样一次生动的CPR教学，给我留下了不可磨灭的印象，希望它能为我们将来的教学活动的丰富性、生动性做出榜样，促进我们多多用心于教学，去捕捉那些灵感的火花！ 轻松、平等的教学 这种轻松感可能部分得宜于“快乐食品”。总值班的办公室内总是盛放着许多巧克力，有时还有甜点和水果，住院医可以随意取食，住院医休息室有咖啡机可取饮热咖啡。人们常说甜品是快乐的源泉。住院医工作非常辛苦，这些“快乐食品”或许真的有助于减轻这种辛苦感，增加工作的斗志吧！中午的教学活动都有free lunch（免费午餐），住院医不必因为忙了一上午没有时间去餐厅而饿着肚子，也不必因为要去餐厅而错过教学活动。 当然，食物只是一方面，营造轻松平等氛围的主体是人。在所有的教学活动中，无论医学生或intern，无论主治医生还是教授，大家都站在平等的立场上，各抒己见，乐于表达自己的见解，共同探讨追寻最后的答案。从不因为自己知道得不如教授多，或者觉得自己的问题很“愚蠢”而不敢说话。相比较而言我们则更加“含蓄”，在互动的教学中常有“冷场”情况出现，可能是东西方文化的差异而个性不同使然吧！但是这种更开放、更轻松、更勇敢的态度却是值得我们学习的。有言是“闻道有先后，术业有专攻”，不必害怕，我们需要更加自信，善于思考，善于提问，才是善于学习的表现。 而出乎我意料的是，这样的教学氛围不仅局限于病房工作中，也同样充满在门诊工作中。无论是普通内科门诊或是专科门诊，教学同样占据了举足轻重的地位。 UCSF的住院医从第二年开始就要轮转门诊，作为培训计划之一。病房和门诊穿插轮转，大约各半年时间。其中在门诊的半年时间，三分之一出普通内科门诊，三分之二出专科门诊。他们虽然因为轮转的关系在专科门诊并没有固定的随诊病人，但在普通内科门诊却有相对固定的随诊人群，多者可达80人左右，相当可观！ 内科门诊每个单元的出诊大夫一般包括数个主治医（或教授），4-5个fellow，2-3个住院医。住院医或者fellow先看病人。每个fellow看4-5个病人，每个住院医看1-3个病人，半天时间的一个单元门诊一共看20-25个病人（这些病人都是提前预约好时间，到时不来的只能下次重新预约）。 对于新病人，住院医和fellow的首诊很仔细，和病房问诊查体相似，甚至包括“系统回顾”，而看随诊病人则要相对快一些。然后，住院医和fellow会到旁边的办公室找一位主治医（或教授）汇报病史，共同阅片、讨论已有的检查结果。这时主治医会让住院医分析病情，诊断和鉴别诊断，以及下一步诊疗计划，并针对过程中出现的疑问或失误和不足的地方给予补充和纠正。随后主治医和住院医或fellow共同看病人，补充病史，指导重点查体，回答病人提问。余下的是一些文字工作，住院医完成详细完整的病历记录，主治医则单写一份简单的病历记录和处理意见。 由于门诊所接触的病种和疾病程度与病房不同，处理方式也有所不同，住院医在门诊能接受到不同于病房的训练，而这样的训练对其将来独立工作、诊治病患的能力培养是相当重要的。在我与这里的住院医交流的过程中发现，他们也十分看重这样的机会，认为能学习到许多在病房里学不到的东西，尽管他们也谦虚的表示学到的还远远不够，一旦到独立工作时便会发现“捉襟见肘”。而我们的住院医可能在长达5年的住院医生涯中都没有安排到门诊轮转和培训的计划，确实不能不说是一大遗憾！ 而试想，即使我们的住院医有机会到门诊轮转，所得到的学习机会又有多少呢？主治医和教授往往已经被挤满了整个大厅、过道和诊室内的病人压得喘不过气来，甚至没有时间去喝水、上厕所，还有无数人等在门口要求加号……面对这样的现状，主治们怎能有精力在门诊教学？无怪乎UCSF交换住院医参观了我们医院的门诊后，连连感叹：太不一样！太多病人！ 门诊结束之后常有post-clinic conference（门诊后讨论），大约45分钟至1小时，住院医或fellow汇报1-2个当天的门诊case，通常是诊断或者处理方面有困难的，或典型病例，或有意思的case，大家围坐在一起，一起看病人，一起讨论。不失为一个很好的学习机会。 图 UCSF普通内科诊室 在没有门诊的日子里，住院医仍然要参加其它的内科教学活动，例如grand round、noon conference等。普通内科为在门诊轮转的住院医安排的教学活动还包括primary care practice report（住院医自己提出在门诊遇到的有趣病例，大家一起讨论）、behavioral medicine seminar（关于行为医学的互动和讲座）等。另外专科的门诊主任往往会安排一些讲座，主要针对专科门诊常见病的诊疗，例如脊柱关节查体、关节穿刺等，而住院医轮转完该专科时需要做一次汇报，讲自己感兴趣的某个topic。“节目”非常丰富！ 许多老协和人常对我们晚辈提起协和以前的住院医培训包括门诊的轮转。不知道从什么时候开始，这样的训练已经减少到零。门诊轮转是住院医培训计划中不可或缺的一部分，其重要性不言而喻。门诊轮转制度的消失可能与许多历史、环境因素有关。虽然从零开始意味着许多的艰辛，或许要经历漫长的过程，涉及到许多的人和事，甚至是整个医疗体制例如基本医疗的改建问题，但至少，让教学意识的种子在我们每个人心中播撒，灌溉，让它生根发芽、开花结果！ 在Parnassus，雾气弥漫，车水马龙，行色匆匆的医学生、潇洒自信的医生和风度翩翩的教授掠过身旁，相信这里每一个人都在为UCSF而奋斗、而骄傲。我的眼前却不断浮现北京那喧闹大街旁宁静而平和的院落，那里的玉兰和雨燕，那些默默耕耘、埋头苦干的协和人，那些勤奋、执着、奉献的协和精神！为了协和明天更好，我们任重而道远！ 注：文中部分文字有改动，图片来自于《听涛十年》一书及网络，扫描下方二维码可购买本书~ 感谢沈悌、曾学军、黄晓明老师和协和医大出版社对本文的大力支持。 作者：北京协和医院风湿免疫科 沈敏 |
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