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背景：脑水肿和颅内压升高的急性治疗是神经系统损伤患者的常见问题。关于选择和监测急性脑水肿疗法及治疗以获得最佳疗效和安全性的实用建议普遍缺乏。本指南评估了高渗剂(甘露醇、HTS（高张盐水）)、皮质类固醇和选定的非药物疗法在急性脑水肿治疗中的作用。临床医生必须能够在平衡有效性和安全性的同时，根据现有证据选择合适的治疗方法进行初步的脑水肿治疗。方法:神经重症监护学会招募了神经危重监护、护理和药学方面的专家，在2017年成立了一个小组。研究小组使用PICO格式提出了16个与不同神经损伤后脑水肿初始处理相关的临床问题。一名研究馆员在2018年7月进行了全面的文献搜索。小组筛选了已确定的与每个具体的PICO问题有关的文章，并为相关出版物摘录了必要的信息。该小组使用GRADE分级方法将证据的质量分为高、中、低和非常低，其依据是他们确信每一篇发表的研究结果都接近治疗的真实效果。 结果：专家小组就蛛网膜下腔出血、创伤性脑损伤、急性缺血性中风、脑内出血、细菌性脑膜炎和肝性脑病的神经重症监护患者的脑水肿的初步治疗提出了建议。 结论：现有的证据表明，高渗疗法可能有助于减轻SAH，TBI，AIS，ICH和HE患者的ICP升高或脑水肿，尽管神经功能似乎并未受到影响。皮质类固醇似乎有助于减少细菌性脑膜炎患者的脑水肿，但不能减少脑出血患者的脑水肿。HTS和甘露醇在疗效和安全性方面可能存在差异。在这些危急的临床情况下使用这些药物需要密切监测其副作用。迫切需要高质量的研究来更好地告知临床医生脑水肿患者个体化护理的最佳选择。 关键词：颅内压，神经重症护理，渗透疗法，过度通气，高渗，甘露醇 介绍 脑水肿是一种脑部的非特异性病理性肿胀，可在任何类型的神经损伤后以局灶性或弥漫性方式发展。这种脑肿胀的根本原因是多种多样的，并且与多种生理细胞变化有关。对脑水肿最简单的描述是脑细胞内或细胞外空间过量液体的积聚。脑水肿可继发于血脑屏障破坏、局部炎症、血管变化或细胞代谢改变。脑水肿的识别和治疗是颅内关键病变处理的核心。脑水肿的测量是间接的，通常依赖于影像学研究中的替代标记，如组织移位或结构改变，或通过颅内压监测设备。它被认为是导致颅内压升高的较常见因素之一，而颅内压升高被认为是脑外伤、中风和其他颅内病变患者预后不良的预测因子。文献介绍了多种治疗方式，包括高渗治疗、急性过度通气、温度调节、脑脊液分流、手术减压和代谢抑制。这些治疗通常在不考虑潜在疾病过程的情况下进行，而事实上它们的疗效可能取决于其病理生理学。关于急性AIS、ICH和TBI等疾病的最新的治疗指南讨论了脑水肿的治疗。然而，这些指南通常缺乏关于选择和检测最佳疗效和安全性的实用建议。 本指南主要评估高渗剂(甘露醇、HTS)、皮质类固醇和选定的非药物疗法在急性脑水肿治疗中的作用；未强调用于难治性脑水肿或颅内压升高的策略(如巴比妥类药物、治疗性低温，但颅内异常症状已存在)。脑水肿作为包括颅内压升高、脑肿胀、脑疝综合征和脑水肿(颅内压在许多患者中可能不为人所知)的代表性术语被优先使用。在专门评估颅内压的参考文献中，结果是这样陈述的。应该强调的是，本指南中的建议是基于现有的医学文献，这些文献可能未反映临床专业知识和实践经验的所有方面。 方法 这项工作是由神经重症监护协会（NCS）董事会委托和批准的。美国国家标准学会指南委员会指派两位主席组建一个神经重症护理、药物治疗和护理专家小组来执行该指南。一名GRADE方法学家也包括在小组中。从2017年10月开始，该小组使用建议评估、发展和评估分级(GRADE)框架(表1)，起草了16个与神经危重患者脑水肿治疗和监测相关的问题。使用PICO格式起草问题，并与特定的神经重症监护人群（例如TBI）保持一致，以便提出与潜在病理相关的建议，而不是整个神经重症监护人群。与脑水肿、颅内压、神经系统状态或其他评估参数相关的个体结果列在作为电子补充材料的适用表格中。值得注意的是，颅内压或脑水肿的反应与神经病学结果如改良的Rankin评分或死亡率是分开的，因为作者不确定颅内压或脑水肿的治疗反应与神经病学结果直接相关。在大多数情况下，干预措施是通过名称和配方来具体确定的。在一些PICO问题中，评估了不同浓度的各种钠盐。在整个文件中，“高渗盐水”被称为“高渗钠溶液”，以说明钠盐配方的差异。在评估特定钠盐或浓度的情况下，如果特定制剂与结果相关，则按照研究中的说明进行鉴定。 一名研究图书馆员使用Ovid Medline和EMBASE进行了一次全面的、独立的文献搜索，从最初(1947年)到2018年7月5日。这些搜索由的第二位来自多伦多的圣迈克尔医院的图书管理员进行了同行评审。从文献搜索中包含的出版物的参考书目中确定了其他文章，并且在数据提取开始后，对截至2019年2月专家组成员的出版物和个人档案进行了PubMed补充搜索。文献搜索不包括没有英文版本的文章,儿科研究、动物研究和未发表的文章。该小组包括系统综述、Meta分析、随机对照试验、观察性研究和五名或五名以上患者的病例系列。在我们的证据质量评估中，对前瞻性收集的数据进行回顾性评估的研究始终被视为回顾性观察研究。如果与特定PICO问题相关的人群的样本量为5或更多，则包括混合人群(如SAH、TBI和ICH)的研究。只有当他们的患者代表了在特定PICO问题中确定的神经重症患者群体时，Meta分析才包括在内。如果荟萃分析包括多个人群的混合物，那么只有当他们通过神经损伤进行区分时，结果才会被包括在内。所有由于无法区分结果与特定神经损伤而被排除的荟萃分析都作为脚注列在作为电子补充材料包括的适用证据表上。系统回顾软件用于筛选和提取可用的文献(DistillerSR，Evience Partners，加拿大渥太华)。纳入标准的初始文章筛选由一名独立的审查员进行。一经筛选纳入后，从每篇相关文章中提取数据的工作由至少两名小组成员针对每个Pico问题执行(表1)。 专家组使用GRADE方法将证据质量评估为高、中、低或非常低。这些名称表示每项研究中对效果的估计接近真实效果的确定程度。从该文献综述和随后的证据质量评级中得出的建议考虑了疗效、风险、潜在的偏倚来源和治疗效果。Cochrane偏倚风险评估工具用于评估序列生成、分配、盲法、缺失结果数据、选择性结果报告和其他偏倚来源中的偏倚。当这项建议是大多数患者的首选治疗方法，并且在大多数情况下应作为政策采纳时，专家小组将其分类为strong(“我们推荐”)。有条件的建议(“我们建议”、“临床医生应考虑”)应根据临床情况进一步考虑，并在作为政策实施前由利益相关者仔细评估。确定证据不足以支持建议的领域，在某些情况下，提供“良好做法说明”。这些声明是在缺乏公开证据的情况下提出的指导意见，但这种做法通常被认为是有益的。 专家组于2018年9月26日至27日在佛罗里达州博卡拉顿进行了面对面会议，并于2019年1月17日至18日在伊利诺伊州芝加哥再次会面。其他会议都是虚拟的。分配到特定PICO问题的成员对每个PICO主题的GRADE证据进行了总结，整个小组对建议进行了讨论、修订和验证。神经重症护理学会的内部专家和外部利益相关者审查了最终指南。 蛛网膜下腔出血患者脑水肿的治疗 处理SAH时，几乎所有神经科医生都会发出疑问：血清钠量导向的HTS输注，相较于间断的基于症状的HTS推注给药，在改善脑水肿和降低颅内压（ICP）中孰优孰劣？ 哪一种给药方式更能改善SAH患者出院时的神经系统预后？ 基于血清钠量导向的给药方式来处理。（条件性推荐，非常低质量证据）。
由于证据不足，我们不能推荐HTS的特定剂量策略来改善SAH患者的神经预后。 该小组首先评估了以症状为基础的大剂量HTS给药相对于在SAH病患者中以目标钠浓度滴定的HTS给药的相对优点(表1，问题1和2)。少数出版物讨论了这一具体问题，专家组没有发现任何直接比较这两种管理战略的研究。九项研究分别针对两种输注策略:两项目标钠水平为145–155毫当量/升，七项使用基于症状的大剂量HTS给药。证据的整体质量非常低(表2)。 该小组评估了7项基于症状的大剂量HTS给药研究。本指南中许多主题的一项关键研究是Koenig等人的回顾性队列分析，该分析评估了在接受30-60毫升剂量的23.4%NaCl后经历TTH临床逆转的神经重症患者的百分比。研究者观察到75%的病例临床TTH逆转，22名患者(32.4%)存活至出院。在纳入的68名患者中，只有16名患者患有SAH病，并且仅报告了整个队列的结果(即，未细分以具体显示SAH患者数据)，因此无法辨别对SAH患者的直接影响。总的来说，在23.4%HTS后1小时内，血清钠浓度升高> 5mEq/L(p<0.001)或血钠绝对值> 145mEq/L(p<0.007)与TTH逆转有关。应该注意的是，虽然观察到了钠值的变化，但尚未预先确定具体的目标。 在一项前瞻性研究中，Al-Rawi等人给44名SAH分级低的患者服用了2毫升/千克的23.5%NaCl。对NaCl输注表现出强烈和持久反应的患者更有可能获得良好的结果(mRS<4)。本特森和他的同事发表了三项研究，使用7.2%NaCl和6%HES（7.2%高渗盐水羟乙基淀粉200/0.5）（目前在美国尚不适用）用于SAH病患者。其中一项是针对22位患者的前瞻性，随机，安慰剂对照试验，与安慰剂相比，使用7.2％HTS/6％HES可使颅内压适度降低。其他研究质量较低，结果相似。 两项研究探讨了将HTS滴定至145–155mEq/L的目标血清钠浓度的效果。Tseng等人前瞻性观察了35名接受2毫升/千克剂量23.5%NaCl的患者。他们的结论是，以这种方式服用HTS降低了ICP并改善了CBF，尽管他们的结果是通过CT扫描灌注研究测量的HTS对CBF的剂量依赖效应的Logistic回归分析得出的。该小组认为，这些措施过于间接，不能被认为是PICO问题所定义的结果，这降低了本研究的评级。第二项研究回顾性地比较了接受3%NaCl持续输注(滴定到目标血清钠145-155mEq/L)的患者与一组未接受HTS的历史对照组。虽然总样本量很大(n=215)，但只有38名患者有SAH。这一亚组力度不足，在颅内压或神经系统结果严重升高的事件中没有统计学上的显著差异。鉴于这两项研究都力度不够，并使用不同的给药方法来实现目标钠浓度，专家小组认为，现有数据阻止了对HTS用于目标特定血清钠浓度以改善颅内压、脑水肿或神经病学结果的认可。 虽然该领域的证据总体质量很低，但专家组认为，已发表的研究之间有足够的一致性，表明基于症状的HTS大剂量给药是减少SAH病患者颅内压和脑水肿的有效手段。此外，大剂量HTS给药也可以提高血清钠，改善脑酸碱度，并增加脑组织氧合。目前，无论采用何种给药策略，都没有足够的数据支持使用HTS来改善神经系统的预后。我们没有发现任何实质性的证据来支持以特定的血清钠浓度为目标来降低SAH患者的颅内压或改善其神经功能预后，这表明需要进一步研究滴定靶钠目标值对颅内压和神经功能预后的影响。 创伤性脑损伤患者脑水肿的治疗 在TBI患者中，与甘露醇相比，使用高渗钠溶液是否能改善脑水肿？ 在TBI患者中，与甘露醇相比，使用高渗钠溶液治疗脑水肿能改善神经功能吗？ 建议 指南建议使用HTS代替甘露醇用于ICP或TBI患者脑水肿的初始治疗(条件性推荐，低质量证据)，但并不建议使用HTS或甘露醇治疗以改善TBI患者的神经预后(条件性推荐，低质量证据)； 理由:在提出这一建议时，专家组认为，尽管证据的质量较低，但文献的一致性表明，HTS至少与甘露醇一样安全有效。此外，专家组一致认为，在液体复苏和脑灌注方面，HTS优于甘露醇，因此建议使用HTS而不是甘露醇。虽然这些药物对颅内压升高或脑水肿的治疗效果可以根据文献预测，但尚未证明这两种药物能够改善神经系统的预后。 对于不能接受HTS治疗的TBI患者可使用甘露醇作为有效替代疗法(条件性推荐，低质量证据)，但并不建议在院前环境使用HTS来改善TBI患者的神经系统结局（强烈建议，中等质量证据）； 理由:尽管HTS优于甘露醇，但证据质量较低，且文献一致表明甘露醇也是TBI患者颅内压升高或脑水肿初始治疗的一种安全有效的选择，尤其是伴有严重高钠血症或容量超负荷的患者。 同样，指南也不建议在院前环境中使用甘露醇来改善TBI患者的神经系统结局（条件性推荐，非常低质量证据）。 理由:脑水肿和脑疝综合征的急性治疗在院前通常是必要的。然而，精心设计的临床试验并未表明在TBI病患者院前使用HTS对长期预后有任何益处。 我们建议不要在院前环境中使用甘露醇来改善TBI患者的神经预后(有条件的推荐，非常低质量的证据)。 理由:在提出这一建议时，专家组认为证据的质量非常低，并且没有表明TBI患者的院前环境中对长期结果有任何潜在益处。 该小组评估了几项研究，为使用HTS和/或甘露醇改善颅内压、脑水肿或神经系统预后的建议提供信息(表1，问题3和4)。这两种药物已经在至少八个随机对照试验中进行了比较，这些试验针对的是由多种原因引起的颅内压增高患者，包括TBI。许多不受控制的、回顾性的和非对比性的研究也评估了TBI病患者HTS或甘露醇的使用。这些研究都支持这两种高渗疗法都能有效降低颅内压的观点(表3)。可用数据受到患者异质性、低样本量和研究方法不一致的限制。例如，一些研究采用了交叉研究设计，其中患者作为他们自己的对照，依次接受HTS，然后甘露醇，反之亦然，而其他研究则随机患者接受一种或另一种药物。此外，一些早期评估HTS的研究使用了包括HES的组合产品。证据的总体质量较低(电子补充材料证据表2)。 专家组详细讨论了缺乏高质量证据支持优先使用一种高渗剂作为TBI颅内压升高的一线治疗的问题。几项Meta分析得出了相互矛盾的结论；一些人发现TBI患者的颅内压相关结果没有差异，而另一些人则倾向于HTS。这些meta分析之间的统计分析差异可能解释了结果的差异。 在直接比较、交叉和抢救治疗随机研究中，已经观察到HTS优于甘露醇的一些优点。HTS可能起效更快，颅内压降低作用更强劲和持久，并可能有利于甘露醇无效的患者。含有氯化物、乳酸盐或碳酸氢盐的高渗钠溶液似乎都有效。专家组认为，在众多低质量的研究中，有一点是一致的，即在减少颅内压或脑水肿方面，HTS比甘露醇更有效。 几项Meta分析和随机对照试验表明，在比较各种高渗疗法时，神经病学结果没有显著差异。值得注意的是，两个随机对照试验使用等渗剂量的HTS和甘露醇，而第三个随机对照试验使用的7.5%NaCl的等渗剂量是甘露醇的两倍。另一项前瞻性研究汇集了三项独立试验的数据，并与标准治疗相比较评估了靶向性输注20%NaCl。总的来说，两组之间的长期神经预后没有差异，但是在倾向分数调整分析中，接受20% NaCl的患者显示90天死亡率降低(HR 1.74, 95%可信区间1.36-2.23)。然而，目前的证据并不支持使用高渗疗法来达到改善神经系统预后。 研究还评估了TBI病患者使用HTS或甘露醇进行紧急院前复苏。第二阶段的可行性研究评估了229名TBI病患，他们的血糖控制指数<9，血压低(SBP<100毫米汞柱)，并随机分为院前接受250毫升7.5%NaCl或250毫升乳酸林格氏液。两组的出院存活率相似，GOSE和6个月存活率也相似。布尔格等人对1282名TBI患者进行了一项前瞻性双盲试验，这些患者在院前接受了250毫升7.5%NaCl/6%右旋糖酐70、250毫升7.5%NaCl或250毫升0.9%NaCl注射液。未发现GOSE分类、残疾等级评分或治疗组死亡率的分布有显著差异。Sayre等人评估了TBI病患者院前使用甘露醇的情况，并发现其对死亡率并无益处。 虽然该领域的证据总体质量较低，但专家小组认为，已发表的研究有足够的一致性，表明HTS和甘露醇在降低颅内压升高和脑水肿方面都是有效的。专家组指出，支持HTS的证据更加有力，但甘露醇也是一个有效的选择。关于使用哪种药物的决定应该基于可用的资源、患者的个体特征和当地的实践模式。虽然任何一种药物都可以解决颅内压升高和脑水肿的生理异常，但有证据表明这两种药物都不会直接影响长期神经病学预后，尤其是在院前环境中使用。 急性缺血性脑卒中患者脑水肿的治疗 在缺血性中风患者中，与甘露醇相比，使用高渗钠溶液是否能改善脑水肿？ 在缺血性中风患者中，与甘露醇相比，使用高渗钠溶液治疗脑水肿是否能改善神经功能？ 建议 HTS以及甘露醇均可用于脑水肿和ICP的初始治疗（条件性推荐，低质量证据），但尚无足够证据认为HTS或甘露醇可改善AIS患者的神经预后。 理由:在提出这一建议时，专家组认为证据的质量较低，并且关于急性缺血性卒中患者的文献并不足以令人信服推荐一种药物而不是另一种药物用于颅内压升高或脑水肿的初始治疗。对于有测量到的颅内压升高或脑水肿症状的患者，可以采用患者特有的因素来帮助临床医生选择合适的初始用药。 指南同时建议临床医师对甘露醇反应不佳的急性缺血性卒中患者使用HTS治疗ICP升高或脑水肿（条件性推荐，低质量证据）。 理由:在提出这一建议时，专家小组认为证据质量较低，但AIS患者的文献表明，对甘露醇没有足够治疗反应的患者仍可能对HTS有反应。 需要注意的是，由于甘露醇的潜在危害并不建议对AIS患者预防性使用甘露醇（条件性推荐，低质量证据）。 理由:在提出这一建议时，专家组认为，尽管证据的质量较低，但其并无益处且可能与更糟糕的神经病学结果潜在相关，这决定了在急性缺血性卒中患者中应避免预防性甘露醇的使用。 该小组评估了HTS或甘露醇的使用是否能改善急性缺血性卒中患者的颅内压、脑水肿或神经功能预后。该小组没有发现任何以神经病学结果为终点直接比较AIS中这些药物的随机对照试验。因此，我们纳入了观察性研究，因此，我们纳入了一些观察性研究，这些研究要么比较了甘露醇或HTS与不使用高渗治疗的患者，要么报道了使用高渗治疗而不使用对照组的研究(表1，问题5和6)。。 该小组确定了11项研究，这些研究评估了高渗治疗对降低急性缺血性卒中患者颅内压或脑水肿的作用。其中，三项是前瞻性随机试验，直接比较甘露醇和HTS。其余为前瞻性或回顾性队列研究，评估一种或两种高渗疗法，有或无对照组。这些研究中的大部分表明，HTS和甘露醇在降低AIS患者颅内压方面都是有效的，尽管这些研究中有一些是混合患者群体。在两项前瞻性随机研究中，与甘露醇相比，HTS降低颅内压更快、更显著、更持久。此外，两项研究表明，HTS甚至对甘露醇无效的患者也有效。 虽然连续输注HTS滴定到钠目标是神经危重护理中的一种常见做法，但这一策略在AIS中的使用只在两项研究中进行了评估，结果相互矛盾。一项评估表明，持续使用HTS以达到145-155毫当量/升的血清钠浓度可能与每个患者较少的颅内压危象有关，而另一项评估表明没有差异。根据现有的证据，使用3%NaCl来达到特定的血清钠浓度并不能始终如一地降低颅内压危象，也不能改善急性缺血性卒中患者的神经功能预后。 总的来说，甘露醇和HTS在减少急性缺血性卒中患者的颅内压和脑水肿方面都是有效的。鉴于上述研究的局限性(小样本量、异质人群、渗透压负荷信息不足)，我们不能确定地得出在降低颅内压方面，哪一种高渗治疗剂更有优势。但是，似乎HTS的起效更快，颅内压降低更稳定和持久，并且可能对甘露醇治疗失败的患者有利。 在确定了高渗治疗在改善颅内压方面的潜在益处后，该小组接下来评估了10项关于应用高渗治疗以改善AIS神经预后的研究。在这些研究中，只有一项是随机对照试验(比较了甘露醇和非高渗疗法)。只有另外两项研究对人工免疫系统中甘露醇和HTS的结果分别进行了分类；然而，这些研究没有直接比较这些治疗，因此不可能分析相对疗效。在这些研究中，高渗疗法以多种不同的方式给药，从计划的每日给药，给药到特定的血清钠目标(在HTS的情况下)，或在几天内间歇给药。高渗治疗的适应症也是多变的:颅内压升高、脑水肿或预防性治疗]。 总的来说，当评估高渗剂对AIS神经系统预后的影响时，数据是薄弱和矛盾的。一项前瞻性登记患者的分析报告显示，接受5.1-7.6% NaCl治疗的AIS患者的死亡率和3个月mRS有所改善，但这并没有与其他治疗或对照组进行比较。另一个小病例系列报告了一些患者在单剂量甘露醇治疗后GCS或瞳孔反应性的改善，但是，只有7名患者且没有对照组，不可能得出明确的结论。Koenig研究也被纳入来解决这个PICO问题，但是从该报告中无法看出AIS患者使用23.4% NaCl的潜在益处。唯一的RCT是一项对77例AIS患者的过时研究，该研究发现，单次每日剂量0.8 - 0.9 g/kg甘露醇10天后，神经系统预后没有变化。大多数观察性研究也报告了高渗治疗后的神经功能预后没有差异。 相反，一些报道认为在患AIS后使用甘露醇进行预防性高渗治疗是有害的。两项大型回顾性队列研究报告称，预防性使用预定剂量的甘露醇会增加30天内的死亡风险和/或更大的功能依赖。然而，这两项研究的结果都可能被最危重患者更频繁地服用甘露醇的可能性所扭曲。这种潜在的治疗偏差在多变量调整后不能完全解释。 虽然该领域的证据总体质量较低，但专家小组认为，已发表的研究中存在足够的一致性，表明HTS和甘露醇都可以有效降低急性缺血性卒中患者的颅内压升高和脑水肿。相反，总体证据并不支持常规高渗疗法来改善AIS患者的神经预后，事实上，预防性使用甘露醇可能与损伤有关。 脑出血患者脑水肿的治疗 在脑出血患者中，与甘露醇相比，使用高渗钠溶液是否能改善脑水肿？ 在脑出血患者中，与安慰剂/对照组相比，使用皮质类固醇治疗是否改善了神经学结果？ 高渗疗法的建议 指南建议使用HTS代替甘露醇来治疗ICH患者的ICP或脑水肿，同时也认为基于症状的高渗钠推注给药方式和基于血清钠量导向的给药方式都是适合ICH合并ICP或脑水肿患者的给药策略(有条件的推荐，非常低质量的证据)。 理由:在提出这一建议时，专家组认为，尽管证据的质量非常低，但文献的一致性表明，HTS至少与甘露醇一样安全有效。此外，专家组一致认为，在液体复苏和脑灌注方面，HTS优于甘露醇，因此建议使用HTS优于甘露醇。 我们建议，对于脑出血患者颅内压升高或脑水肿的治疗，基于症状的大剂量给药或目标钠浓度给药均是合适的高渗钠溶液给药策略(有条件的推荐，非常低质量的证据)。 理由:在提出这一建议时，专家组认为证据的质量非常低，并且关于脑出血患者的文献不能令人信服地推荐一种给药方法用于颅内压升高或脑水肿的初始治疗。患者特异性因素可用于帮助临床医生选择合适的初始药物。 该小组评估了HTS和甘露醇在改善颅内压、脑水肿或脑出血患者神经功能预后方面的相对优势(表1，问题7)。该小组确定了四项单独检测HTS的研究，其中一项与甘露醇有关，没有对两种药物进行比较的研究。证据的整体质量非常低(表5)。 三项研究涉及连续输注3%NaCl以调整至目标钠浓度145-155毫当量/升。Hauer等人报道了包括120名脑出血患者的混合神经重症患者群体。与历史队列相比，这些患者接受了3%NaCl注射液，目标血清钠浓度为145-155毫当量/升，并报告了特定脑出血患者的结果。一项前瞻性研究对26例接受3％NaCl持续输注的ICH患者进行了研究，结果显示脑水肿和ICP危机的发生率均降低。相反，一项对8名接受3%醋酸钠/NaCl持续输注(根据需要追加剂量)的脑出血患者进行的回顾性队列研究发现，12小时后颅内压或质量效应没有差异。上述柯尼希研究的数据包括在内，以解决这一PICO问题，因为脑出血患者也包括在内，即使他们不能从其他患者群体中分离出来。这些研究的数据是相互矛盾的，临床医生应该权衡在脑出血患者颅内压和脑水肿的短期治疗中以钠浓度为目标疗法的风险和益处。 专家小组承认，有一些报道脑出血患者使用甘露醇的常用参考文献没有包括在本指南中，因为它们没有解决这些具体的PICO问题。最近发表的两篇文章都证明了血肿扩大的潜在风险，但最终被排除在我们的评估之外，因为研究结果并未直接解决所写的PICO问题(尽管血肿扩大在临床上很重要，但专家小组并不认为该变量与脑水肿或颅内压直接相关)。然而，专家组认为，他们的结果可能会让医疗机构对甘露醇在脑出血患者中的安全性有所犹豫。考虑到这些问题，以及缺乏评估甘露醇对短期疗效影响的已发表文章，专家小组目前无法推荐在该人群中使用甘露醇。 虽然这一领域的证据总体质量很低，但专家组认为已发表的研究之间有足够的一致性，表明HTS能有效降低颅内压升高和脑水肿。相比之下，已发表的关于甘露醇的研究并不直接与PICO问题相关，且它们提示使用甘露醇可能造成损伤；因此，专家组认为HTS优于甘露醇。 脑出血患者使用皮质类固醇的建议 在应用糖皮质激素的问题上，指南认为糖皮质激素可能会增加死亡率的感染性并发症的发生率，故并建议不要使用糖皮质激素来改善ICH患者的神经系统结局（强烈推荐，中等质量证据）。 该小组评估了在脑出血患者中使用皮质类固醇是否会影响神经系统结果，包括在任何指定时间点的死亡率或功能状态。该小组在其评估中包括一项CochraneMeta分析、两项中高质量研究和其他几项低质量研究(表1，问题8)。证据的总体质量中等(表6)。 一项2005年的Cochrane综述评估了与安慰剂或标准护理对照相比，皮质类固醇对脑出血患者神经功能预后的影响。该综述没有发现支持原发性脑出血患者常规使用皮质类固醇的证据，并强调了对这些患者的潜在危害。一项前瞻性、随机、安慰剂对照试验(n=93)因感染性和糖尿病并发症发生率增加而停止，而另一项试验(n=40)显示死亡率或神经病学结果无差异。沙拉法丁扎德等人发表了一项对225名患者的安慰剂对照试验，发现地塞米松组的死亡率更高。其他四项质量较低的研究均发现与地塞米松使用相关的结果没有改善，其中两项研究显示治疗组死亡率增加。 细菌性脑膜炎患者脑水肿的治疗 在细菌性脑膜炎患者中，与甘露醇相比，使用高渗钠溶液治疗脑水肿是否能改善脑水肿？ 在细菌性脑膜炎患者中，与安慰剂/对照相比，皮质类固醇疗法的使用是否改善了神经病学预后？ 建议 我们建议每6小时静脉注射地塞米松10毫克，持续4天，以减少社区获得性细菌性脑膜炎患者的神经系统后遗症(主要是听力损失)(强烈推荐，中等质量证据)。 我们建议对低体重或高皮质类固醇副作用风险的患者，每6小时静脉注射地塞米松0.15毫克/千克，持续4天(良好实践声明)。 我们建议在细菌性脑膜炎患者首次使用抗生素之前或同时使用地塞米松(强烈推荐，中等质量证据)。 我们建议使用皮质类固醇来降低结核性脑膜炎患者的死亡率(强烈建议，证据质量适中)。由于文献中评估的药物和剂量不一致，我们无法为结核性脑膜炎患者推荐一种特定的皮质类固醇或剂量。 我们建议结核性脑膜炎患者皮质类固醇治疗应持续两周或两周以上(有条件的推荐，证据质量低)。 理由:在提出这一建议时，专家组认为证据的质量较低，并且关于皮质类固醇治疗持续时间在研究内部和之间存在相当大的差异。临床医生应根据患者具体反应和临床因素来优化这种情况下皮质类固醇治疗的持续时间。 没有足够的证据来确定高渗钠溶液或甘露醇对于减少社区获得性细菌性脑膜炎患者的颅内压或脑水肿是否更有效。 该小组评估了皮质类固醇的使用是否改善了社区获得性细菌性脑膜炎和结核性脑膜炎患者的神经预后。(表1，问题9和10)由于这两个领域的敏感性和全球流行性，专家小组选择将这两个领域作为细菌性脑膜炎的大类。描述社区获得性细菌性脑膜炎中皮质类固醇使用的文献非常广泛，包括许多结合成人和儿童人群以及混合免疫活性、免疫功能低下和未知免疫状态患者的研究。虽然已经对各种皮质类固醇进行了评估，但绝大多数人都使用了地塞米松。具体的抗菌药物使用和与抗生素剂量相关的皮质类固醇时间并不总是被描述，但当信息可用时，会在适用的证据表中注明。证据的总体质量中等(表7和表8)。 细菌性脑膜炎 三项Meta分析显示，皮质类固醇治疗对社区获得性细菌性脑膜炎的预后有不同的影响。这些Meta分析的方法不同，评估患者的时间也不同，但相似之处在于它们包括了几个相同的随机试验。由于这些Meta分析中异质性的高风险以及每个Meta分析中所包含的一些研究的低质量，这些Meta分析的总体质量被归类为低，这些发现的强度应在实践中谨慎应用。此外，数据和时间段存在一些重叠；因此，专员小组考虑到了这一点，以免在建议中过分强调具体的研究。Brouwer等人的一项Meta分析包括1963年至2013年的25项随机对照试验，评估了儿童和成人使用不同皮质类固醇药物和剂量的情况。总体而言，死亡率或神经系统后遗症没有显著差异，尽管皮质类固醇的使用显著降低了听力损失的比率。与低资源地区的患者相比，高资源地区接受皮质类固醇治疗的患者听力损失减少。此外，部分肺炎链球菌脑膜炎患者使用皮质类固醇治疗的死亡率较低。当这项Meta分析中的7项研究仅用成人患者数据进行单独分析时，各组之间的死亡率没有差异。其中四项研究将听力损失作为其神经病学结果测量的一部分，并发现使用皮质类固醇治疗的患者听力损失显著降低。 Vardakas等人的第二项Meta分析包括10项1963年至2007年发表的随机对照试验，并确定皮质类固醇与总体死亡率下降无关。一项亚组分析发现，皮质类固醇治疗与实验室证实的脑膜炎、肺炎链球菌脑膜炎和高资源地区患者的较低死亡率相关。Meta分析中仅对高质量随机对照试验的进一步分析表明，皮质类固醇的使用与听力损失的减少相关。另一项主要排除艾滋病毒阳性患者的亚组分析表明，皮质类固醇治疗与较低的死亡率相关。最后，Van de Beek等人发表了一份2002年至2007年间发表的五项试验的Meta分析，使用了个体患者数据。总的来说，他们没有发现死亡率、神经功能障碍或严重听力损失方面的差异。一项事后分析表明，在幸存者中，皮质类固醇的使用与听力损失的减少有关。 个别试验显示了相似的趋势。de Gans等人发表了在社区获得性细菌性脑膜炎中使用皮质类固醇的里程碑式的RCT研究，随机选取成年患者，每6小时静脉注射地塞米松10 mg，连续4天，在使用抗生素之前15-20分钟或同时使用第一剂地塞米松。地塞米松改善了GOS并降低了死亡率，但对包括听力在内的其他神经系统后遗症无益。在肺炎链球菌脑膜炎患者的亚组分析中，与安慰剂组相比，地塞米松组的神经预后和神经后遗症发生率均有所改善。其他研究也表明肺炎链球菌脑膜炎患者使用皮质类固醇治疗可以减少听力损失和降低死亡率。综上所述，这三项Meta分析和多项个体试验表明，皮质类固醇不会影响总体死亡率，尽管某些不同的患者亚群可能会死亡率降低。此外，皮质类固醇可能在减轻听力损失方面发挥作用。 值得注意的是，美国传染性疾病学会细菌性脑膜炎指南在2004年评估了皮质类固醇的使用。这些指南包括成人和儿童患者。作者建议对疑似或确诊为肺炎链球菌脑膜炎的成人使用地塞米松，如果已经开始使用抗生素，则避免使用皮质类固醇(两者GRADE等级均为强烈推荐，高质量证据)。他们还指出，这些数据不足以推荐其他未知或非肺炎球菌病原体成人脑膜炎患者使用地塞米松。专家组选择推荐德甘斯研究中使用的地塞米松剂量，因为这是一项开创性的研究，提供了一种简单、实用的给药方案。 关于在社区获得性细菌性脑膜炎中使用HTS或甘露醇治疗颅内压升高或脑水肿的已发表文献很少(表9)。该小组确定了一项相关的研究，该研究没有具体评估高渗疗法的作用，而是确定通过多种方法的组合控制颅内压可改善社区获得性细菌性脑膜炎的死亡率。值得注意的是，本研究中仅有40%的患者接受了高渗治疗。多项研究评估了在社区获得性细菌性脑膜炎中使用甘油提高ICP的情况，但没有显示死亡率方面的益处。 结核性脑膜炎 专家小组分别评估了结核脑膜炎和社区获得性细菌性脑膜炎患者使用皮质类固醇治疗的情况(表1，问题9和10)。与社区获得性细菌性脑膜炎相比，结核性脑膜炎发生在免疫功能低下的患者中，在资源匮乏的地区更为常见，发病率和死亡率通常更高。文献检索确定了许多随机对照试验和一项Meta分析，以及许多评估皮质类固醇治疗结核性脑膜炎的其他研究。证据的总体质量一般(电子补充材料证据表8)。 普拉萨德等人的Meta分析包括1337名接受皮质类固醇治疗的成人和儿童结核性脑膜炎患者。使用多种药物和不同持续时间的研究也包括在该分析中。在3-18个月的随访中，皮质类固醇的使用降低了近25%的死亡率，但并没有改变整体的神经病学预后。这些结果与一项中等质量的RCT评估相一致，该评估评估了地塞米松的减量剂量，并发现它降低了死亡率，但没有降低神经功能缺损。这种治疗效果在疾病严重程度和艾滋病毒状况的亚组之间是一致的。相反，结核病脑膜炎的其他随机试验显示对死亡率或发病率没有益处，并受到各种皮质类固醇给药策略和研究中所用药物的干扰。在这些研究中，皮质类固醇治疗的持续时间从1周到8周不等，从现有的证据中没有出现明确的治疗持续时间。总的来说，有证据表明皮质类固醇可以降低结核性脑膜炎患者的死亡率，并且治疗时间可能比社区获得性脑膜炎患者长得多。 肝性脑病患者脑水肿的治疗 在肝性脑病患者中，与甘露醇相比，使用高渗钠溶液是否能改善脑水肿？ 在肝性脑病患者中，与降氨剂相比，高渗疗法的使用是否改善了出院时的神经功能预后？ 建议 我们建议使用高渗钠溶液或甘露醇治疗肝性脑病患者的ICP或脑水肿(有条件的推荐，非常低质量的证据)。 理由:在提出这一建议时，专家组认为证据的质量非常低，并且肝性脑病患者相关的文献不能令人信服地推荐一种高渗疗法。因此，可以使用任一种药物，并且可以根据患者具体情况来帮助临床医生选择合适的初始药物。 没有足够的证据来确定是高渗治疗还是降氨治疗改善了肝性脑病患者的神经预后。 该小组评估了在高脂血症患者中，HTS的使用是否比甘露醇更有效地降低颅内压或脑水肿(表1，问题11)。该小组确定了五项评估甘露醇或HTS单药治疗的研究，但没有发现任何直接比较两种药物的研究。证据的整体质量非常低(表10)。 早期研究评估了肝功能衰竭和颅内压升高患者的各种联合疗法(甘露醇、地塞米松)。这些研究被评定为低质量，因为它们对甘露醇对颅内压的影响评估不一致。然而，结果表明甘露醇在这方面有一些好处。一项对30名急性肝功能衰竭和颅内压升高患者的安慰剂对照研究评估了3%NaCl注射液维持145–155毫当量/升的血清钠，与安慰剂相比，其增加了血清钠并显著降低了颅内压。对接受高渗治疗的肝功能衰竭患者的回顾性分析显示了基于影像学的相互矛盾的结果:23.4%NaCl降低了脑组织体积(通过磁共振成像或扩散张量成像测量)，而甘露醇不影响脑含水量或临床状态。 专家组确认的证据表明，在暴发性肝功能衰竭和高脂血症的情况下，高渗疗法可有效治疗颅内压升高或脑水肿；然而，需要更多的研究来确定最佳治疗策略。一项精心设计对该患者群体中的HTS和甘露醇进行比较的前瞻性临床试验，将极大地改变该领域的证据强度。此外，关于降氨疗法对颅内压、脑水肿或神经系统结局的影响，文献中存在空白。 高渗治疗的安全性和输注的注意事项 在接受甘露醇治疗的患者中，渗透压或渗透压差是否能最好地预测急性肾损伤的可能性？ 在接受高渗钠溶液治疗的患者中，与血清氯化物浓度相比，血清钠浓度是否能最好地预测毒性[AKI，期望之外的酸中毒]？ 甘露醇给药后肾损伤风险评估 建议 我们建议在甘露醇治疗过程中使用高于血清渗透压阈值的渗透压间隙来监测急性肾损伤的风险(有条件的推荐，非常低质量的证据)。 理由:在提出这项建议时，小组认为证据的质量很低。虽然在甘露醇治疗期间，渗透压间隙并未明确显示可预测急性肾损伤，但渗透压间隙似乎与甘露醇浓度最相关，而甘露醇浓度升高与毒性最相关。因此，使用渗透压间隙的生理学原理比使用经验性渗透压阈值更强。 在评估急性肾损伤的风险时，没有足够的证据推荐渗透压间隙的临界值。 理由:小组在提出这项建议时认为，证据质量太低，无法提出明确的建议。尽管专家组认识到在临床实践中使用了20 mOsm / kg的渗透压间隙，但我们无法找到支持该阈值的证据。研究表明，血清甘露醇浓度是评估AKI风险的最有效方法，但是这种实验室测量方法并不普遍。我们确实确定了一项研究，证明渗透压间隙为55 mOsm / kg或更高，与血清甘露醇浓度最相关。 由于高渗治疗有引起AKI的风险，应密切监测接受甘露醇治疗的患者的肾功能指标(良好实践声明)。 该小组评估了在接受甘露醇治疗的神经重症患者中，渗透压间隙是否比渗透压阈值更能预测急性肾损伤(表1，问题13)。三个出版文章已经解决了这个特定问题，尽管没有研究直接比较这两个措施。由于缺乏直接比较，我们无法对一种监测战略提出强有力的建议。该小组将相关结果定义为与肾功能障碍相关的任何结果。证据的整体质量非常低(表11)。 据估计，使用甘露醇治疗的患者中，AKI的发生率在6%到12%之间。在甘露醇相关的急性肾损伤患者中已经确定了几个特定的危险因素，包括心力衰竭、糖尿病、更高的疾病严重程度(APACHE II或NIHSS)和先前存在的肾功能障碍。甘露醇相关急性肾损伤的确切机制尚未明确，但似乎与浓度有关。 在给药时，指导临床医生使用甘露醇时选择渗透压参数的证据非常有限。临床医生通常使用320 mOsm/kg的血清渗透压或20–55 MosM/kg的渗透压差来评估甘露醇引起急性肾损伤的风险；两者都是血清甘露醇浓度的间接替代物。基于动物模型，血清甘露醇浓度可能是AKI风险的最佳指标，但是大多数临床实验室不能直接测量这个数据。在临床测量中，血清甘露醇浓度似乎与渗透压间隙相关性最强。在一个由8名甘露醇引起的急性肾损伤患者组成的病例系列中，除2名患者外，所有患者的渗透压间隙均升高(平均渗透压间隙为74 mOsm/kg) 。早期的文献描述了血清渗透压阈值为320 mOsm/L，其中包括不同治疗模式下的不同甘露醇给药方案，这些方案可能不再适用于当前的治疗(如持续输注)。最近的研究表明，渗透压阈值大于320毫摩尔/升不会影响急性肾损伤的发病率。在脑水肿患者中使用甘露醇时，临床医生应密切监测血管内容量状态、肾功能和血清渗透压的某些指标。 高渗钠溶液给药后毒性(急性肾损伤或期望之外的酸中毒)风险评估 建议 我们建议，在用高渗钠溶液治疗期间应避免严重的高钠血症和高氯血症，因为这与急性肾损伤有关(有条件的推荐，低质量的证据)。血清钠上限范围为155-160毫当量/升，血清氯浓度范围为110-115毫当量/升，对于降低急性肾损伤的风险可能是合理的(有条件的推荐，非常低质量的证据)。 理由:在提出这一建议时，专家组认为证据的质量很低。与急性肾损伤相关的精确血清值因文献而异。临床医生应根据肾功能、酸碱平衡以及颅内压升高或脑水肿的急性治疗需要，评估个体患者的适当钠和氯浓度。 临床医生应定期监测钠和氯化物血清浓度，以评估与浓度升高相关的急性肾损伤的风险(良好实践声明)。 应密切监测接受高渗钠溶液治疗的患者的肾功能，因为高渗治疗存在AKI风险(良好实践声明)。 理由:在制定这些关于监测肾功能、血清钠和血清氯的良好实践声明时，专家组认为，考虑到在这种情况下两种HTS的潜在风险，需谨慎进行对急性肾损伤的常规监测。临床医生应根据干预措施的变化速度，根据患者情况确定监测频率，范围从每天两次到每2小时一次。 该小组评估了HTS的安全性，因为它与AKI的发展和不必要的代谢性酸中毒有关(表1，问题14)。高钠血症和高氯血症都与AKI和各种重症监护人群的不良预后有关。少数出版文章直接比较了血清钠浓度和血清氯浓度对AKI风险的影响。我们确定了六项研究来评估使用HTS、高钠血症和急性心肌梗死之间的关系。文献中描述了不同浓度的HTS、给药技术和血清钠范围(通常为155-160毫当量/升)，这使得解释变得复杂。该小组的分析中还包括几项研究，这些研究对神经重症监护环境中高渗疗法的安全性和/或副作用进行了评论，但这些研究并不是专门用于评估急性肾损伤的。该小组将感兴趣的结果定义为与肾功能障碍或酸碱平衡相关的任何结果。证据的整体质量非常低(表12)。 唯一一项旨在区分血清钠和血清氯预测急性肾损伤的研究回顾了在混合神经重症监护人群中持续输注3%NaCl的使用情况[100]。16%的患者出现急性肾损伤，这与重症监护室(ICU)住院时间较长和住院死亡率较高有关。确定了AKI的五个独立危险因素:严重高钠血症(血清钠>155毫当量/升)、男性、非裔美国人、慢性肾病史或接受过哌拉西林/他唑巴坦治疗。高氯血症(血清氯化物>110毫当量/升)、严重高钠血症和高渗血症在AKI组更常见。对接受HTS治疗的神经重症患者的其他研究在高钠血症和AKI之间的关系方面有相互矛盾的结果。在研究设计、人群、统计有效性和结果报告方面存在相当大的差异，因此无法形成强有力的建议。 在对SAH患者进行的一项回顾性队列研究中，多项观察性研究表明高氯血症与AKI的发生有关，HTS治疗在发生AKI的患者中更为常见。平均血氯水平升高(OR7.39/10mEq/L)和使用HTS(OR 2.074)均与急性肾功能衰竭独立相关。此外，AKI的五个独立危险因素被确定：男性、高血压、糖尿病、基线肌酐异常和平均血清氯浓度升高程度。另一项包括脑出血患者的独立的、倾向匹配的回顾性队列研究发现，接受持续输注3%NaCl并出现高氯血症(Cl>115mEq/L)的患者AKI发生率显著较高。一项回顾性队列比较评估了团注剂量和持续输注3%NaCl对AKI的影响。高氯血症和AKI在持续输液队列中更常见。 三项研究描述了HTS对酸碱平衡的影响。两项回顾性队列研究描述了醋酸钠和NaCl混合物(相当于2-3%的溶液)的使用，表明代谢性酸中毒的发生率没有差异。Tseng等人报道了SAH病患者使用23.5%NaCl达到145-155毫当量/升血清钠的目标。血清碳酸氢盐浓度没有显著变化。尽管相对缺乏研究证明使用HTS会导致严重的酸碱失衡，但临床医生应注意高氯血症诱发代谢性酸中毒的可能性，这可能刺激呼吸驱动。 尽管证据的质量很低，但它表明由HTS引起的严重高钠血症和高氯血症与急性心肌梗死有关。此外，HTS对酸碱平衡的影响在包括神经重症患者在内的研究中还没有明确定义。临床医生在使用HTS时应密切监测肾功能、电解质和酸碱平衡。 高渗钠溶液的最佳给药方法的建议 在脑水肿患者中，持续输注高渗钠溶液与大剂量推注高渗钠溶液相比，在改善神经功能方面有何不同？ 没有足够的证据支持使用以血清钠为目标的持续输注HTS来改善神经预后。 由于证据不足，我们不能推荐一种特定的给药策略来改善脑水肿患者的神经功能。 因为有加重脑水肿的风险，临床医生应避免患有严重神经损伤的患者出现低钠血症(良好实践声明)。 该小组评估了与使用基于推注/症状的给药相比，将持续输注HTS滴定至目标血清钠浓度是否能改善脑水肿患者在各种神经重症监护条件下的神经预后(表1，问题15)。六份出版物专门讨论了如何对患者进行HTS治疗的问题，但该小组仅确定了一份出版物，该出版物直接比较了连续输注和大剂量给药对符合PICO标准的颅内压控制的影响。证据的整体质量非常低(表13)。 虽然持续输注3%NaCl被认为是神经重症护理中的常见做法，但这一策略尚未得到很好的研究。Maguigan等人在一项对162名重度TBI患者的回顾性研究中，直接比较了连续剂量和大剂量3%NaCl对颅内压升高的控制，以评估哪种方法最有效。尽管接受连续3%NaCl的患者比接受大剂量给药的患者更多达到目标血清渗透压，但两者在达到目标渗透压的时间上没有发现显著差异。两组的颅内压和死亡率没有差异。 由于缺乏比较这些给药策略的证据，当以血清钠浓度为目标时，尚不清楚优先连续给药还是大剂量给药。此外，文献中关于脑水肿患者特定血清钠浓度的目标值存在显著差异，如果它确实有效的话。虽然本讨论侧重于增加钠浓度以治疗颅内压升高和脑水肿，但临床医生必须保持对钠突然变化的风险和益处的认识，尤其是在慢性低钠血症患者中。 脑水肿和颅内压升高的非药物治疗 在患有脑水肿的患者中，非药物干预措施与减少脑水肿的药物干预措施相比如何？ 非药物治疗脑水肿的建议 我们建议将床头抬高到30度(但不超过45度)作为降低颅内压的有益辅助(有条件的推荐，非常低质量的证据)。 理由:在提出这一建议时，专家组将现有证据的质量评为非常低。然而，这种干预已经在临床环境中广泛使用，并且抬高床头的风险通常非常低，并且可能是有益的。 我们建议短暂的过度换气可用于颅内压急性升高的患者(强烈建议，非常低质量的证据)。理由:在提出这一建议时，专家组认为现有证据的质量很低。然而，考虑到这种治疗策略的大量实践经验，强烈建议被认为是合适的。临床医生应注意与脑血流相关的急性过度换气的局限性和PaCO2减少的程度。临床医生还应保持对治疗持续时间的谨慎意识，以避免脑灌注的有害变化。 我们建议使用脑脊液分流术作为降低颅内压的有益辅助手段(有条件的推荐，非常低质量的证据)。 理由:在提出这项建议时，小组认为证据的质量很低。临床医生应使用患者具体情况评估脑脊液分流的风险和益处。 虽然非药物干预可能对颅内压急性升高有效，但没有足够的证据表明非药物干预对治疗任何产生与脑水肿相关的脑肿胀的特定生理变化有效。 该小组评估了非药物疗法(如过度换气、床头抬高和脑脊液分流)是否可用于减少神经重症患者的颅内压和脑水肿(表1，问题16)。必须注意的是，这些非药物干预通过机械或结构改变降低颅内压，而实际上对脑水肿和脑肿胀没有任何影响。其他非药物疗法，如手术减压和治疗性低温不包括在内，因为它们在其他指南中已有充分的论述。证据的整体质量非常低(表14)。 该小组确定了九项研究，评估颅内压与床头抬高的关系。与仰卧位相比，150°至90°角度的患者颅内压始终较低。床头抬高的影响可能归因于心血管生理和脑血流量，有时表现为颅内压的变化。事实上，几项研究表明，尽管没有达到临床意义的程度，但随着床头抬高程度的增加，CPP略有降低。一项对TBI病患者的前瞻性观察研究表明，当将患者的床头从仰卧位抬高至30°时，颅内压降低，持续正压通气稳定。然而，头部仰角进一步增加到450°以上可能会增加ICP和/或降低CPP。 该小组确定了四项研究，评估使用短暂过度换气降低颅内压的情况；预防性和/或长期过度换气的研究不被考虑作为最终建议。三项不同的研究评估了短暂过度通气对颅内压的影响，结果各异。Oertel等人在27名TBI病患者中完成了57项过度换气试验，发现96.5%的患者颅内压显著降低。Fortune等人对22名TBI患者发生的16次颅内压升高进行了短暂过度通气，并发现88%的患者颅内压显著下降。相比之下，苏蒂尔等人发现短暂过度通气对颅内压没有显著影响。Muizelaar等人评估了113例TBI病患者预防性过度通气对颅内压和神经系统预后的影响，发现预防性过度通气(25 mmHg的二氧化碳)与正常通气组(35 mmHg的二氧化碳)相比，与更稳定的颅内压进程相关。长期结果没有差异，一项亚组分析表明预防性过度通气可能对GCS运动亚分数为4-5的患者有害。虽然暂时过度通气的文献质量被评定为非常低，但是将这种实践作为颅内压升高的临时治疗的临床经验是广泛的。在出现急性脑水肿或脑疝症状的患者中使用短暂过度通气已成为多种临床环境(院前、急诊科、重症监护室和手术室)中的标准做法，临床医生也发现瞳孔直径、体格检查或颅内压测量在这种干预下有所改善。此外，过度换气的危害通常与长期血管收缩导致的脑缺血风险有关。考虑到颅内压升高的潜在生命威胁性、缺乏明显的相关危害以及短暂过度通气可能带来的短期益处，我们认为，鉴于过度通气可能降低颅内压，几乎所有临床医生都会选择过度通气作为辅助治疗策略。因此，小组认为有理由强烈建议。 专家组确定了四项研究，评估脑脊液分流在降低颅内压方面的功效。从生理学角度来说，可以合理地假设脑脊液引流可以通过从脑室分流脑脊液来减少颅内腔的容积来降低颅内压(与减轻脑水肿相反)。总体而言，在两项独立的前瞻性观察队列研究中，脑脊液分流似乎能有效降低颅内压]。引流后颅内压立即发生显著变化，脑灌注的其他指标无明显改善。此外，Nwachuku等人发现，与间歇引流相比，持续脑脊液引流导致平均颅内压和总颅内压负荷降低。 总结 脑水肿的药物治疗应尽可能以潜在的病理为指导。现有证据表明，高渗治疗可能有助于降低SAH、TBI、AIS、ICH和HE患者的颅内压升高或脑水肿，尽管神经病学预后似乎不受影响。这一发现与在神经疾病患者的急性护理中使用的许多其他干预措施是一致的，因为治疗可能会影响即时的异常，但是结果通常会受到多个因素的影响，这些因素可能超出了治疗团队的认识或控制范围(例如，并发症、相关损伤、康复可获得性)。皮质类固醇似乎有助于减少细菌性脑膜炎患者的脑水肿，但不能减少脑出血患者的脑水肿。HTS和甘露醇在疗效和安全性方面可能存在差异。在这些危急的临床情况下使用这些药物有必要密切监测其副作用。 本指南中回顾的颅内压增高或脑水肿的各种治疗方法适用于全球范围内患有严重颅内病变的患者。尽管它们无处不在，但该领域文献的整体质量很低，缺乏严格的前瞻性试验。由于比较不同治疗方法的现有证据有限，小组建议的力度经常被降低。多年来，高渗疗法的概念已经在神经损伤患者的危重护理管理中根深蒂固，然而，指导临床医生最佳实际使用甘露醇或高渗盐水的证据有限。迫切需要高质量的研究来更好地告知临床医生脑水肿患者个体化护理的最佳选择。该领域研究活动的目标应解决具体问题，充分反映计划患者登记的范围，并选择合理的结果测量。研究工作的基本标准应包括如何测量脑水肿的定义、任何干预的具体目的(如复苏、颅内压的管理、对生理参数的影响)以及将评估何种结果测量。此外，研究工作应考虑和报告脑水肿治疗中所用药物的渗透压当量，评估特定范围的钠水平对水肿标志物的影响，评估最佳治疗持续时间，标准化和报告基本护理方案，并考虑所有药物和非药物干预对指定结果的影响。最后，虽然神经损伤管理中所有干预措施的目标都是提高存活率和最大限度地减少残疾，但必须承认，针对特定生理变量的单一干预措施可能对导致短期和长期结果的多种因素影响有限。 缩略语 AIS：急性缺血性中风；AKI：急性肾脏损伤；APACHE：急性生理学，年龄和慢性健康评估；CE：脑水肿；CNS：中央神经系统; CPP：脑灌注压；脑脊液：脑脊液；CT：电脑断层扫描；GCS：格拉斯哥昏迷评分；GOS：格拉斯哥结局量表；GOSE：格拉斯哥结局扩大量表；HE：肝性脑病；HES：羟乙基淀粉；HTS：高渗钠溶液（通常指氯化钠3％，7.5％或23.4％，也包括溶液浓度范围从1.5％到23.5％，以及其他各种钠盐，包括乳酸盐和碳酸氢盐）；ICH：脑出血；ICP：颅内压；mRS：改良兰金量表；NaCl：氯化钠；NIHSS：国立研究所健康中风量表；PICO：人口，干预，比较，结果；RCT：随机对照试验；SAH：蛛网膜下腔出血；TB：肺结核；TBI：外伤性脑损伤；TTH：经颅疝。 |
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