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施萱婷
初诊：2019年5月13日。李某，32岁，因“胃肠胀气6年余”就诊。
患者6年来反复胃肠胀气，大便干，2～3日一解，小便无殊，1年多前无痛人流术后月经量减少二分之一，经色暗，夹有血块，伴有痛经及腰酸，近期减肥后月经失调，一个半月行经3次。现停经一个多月未潮。舌淡红，苔薄白，脉细。
诊断：腹胀（气血阻滞）。
治则：行气除胀，活血调经。
方药：青皮10g
枳壳15g
大腹皮15g
当归15g
川芎15g
丹参15g
益母草30g
香附10g
元胡10g，5剂。
二诊：2019年5月18日。胃肠胀气稍减，大便日解一次，5月12日月经来潮，经量少。舌脉如上。
方药：中药守上方大腹皮改30g，加赤小豆45g、厚朴12g、麦芽30g，7剂。
三诊：2019年5月25日。昨日服药后腹胀减轻，十去其三，大便结，2~3日一解，舌脉如上。
方药：小承气汤加味。
制大黄9g
厚朴10g
麸枳壳10g
大腹皮15g
赤小豆45g
槟榔12g
乌药10g
荔枝核10g，4剂。
四诊：2019年5月29日。腹胀续减，大便2日一次，舌脉如上。
方药：大承气汤加味。
制大黄6g
厚朴10g
麸枳壳10g
玄明粉（冲）5g
大腹皮15g
赤小豆45g
槟榔12g
乌药10g
荔枝核10g，5剂。
五诊：2019年6月5日。腹胀十去其六，5月31日月经再次来潮，今未净，舌脉如上。
方药：小承气汤加味。
制大黄9g
厚朴10g
麸枳壳10g
槟榔10g
乌药10g
荔枝核10g
赤小豆45g
贯众炭20g，7剂。
六诊：2019年6月12日。腹胀续减，大便如上。
方药：大承气汤加味。
制大黄9g
厚朴10g
麸枳壳10g
玄明粉（冲）6g
槟榔10g
乌药10g
荔枝核10g
赤小豆45g
贯众炭20g
大腹皮15g，7剂。
七诊：2019年6月26日。近两天腹胀近愈，十去其八，大便2日未解，舌脉如上。
方药：大承气汤加味。
制大黄9g
厚朴10g
麸枳壳10g
玄明粉（冲）8g
槟榔10g
乌药10g
荔枝核10g
赤小豆45g
大腹皮15g，7剂。
八诊：2019年7月2日。外感3天，流涕，喷嚏，畏风，出汗，口干。舌淡红，苔薄白，脉细。
方药：小承气汤加味。
制大黄9g
厚朴10g
麸枳壳10g
薄荷5g
竹茹10g
淡豆豉10g
葛根12g
桔梗6g
葱白5条，5剂。
九诊：2019年7月9日。几乎未感腹胀，末次月经7月1日来潮，7月5日经净，白带偏黄，量多。舌淡红，苔薄白，脉细。
方药：小承气汤加味。
制大黄9g
厚朴10g
麸枳壳10g
椿根皮15g
贯众15g
槟榔10g
萆薢10g
大腹皮12g，7剂。
按语：大承气汤出自《伤寒论》，第209条描述：“阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤;不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之；若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕，其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之;不转矢气者，慎不可攻也。”
患者腹胀6年，大便干，2~3日一解，初诊时予以破气消滞，理气宽中等药物，当归、川芎、丹参活血化瘀，益母草活血调经，香附既能理气，又可调经。二诊时腹胀稍减轻，大便日解一次，上方大腹皮加量至30g下气宽中，加厚朴、麦芽、赤小豆理气以消积。三诊时腹胀十分去三分，大便仍干结，2~3日一次，改用小承气汤加减轻下热结。四诊时未见明显效果，大便仍2日一次，腹胀稍减，乃实热内结，胃肠气滞，腑气不通所致大便不通，故转投大承气汤加减，大腹皮、槟榔行气除满，荔枝核、乌药理气止痛。小承气汤和大承气汤所主均为阳明腑实证，大承气汤芒硝与大黄相须为用，且加枳实、厚朴，故攻下之力颇强，为峻下剂，而小承气汤攻下之力较轻，为轻下剂。五诊腹胀已十分去六分，予小承气汤加减治疗。六诊虽腹胀续减，但大便仍干结难解，故转投大承气汤加减，峻下热结。七诊时腹胀近愈，大便2日未解，继续予大承气汤加减，荔枝核、乌药理气止痛。八诊时因外感，转以小承气汤再加入解表之药。九诊已几乎无腹胀，继续以小承气汤巩固，患者带下黄，量多，再予萆薢利湿浊，椿根皮、贯众清热燥湿止带。
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