2020年最新医保改革政策解读

2020年医保改革政策内容

1.调整个人账户的基金结构，即单位缴费部分不再划入个人账户，而是划入统筹基金；

2.将门诊费用纳入报销范围，拟提高门诊待遇；

3.扩大个人账户的使用范围。职工医保账户的报销配额未来将不再仅限于个人，扩大到可用于配偶、父母和子女的医疗费用支付；

4.收窄个人账户的使用功能，用于公共卫生、体育健身和养生保健等项目不再予以报销。

 

接下来我们来一点一点进行解析：

一． 调整个人账户的基金结构，单位缴费部分进入统筹基金

什么是个人账户，什么是统筹账户？

个人账户:

个人医保账户是指：在企业内正常缴纳五险的人群在参保后每月会返还到医保卡里的费用，该费用可以用作看病买药等用途。

而针对该类人群，其个人账户金额构成为：企业和个人均会扣除一部分作为医疗保险费用，其中企业缴纳的部分，会有70%-80%的金额会进入统筹账户，剩余20%~30%的部分会进入个人账户。

（随着员工的年龄增加，进入个人账户的企业缴纳部分金额也会随之提高：20%~30%）

个人医保缴纳部分则会100%进入医保个人账户。

统筹账户:

企业和个人均会扣除一部分作为医疗保险费用，其中企业缴纳的部分，会有70%-80%的金额会进入统筹账户。简而言之就是：只要缴纳满25-30年就不用再缴费并且终身享受医保待遇和医保费返还了。

所以后期返还给个人的费用，就是从统筹账户中支出。

2.改制后的影响

改制后，单位缴纳医疗保险部分的100%会全部进入统筹账户，而个人缴纳部分不变，依然是100%进入个人账户。

简而言之：每个月进入医保卡内可供个人支配的金额会减少40%-47%。

举例按照2020年重庆3282元社保基数缴纳，每月医保卡返还金额会由108.3元/月变为65.64元/月，减少42.66元/月。

二． 将门诊费用纳入报销范围，拟提高门诊待遇

门诊医疗费报销比例从50%起步，待遇支付可适当向退休人员倾斜。门诊医疗费的报销范围将首先从高血压、糖尿病等治疗周期长、经济负担重的门诊慢性病着手，再逐步将多发病、常见病等普通门诊医疗费纳入报销范畴，这一步改革最想要优化的是一直以来门诊保障不够充分的问题。

一直以来，我国医保体系以保障住院为主，门诊保障相对欠缺。假如对家中老人生病住院的过程略有了解，就大概明白：老人们哪怕只是小毛小病也总是愿意住院，因为只有住院才方便报销。而由于个人账户的保障水平欠缺，参保人在就诊时会更倾向于使用统筹基金，这也导致我国医院住院率长期居高不下。提高门诊保障水平之后，患者如果在门诊看病时能报销医疗费用，相应会减少不必要的住院。

具体到新规落地时，门诊支持报销什么疾病，报销比例多少，还要看当地城市的医保规定。

三． 扩大医保个人账户的使用范围

1. 个人账户里的钱如何使用 

按理来说，个人卡的的个人账户里的钱，归自己所有，那么自己应该可以自由支配才对。但医保给个人账户限制了使用场景，要求只能用于医疗，不能套现。这也对，如果不是专款专用，那也没有储蓄这笔钱的必要性，否则早就被不法分子套现用于其他渠道了。

不过也没有谁年年月月都在生病买药等等，很多人医保个人账户里的钱都是闲置的，所以本着不浪费的原则，这笔钱有很多人会拿来给家人使用，比如给亲属朋友买药。

但是关于“医保个人账户给家人使用”这一行为，在这次新规中，就写明，个人账户里的钱，可以用于给父母、配偶、子女支付医疗费用，或者在药店买药。

2.所以官方宣布的作用主要是：利于买商业保险。原先按照商业保险公司的核保规则，医保卡外借的使用记录，都会归到个人头上。比如你给父母买过降压药，在没有告知保险公司的情况下，会被默认为是你自己吃的降压药，等于你有高血压，

3.所以有过医保卡外借记录，在买商业保险的时候只有两个选择：

  A:直接认了

 如果医保卡外借的记录，但是完全符合保险的健康告知，就可以直接投保。

  B:人工核保

需要提供自己的体检资料，并向保险公司说明医保卡外借的情况，通过审核后可以投保。（前提是保险公司支持“医保卡外借”核保，出于勘察成本较高的考虑，很多保险公司会直接一刀切，不留任何机会。）

新规出来，等于有了官宣说明 ：“个人账户可以合理合法给家人使用” 。并且以后在允许范围内的医保卡外借情况，大概就不用再走核保了。

四． 收窄个人账户的使用功能用于公共卫生、体育健身和养生保健等项目不再予以报销。

公共卫生：指主要由政府提供，主要包括计划免疫、妇幼保健、应急救治、采供血以及传染病、慢性病、地方病的预防控制等。凡是现阶段基本公共卫生服务能向公众免费提供的项目，不作为基本医疗保险基金支付的范围。

体育健身指：根据《关于城镇职工医疗保险个人账户购买体育健身服务有关问题的通知》：重庆职工医保参保人员可用医保个人账户结余金额支付其在协议的体育健身场馆按月或按次的体育健身项目费用。

五． 改制原因

由于门诊费用大多通过个人账户支付，常见的一种情况是：健康人群的账户往往有大量结余，年老、体弱人群的账户却入不敷出。根据国家医保局今年6月发布的《2019年医疗保障事业发展统计公报》，职工医保个人账户累计结存8426亿元。除去健康人群的个人账户基金沉淀，统筹基金中沉淀了大量基金。2019年，我国基本医保基金累计结存超过2.7万亿元，这已经是自2014年我国基本医保基金结余超万亿元以来，连续五年保持高增长，年均增长率达19.9%。而结存的基金中，职工医保结存约2.18万亿元，在总额中占比超过80%。

六． 结语

为了“建立门诊统筹保障机制”的大局观，按照新规，会把医保个人账户里单位缴纳的那一部分钱，也划到医保的统筹账户里。

以后个人账户里的钱，就等于自己每月缴纳的医保费用。实际这是一次合理的调配，毕竟大部分人的医保个人账户不是卡里面缺钱，而是没有具备花钱的条件。从实用的角度考虑，这一小笔钱还不如用来提高门诊的报销比例，这样每年看看门诊，还能省不少钱。

总的来说这次针对职工医保的新规，还是有很多利好。

 

(以上仅代表小编个人观点)