1、病例简介  患者，男，63岁，已婚，排尿困难1年余，加重伴不能排尿11 h。患者口述：1年前无明显诱因出现排尿费力，夜尿次数增多、排尿等待、尿线变细、排尿中断、尿不尽，并不断加重。昨晚夜间11点曾起床解小便1次，今晨被尿憋醒，排尿不出伴下腹部胀痛不适。遂至全科医学门诊就诊。 患者否认尿道外伤史，既往无高血压、糖尿病、高血脂等慢性病史。体格检查：体温36.8℃，脉搏89次/min，呼吸16次/min，血压135/85 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），神清，痛苦貌，下腹部正中可见一圆形膨隆，触压痛，叩诊膀胱浊音界扩大。 指导患者取肘膝位，直肠指诊提示前列腺Ⅲ度增大，质韧，表面光滑，边缘清楚，中央沟变浅，未扪及异常结节，肛门括约肌不松弛。尿道外口无狭窄或畸形。会阴部、双下肢感觉正常，提睾反射及腹壁反射正常，肛提肌反射、球海绵体肌反射正常。 （1）初步诊断：该患者属于急症——急性尿潴留。 （2）诊断依据：该患者为老年男性，存在典型的排尿困难症状，如：夜尿次数增多、排尿费力、排尿等待、尿线变细、排尿中断、尿不尽；此次由于突发排尿不出伴下腹胀痛就诊。 查体：下腹部正中可见一圆形膨隆，触压痛，叩诊膀胱浊音界扩大。 2、病例诊疗过程 2.1 如何构建全科医学整体性临床诊疗思维？ 2.1.1 临床 5 问思维法 排尿困难是指排尿时需增加腹压才能排出尿液，严重者可导致尿潴留。正常人体排尿时，首先由排尿中枢发出冲动使膀胱逼尿肌收缩，同时内括约肌松弛，尿道内口开放，尿液流出。因此，当各种因素导致尿液排出道机械性阻塞或膀胱收缩能力缺乏均可引起排尿困难。了解排尿困难的发病机制，有助于拓宽全科医生的临床思维，现采用约翰·莫塔教授的临床安全策略——临床5问思维法，对该患者进行分析（见图1）。  2.1.2 排尿困难的全科医学鉴别思维 造成排尿困难的主要原因是由于尿道机械性阻塞抑或是膀胱收缩能力缺乏，根据其发病原因可分为两大类： （1）梗阻性排尿困难：膀胱颈部疾病，如膀胱颈部肿瘤，被膀胱颈结石、血块等阻塞，膀胱颈部狭窄或因子宫肌瘤压迫等；尿道疾病，如前列腺疾病和尿道炎症、狭窄、结石、肿瘤、异物等阻塞尿道等。 （2）功能性排尿困难：可见于脊髓损伤、糖尿病神经源性膀胱、精神紧张、药物等。功能性排尿困难的患者，相关因素解除后，排尿困难症状随即消失。根据不同的病因和发病机制，排尿困难的全科鉴别诊断思维见下图（见图2）。  2.2 最可能的诊断是什么？ 应急措施有哪些？ 2.2.1 RICE 问诊 全科医学不仅局限于器质性疾病的诊断和治疗，还要了解患者对疾病的看法、担忧和期望，将全人照顾的核心理念贯彻于疾病的诊疗和健康服务的整个过程。待患者解除尿潴留症状，全科医生采用RICE问诊方法和完善相关的辅助检查，明确诊断。 R（Reason）—患者就诊的原因 全科医生：大爷，您现在感觉好点了么？（尊敬的称呼，会让患者感觉来自医生的关心，有利于建立良好的医患关系） 患者：现在好多了。 全科医生：大爷，您具体说下这1年多来小便的情况好吗？（开放式提问，了解疾病发生的过程） 患者：最开始的时候，解小便经常要等一下，解完后3~5min又想上厕所，每次都尿得不多。最近半年，感觉解小便有点费力，晚上睡觉也不踏实，一晚上得去卫生间3~4次。今天早上起床后，很想解小便但是一点都解不出来。 全科医生：小便的时候急不急？痛不痛？尿的颜色有没有红？有没有发热或腰痛？（鉴别尿路感染） 患者：不是很急，也不痛。尿是黄色的，不红。没有发热、腰痛。 全科医生：昨天吃过什么特别的食物或药物吗？（排除食物或药物等诱因） 患者：昨天晚饭的时候喝多了，差不多4两白酒吧。晚上11点多，我还起床解过小便的，今天早上被尿憋醒就解不出来了，肚子很胀。 全科医生：最近饭量有没有变化？体重有没有下降呢？（鉴别糖尿病、前列腺癌） 患者：最近胃口跟平时差不多，没有特别的变化，感觉体重没什么改变。 全科医生：那你会不会觉得手脚没力、心慌呢？（鉴别低钾血症） 患者：没有。 全科医生：有做过尿道手术或受过伤吗？以前去医院检查过吗？ 患者：没有。我家离医院比较远，去趟医院不太方便，反正也就晚上多起来几次，还行。 全科医生：您平时抽烟、喝酒吗？（了解患者的生活习惯，是否有酗酒等诱因） 患者：我不抽烟，喝酒10多年了，每天喝2两白酒。 I（Idea）—患者对自己健康问题的看法 全科医生：大爷，您觉得自己是什么问题？（了解患者对自身问题的看法） 患者：是不是与前列腺有关？我听到周围的人或多或少都有这样的情况。 全科医生：目前来看，前列腺的问题可能性大。很多中老年男性都存在这个情况。（表示赞同） C（Concern）—患者的担心 患者：医生，我会不会得了前列腺癌？ 全科医生：您有担扰？您了解前列癌这个疾病吗?（了解了解患者的担心和对疾病的理解） 患者：我就担心得癌症。头一次遇到完全解不出来的情况，万一以后要一直插着这根管子，那就完了。 E（expectation）—患者的期望 全科医生：根据您的病情和体格检查情况，目前还是首先考虑良性前列腺增生症。我们还需要完善一些检查排除其他可能的疾病。如果确定是前列腺增生症，经过正规的治疗，症状是可以控制住的。（给予患者治疗的信心） 患者：医生，谢谢你！上帝保佑我不是癌症！ 2.2.2 最可能的诊断 良性前列腺增生症？急性尿潴留。 2.2.3 应急措施 对于任何不能排空膀胱的患者，无论其病史和检查如何，应急处置排除各项导尿禁忌证后，予以留置导尿管，引流膀胱尿液，尽快缓解患者的痛苦。 2.3 补充哪些辅助检查？最后诊断是什么？诊断依据是什么？ 2.3.1 补充辅助检查 良性前列腺增生症是引起老年男性排尿困难最常见的疾病，但是在确诊良性前列腺增生症之前，需进行相关检查排除其他严重或不能遗漏的疾病，以免贻误患者病情。 2.3.1.1 症状评估 等患者尿潴留缓解、情绪平复后，指导患者完成国际前列腺症状评分表及生活质量评分表评估（见表1、2），用于评估下尿路症状的严重程度。   2.3.1.2 实验室检查 电解质、肾功能：（-）；尿常规：白细胞2个/HP，红细胞2个/HP；血清前列腺特异性抗原（PSA）检查：总前列腺特异性抗原（t-PSA）为2.1μg/L，游离前列腺特异性特异性抗议抗原（f-PSA）为0.67μg/L。 2.3.1.3 泌尿系统 B 超 前列腺大小约4.2 cm×3.5 cm×4.3cm，内可见钙化灶形成，双肾、输尿管、膀胱未见明显异常。 2.3.2 最后诊断 （1）良性前列腺增生症；（2）急性尿潴留。 2.3.3 诊断依据 患者，男，63岁，排尿困难1年；PSA<4μg/L，直肠指检及泌尿系统B超均未发现前列腺异常结节；神经系统检查无异常。 2.4 治疗方案和患者管理 向患者解释良性前列腺增生症的病因、疾病特点及治疗方法，帮助患者正确认识疾病，同时给予适当的安慰，有助于增进医患关系。 2.4.1 本次就诊 （1）留置导尿期间的健康指导：嘱患者保持导尿管通畅以及尿道口的清洁，多饮水，保持一定尿量，有助于预防尿路感染；若出现长时间没有尿液引流出、下腹部胀痛、严重的血尿等情况，需及时就诊。 （2）生活方式的指导：减少酒精、咖啡因、辛辣食物的摄入，合理的液体摄入（每日不少于1 500 ml），注意劳逸结合。 （3）用药指导：患者良性前列腺增生症诊断明确，此次突发急性尿潴留予以留置导尿，国际前列腺症状评分为18分，生活质量指数评分为3分，考虑为中度症状。患者此前未行规范的药物治疗，建议首选药物治疗，若症状未改善，再考虑手术治疗。以上情况告知患者，全科医生与患者患充分沟通后共同制定用药方案：α受体阻滞剂（哈乐）联合5α还原酶抑制剂（保列治）。嘱患者睡前服用哈乐，以减少直立性低血压的发生。 （4）安排随访：与患者约定1周后返院复诊，视情况予以拔除导尿管。 2.4.2 第 2 次就诊 1周后，患者在儿子的陪同下复诊。自诉1周以来按时服药，导尿管引流通畅，尿液清亮，无血尿，留置导尿后睡眠情况明显改善，感觉精神也好了很多，未出现头晕、头痛等药物不良反应。全科医生予以拔除导尿管，嘱患者继续规律服药，同时注意观察排尿情况，若再次出现排尿困难，及时就诊。 2.4.3 第 3 次就诊 又过了2周，患者来复诊。与患者深入交流，了解到根据前期就诊时医生的建议，患者已经成功戒酒，饮食比较清淡，每天饮水量保持在1 500 ml以上，规律服药，但拔管后排尿困难仍存在。全科医生建议其至泌尿外科专科就诊，进一步评估病情，明确下一步治疗方案，患者表示同意。全科医生当即帮患者联系了一位泌尿外科专家，并简单介绍了病情，专家同意接受并预约就诊日期。患者对全科医生的帮助表示感谢。 2.4.4 转诊专科就诊 患者至专科就诊后，完善膀胱尿道镜检查和尿流动力学检查，诊断：良性前列腺增生症，并择期行经尿道前列腺电切术，手术过程顺利，术后定期至全科门诊行常规随访。主要包括国际前列腺症状评分、残余尿测定、直肠指诊及血清PSA检查。 3、该案例给我们的启示 排尿困难是老龄化社区中较为常见的症状之一，但是很多老年人都认为排尿慢是正常的生理衰老现象，无需就诊，这就导致很多排尿困难的患者无法得到及时治疗，进而发展为急性尿潴留。作为全科医生，我们不仅要熟悉排尿困难的诊断流程，正确有效地处理该类患者，还应重视高危人群的筛查，比如鼓励50岁以上有下尿路症状的男性每年行常规体检，从而有助于我们早期发现疾病并及时进行干预。 对于老年男性患者出现排尿困难、尿潴留的症状，首先应考虑良性前列腺增生症，同时需警惕前列腺癌的可能。全科医生在接诊急性尿潴留患者时，先立即予以留置导尿，缓解患者不适。留置导尿时注意尿液缓慢排出，防止膀胱内压下降过快而致膀胱内出血。然后进行问诊、查体和病因判断。 （1）问诊和查体：问诊重点要围绕诱因、严重程度、伴随症状、有无外伤、手术史等方面展开，再针对性地进行体格检查，特别是腹部体格检查和直肠指诊。（2）病因判断：区分是由精神因素还是器质性疾病引起的排尿困难。前者多源于精神紧张，处理上以心理治疗为主，必要时可临时导尿。后者则要鉴别是功能性还是梗阻性排尿困难。对于功能性排尿困难，主要针对原发病治疗，结合膀胱训练，部分患者需要长期留置导尿。对于梗阻性排尿困难，应明确具体发病部位，大部分患者需外科治疗。 在诊疗过程中，不但要关注患者的症状，更要关注患者。全科医生通过与患者深入沟通，了解到患者独居、就医不便、有喝酒的习惯，这些因素共同导致了本次发病。这需要全科医生通过健康宣教和正面引导，帮助患者正确认识疾病，改变不良的生活习惯，消除对疾病的恐慌和焦虑，从而增加患者战胜疾病的信心。 |
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