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导读：衷中参西的张锡纯先生为我们留下了许多宝贵的临床经验。今天就一起学习张锡纯先生治疗妇科病的几则用药经验吧。 近代著名医家张锡纯，学验俱丰，又善创新，所著《医学衷中参西录》，在20世纪三、四十年代曾风行全国，被人誉称为“医书中第一可法之书”，至今仍为医林所推崇。 张氏在中医理论和临床上均有重大建树，本文拟就其妇科用药经验作一探讨。  三棱与莪术性近和平，均为通经消癥妙品 三棱与莪术功擅破瘀行气，为治癥瘕积聚的要药，但医者往往畏其药性峻烈而不敢轻用。 对此，张氏别有一番见地，认为此两物性近和平，乃通经消癥之妙品，盛赞其“治男子痃癖，女子癥瘕，月闭不通，性非猛烈而建功甚速”。 并根据临证体验，力纠世俗的偏见，指出：“从来医者调气行血，习用香附而不习用三棱、莪术，盖以其能破癥瘕，遂疑其过于猛烈，而不知能破癥瘕者，三棱、莪术之良能，非二药之性烈于香附也。 愚精心考验多年，凡习用之药，皆确知其性情能力。若论耗散气血，香附尤甚于三棱、莪术。若论消磨癥瘕，十倍香附亦不及三棱、莪术也”。 他自拟治经闭及癥瘕的理冲汤（生黄芪、党参、白术、生山药、天花粉、知母、三棱、莪术、生鸡内金）、理冲丸（水蛭、生黄芪、生三棱、生莪术、当归、知母、生桃仁），方中均有此二物，即取其通经消癥之力。 当然三棱、莪术毕竟是破血行气之品，张氏喜用二药，但绝非浪用，特别是在组方时，注意与补养之品配伍，以收相反相成之效。 如在分析理冲汤方义时说：“此方中用三棱、莪术以消冲中瘀血，而即用参、芪诸药以保护气血，则瘀血去而气血不至伤损。 且参、芪能补气，得三棱、莪术以流通之，则补而不滞，而元气愈旺。元气既旺，愈能鼓舞三棱、莪术之力以消癥瘕，此其所以效也。” 并强调指岀：“治瘀血积久过坚硬者，原非数剂所能愈，必以补药佐之，方能久服无弊。” 现代临床也证实三棱、莪术及其复方，对，于子宫肿瘤、肝脾肿大等病症，有较好的效果。 如有报道治疗子宫颈癌，采用莪术注射液以局部病灶注射为主，配合静脉用药，观察早、晚期各型宫颈癌共80例，结果临床近期治愈30例，显效15例，有效14例，无效21例。 药理实验表明莪术有抗肿瘤作用。口服及腹腔注射莪术注射液对小鼠肉瘤-180有抑制作用（江苏新医学院编.中药大辞典.上海：上海科学技术出版社，1988：2451）。 鸡内金善化瘀血，为治干血劳要药 张氏在临证中体会到，鸡内金善化瘀血，为“通月信最要之药”，“月信之不通者服之，即不难下通”。 同时还观察到本品能消能磨癥瘕积聚，其功“不让三棱、莪术”。且谓“不但能消脾胃之积，无论脏腑何处有积，鸡内金皆能消之。是以男子痃癖，女子癥瘕，久久服之，皆能治愈。” 综观张氏治疗经闭及癥瘕积聚之处方，如化瘀通经散，即由白术、天门冬、鸡内金等组成，治癥瘕及月事不通，屡有效验。 又理冲汤中也配以本品，用治妇女经闭不行，或产后恶露不尽，结为癥瘕，历验不爽。 由是观之，鸡内金一物，通经消癥，两擅其长。 考干血劳之病因病机，多由劳倦、情志所伤，虚火久蒸，干血内结，瘀滞不通，久则瘀血不祛，新血难生，津血不能外荣，以致出现血枯经闭，伴见身体羸瘦、骨蒸潮热、肌肤甲错等证候。 自古医者，均视之为重证大病。对其治法，仲景立大黄䗪虫丸，意在祛瘀生新，以奏“缓中补虚”之效，后世恒多宗之。 张氏匠心独运，以为鸡内金之作用，既能助消化以资脾胃生化之源，又长于消瘀通经，若巧于配伍，诚为治干血劳之良药。 他说：“女子干血劳之证，最为难治之证也，是以愈者恒少。惟善用鸡内金者，则治之多能奏效。” 又说：“凡虚劳之证，其经络多瘀滞，加鸡内金于滋补药中，以化其经络之瘀滞而病始可愈。” 对女子年至十五月信不通，创用怀山药煎汤送服生鸡内金，以为防微杜渐之计； 若病已加重，干血劳之象已显，则自拟资生通脉汤（白术、生怀山药、生鸡内金、龙眼肉、山萸肉、枸杞子、玄参、生杭芍、桃仁、红花、甘草），于补脾滋肾、益气养血药中，加入生鸡金真良药也”。 所拟理冲丸，即以水蛭为主药，治经闭、产后恶露不尽、癥瘕等证，辄获良效。又水蛭入药，张氏强调宜生用，炙之则无效。 如治一妇人，经血调和，竟不产育。细询之，少腹有癥瘕一块。遂单用水蛭一两，香油炙透，为末，每服五分，日2次，服完无效。后改用生者，如前服法。一两犹未服完，癥瘕尽消，逾年则生男矣。 笔者有感于张氏的论述和经验，临证中凡遇瘀血阻滞冲任，久积胞宫，月经涩少，甚或闭止，以及胞中宿有癥块（如子宫肌瘤）等证，亦常随证选用水蛭等虫类活血化瘀药物，治验良多。 至于张氏有关水蛭炮制的论述，似与现代药理实验结果有所出入。据药理实验提示，水蛭抗凝血的有效成分水蛭素，不受热的破坏。对于这个问题，笔者认为张氏之说可备参考，有待进一步观察和研究。 菟丝大能补肾，益精固胎之力最优 张氏所拟的寿胎丸，是防治滑胎的经验名方。 本方以菟丝子为主药，用意十分明确。张氏谓：“胎在母腹，若果善吸母之气化，自无下坠之虞。且男女生育，皆赖肾脏作强。菟丝大能补肾，肾旺自能荫胎也。” 他择用是药治疗滑胎，并非光凭文献所载，更由屡经实验、反复筛选所得出，诚如他自己所说：“愚于千百味药中，得一最善治流产之药，其为菟丝子乎”。 他对寿胎丸之效果，亦十分自信，尝谓：“凡受妊之妇，于二月之后徐服一料，必无流产之弊。此乃于最易流产者屡次用之皆效，故敢确信其然也”。 的确，现今临床也证实本方对先兆流产、习惯性流产有较满意的疗效。如有人报道用寿胎丸加减治疗胎漏、胎动不安、滑治118例，结果痊愈108例，无效10例，总治愈率达91.5%。 通过病例和疗效分析，认为此类病证的发生，主要责之于肾。因肾为冲任之本，胎之所系，肾虚则胎失所养，胞失所系，故胎漏、胎动不安、滑胎由此而作。而寿胎丸功在益肾固胎，是以有效也。 紫石英温暖血海，胞寒不育效堪夸 张氏谓：“愚临证实验以来，凡其人素无他病，而竟不育者，大抵因相火虚衰，以致冲不温暖者居多”，因思《神农本草经》谓紫石英治“女子风寒在子宫，绝孕十年无子”，遂拟温冲汤（生山药、当归身、乌附子、肉桂、补骨脂、小茴香、核桃仁、紫石英、真鹿角胶）一方，主治妇人血海虚寒不育。 方中重用紫石英至八钱，取其“性温质重，且又色紫似血，故能直入冲任以温暖血分，俾妇人易于受妊”。 如一妇人婚后十年未育，求治于张氏。询之生平最畏寒凉，热时不敢食瓜果，月经大致调和，偶或后期二三日。 辨证为下焦虚寒，疏以温冲汤，重用紫石英六钱，服药30余剂，而畏凉之病除，后数月遂孕。 可见张氏用紫石英治血海虚寒不育，既本诸古代文献，又得之临床实验，言而有据，信而有征，足资临证效法。 我院妇科主任医师裘笑梅老师对肾阳不足型不孕症的治疗，恒用经验方桂仙汤加减，方中亦用紫石英15g，常能应手取效。 代赭石镇逆下气，催生下胎功可嘉 代赭石重坠下行，《神农本草经》谓其能坠胎。 张氏对此药的性能，深思熟虑，精研细究，认为其“性至和平，虽重坠下行，而不伤气血”，用于难产，或胎死腹中，能收催生下胎之奇效。 所制大顺汤（野党参、当归、生赭石）一方，即以此药与参、归配伍，惟本品之剂量独重。 对其方义，张氏指出：“产难者非气血虚弱，即气血壅滞，不能下行。人参、当归虽能补助气血，而性皆微兼升浮，得赭石之重坠，则力能下行，自能与赭石相助为理，以成催生开交骨之功也”。可见赭石是方中之主药，催生下胎，赖此以建功。 张氏称：“自拟得此方以来，救人多矣。放胆用之，皆可随手奏效。” 如治一妇人临产交骨不开，困顿三日，势甚危急。投以大顺汤，一剂而产。他医用其方，亦证实效果卓著。 如崔姓医曾治一产妇，临盆四日不产，胎气上冲，神昏不语，呕吐不止，危险万分。病家以为无法可治，殓服备妥，待死而已。 崔疏以大顺汤原方，加冬葵子二钱，炒爆作引。服后呕吐止，气息顺，精神已明了。迟半日，胎犹未下，续服原方1剂，胎虽下而死，产母则安然无恙。 还须提出的是，张氏对妊娠恶阻的治疗，遇上下关格不通之重证，认为“非大力之药不能挽回”，当遵《内经》“有故无殒，亦无殒也”之旨，果断地择用赭石，借其“镇逆之力，以折其上逆之机，气化乃适得其平”。 如治一恶阻患者，连连呕吐，五六日间勺水不入，大便亦不通行，自觉下脘结疼，服药后须臾吐出药液。 张氏认为此证若结不开，危在旦夕。遂单用赭石二两，煎汤饮下，病人觉药至结处不能下行，复返而吐出。 继用赭石四两，又重罗出细末两许，将余三两煎汤，调细末服下，其结遂开，大便亦通，自此安然无恙，至期方产。 此等危急之证，如是投剂，若非洞悉病机，熟谙药理，断难有此作为。张氏胆识过人，于此可见一斑。 此外，张氏对鹿角胶治血瘀冷积之经闭癥瘕，白头翁治湿热之带下，以及没石子治带下兼具开涩之长等等，均有独特的经验和精妙的论述，为临床用药开无限法门，限于篇幅，恕不赘述。 综观上述，张锡纯在妇科用药上经验宏富，颇多发挥和创新，对今天临床仍有重要的参考价值，值得深入探讨和研究。 注：具体治疗与用药请遵医嘱！本文选摘自《中国现代百名中医临床家丛书——盛玉凤》，盛玉凤著，中国中医药出版社出版，2007.10。本公众号仅用之进行学术交流，若有侵权请联系删除，转载请注明出处。 |
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