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首先，让我们一同回顾一下米菲提供的这份经典病例~ 患者，女性，65岁，发现双肾结石2年，因右肾结石体积大（影响右肾），拟入院行右肾切除术。既往：33天前行左肾盂输尿管软镜钬激光碎石取石术。 图1：右肾集合系统为不规则强回声填充，伴声影，形似“鹿角”。 图2：CDFI：强回声处可见快闪伪像。 图3：术中切开右肾取出多枚结石。 图4：取出的“鹿角型”结石展示。 接着，我们来了解一些有关泌尿系结石的知识吧~ 1、泌尿系结石是如何形成的呢？ 泌尿系结石，是泌尿外科第三常见的疾病，仅次于尿路感染和前列腺疾病~ 自有文字记载以来，泌尿系结石就一直困扰着人类，这不致命却又印象深刻的疾病，总能获得人们更多的关注~ 如今，泌尿系结石外科治疗水平日新月异，已然超过人们对泌尿系结石本身的了解；得益于快速影像诊断和高效外科治疗的存在，泌尿系结石宛若“明日黄花”~ 但是，如果不对泌尿系结石进行合理的监视和干预，其复发率很高，5年内复发率可达50%，尿酸结石则可以更高~ 和其他生物系统的矿化一样，泌尿系结石也是由结晶和基质组成的，即由不同比例的类晶体和有机物基质组成的多晶体聚合物~ 泌尿系结石的形成与结石成分在尿液中过饱和有关；过多的、不能溶于尿液中的结石成分会析出、沉淀，最终形成结石~ 而过饱和条件的达成，与尿液的PH值、溶质（结石成分）的浓度、离子强度、络合作用强度等有关，而其中不少是尿化验中的重要指标，值得我们超人注意~ 一些更细节的问题，如析出后的结石成分是如何形成结石的？学者们尚存在分歧，有的支持核化理论，有的支持结石抑制剂理论，在此就不展开叙述了，感兴趣的小伙伴可以自行查阅一二，必有收获~ 2、尿液中的哪些离子成分影响着泌尿系结石的形成呢？ 钙离子是结晶中的主要阳离子成分，大多数钙离子会被肾的近曲小管和远曲小管重吸收，仅有不到2%被排泄到尿液中；使用利尿剂会进一步减少钙离子的排泄，甚至引起低尿钙症；而尿液的PH值降低、尿酸钠的增加，会阻碍络合作用而导致更多的结晶析出~ 结晶中最常见的阴离子是草酸钙，尿液中的草酸钙大部分为代谢产物，小部分来源于饮食（10-15%）；控制尿液中的草酸钙含量，是减少草酸钙结石形成的关键~ 而磷酸盐也是结晶中常见的阴离子，它是磷酸钙结石和磷酸镁铵结石的关键成分；其与饮食中摄入磷酸盐的量有关，如肉类、奶类和蔬菜等；甲状旁腺素功能亢进时，会增加磷酸盐的排泄（同时增加钙离子的重吸收），多见于肾功能衰竭透析患者继发性的甲状旁腺功能亢进，此类结晶的主要成分为羟基磷灰石、非结晶磷酸钙，以及碳酸磷灰石；所以，我们在关注肾结石的同时，也应关注患者血液和尿液中的钙、磷酸盐水平，以及血液中的甲状旁腺素水平~ 随着生活水平的提高，尿酸结石的出场率也多起来；尿酸是嘌呤的代谢产物，它的解离常数pKa为5.75，当尿液的PH值低于此时，尿酸将不溶解而析出；纯尿酸结晶和结石是X线不显影的，这时需要我们超人协助临床进行诊断，大家睁大眼睛喔！~ 再说一个阳离子，钠离子；看似和泌尿系结石无关的钠离子，实际上在结晶形成上起着重要作用；学者们在肾结石的核心中发现更高浓度的钠离子，提示其可能在结晶形成的启动和发展中发挥作用；与此同时，高钠饮食不仅如我们熟知的那样，会危害心血管，还会增加钙离子的排泄，导致更多的草酸钙结晶的形成~ 并不是所有的离子都会促成泌尿系结石的形成；枸橼酸盐、硫酸盐和镁离子都是明确的泌尿系结石形成的抑制因素，其中以枸橼酸盐最具有活性；尿液中这些抑制剂的减少，也会增加泌尿系结石形成的几率~ 3、“鹿角型”结石有何特别之处？ 泌尿系结石分为钙结石和不含钙的结石；钙结石我们比较熟悉，今天想说的是不含钙的结石中的磷酸镁铵结石： ·这种结石又称为“鸟粪石”，女性常见，可迅速复发；其常呈“鹿角型”结石，一般不累及输尿管； ·“鸟粪石”是一种感染性结石，与分解尿素的细菌等微生物有关，如变形杆菌、假单胞菌、普罗威登斯菌、克雷白氏杆菌、葡萄球菌，以及支原体等~ ·这些微生物分解尿素后，产生大量氨，使尿液的PH值升高，一般超过7.20（正常尿液PH值为5.85），使磷酸镁铵结晶沉积（PH值＞7.19析出，正常尿液PH值溶解），形成“鸟粪石”； 值得注意的是，“鸟粪石”尿培养不一定能培养出相应的致病菌群；此外，“鸟粪石”即便使用抗生素，其引发的尿路感染也难以控制，且易出现反复~ 我们遇到有以上情况的患者，应考虑有无“鸟粪石”可能，多一条思路，多一份信心~ |
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