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病史简介 患者，男，87岁，因“左侧肢体无力10天余”入院。既往：高血压病史。 入院查体：神志清，精神软，口齿清晰，对答切题，颅神经查体阴性，左侧肢体肌力5-级，右侧肢体肌力5级，四肢及躯干深浅感觉对称存在，双侧巴氏征未引出，NIHSS评分1分，洼田饮水试验1级。心肺腹无殊。 入院后头颅MRI评估提示：右侧半球分水岭脑梗死，见下图1。
图1.头颅MRI检查（DWI；T2； Flair；T1） 入院后CTA检查提示：右侧颈内动脉起始段斑块形成重度狭窄伴局部血栓形成，见下图2：
图2.颈动脉CTA 白色箭头指向漂浮血栓（free-floating thrombus） 高分辨磁共振（HRMR）右侧颈内动脉起始段斑块形成，T1序列高信号、T2序列高信号，远端T1序列高信号的漂浮血栓表现，SPACE序列显示完整的不稳定斑块，见下图3。
图3.颈动脉斑块高分辨磁共振 T1、T2；T2、T2序列
SPACE序列 CTP提示：右侧半球低灌注（TTP、MTT、CBF、CBV；TTP指数1.65），见下图4：
 TTP  MTT  CBF  CBV 图4.头颅CTP（CT灌注成像） DSA造影：I型主动脉弓，后循环代偿不足，见图5；前交通未开放，左侧颈内动脉系统对右侧无侧支循环，见图6；右侧颈内动脉起始段斑块形成重度狭窄伴局部血栓形成，见图7。右侧颈总动脉双侧斜位造影可见狭窄远端充盈缺损，白色箭头所示为漂浮血栓。
图5.DSA造影：主动脉弓及右侧锁骨下动脉造影
图6.DSA造影：左侧颈总动脉正侧位造影
图7.DSA造影： 右侧颈总动脉双侧斜位及正位造影
图8.DSA造影：右侧颈总动脉双侧斜位造影。 病变分析及手术预案 根据颈动脉CTA及DSA可见右侧颈内动脉起始段不稳定斑块形成伴重度狭窄，可见漂浮血栓，通过高分辨磁共振斑块分析，斑块内出血，因此该病例属于高危颈动脉狭窄，无论颈内动脉剥脱术（CEA）或颈动脉支架植入术（CAS）其漂浮血栓脱落分析风险大。根据CTP检查，灌注分期属于I2期，脑循环储备失代偿期，血管扩张已达到极限，不能满足细胞耗氧需求，细胞会通过提高氧摄取分数（OEF）来进行代偿，为机体代偿的终末阶段。同时计算TTP指数（患侧与对侧TTP的比值）为1.65，明显大于1.22，提示开放狭窄的颈内动脉，发生高灌注综合征风险极大，术后需严格控制血压。 手术方案 患者家属选择颈内动脉支架植入术。综合血栓脱落风险，根据开环支架与闭环支架术中斑块脱落（Plaque Protrusion,PP）的研究（2017 Apr 24;10(8):824-831），闭环支架可明显降低PP，因此首选闭环支架。 手术策略：远端保护下颈动脉支架植入术，支架覆盖血栓，防止栓塞，下图9：
图9.手术预案，黄色边缘绿色三角箭头为保护伞，红色为支架。 手术操作
手术操作：保护伞着陆+支架定位
图10.操作过程DSA 支架植入后：
术中操作：支架植入后、完美覆盖病变及血栓，完全达到预案效果，见图11：
图11.术后斜位及正位造影 总结 很早的颈动脉手术相关研究（Lancet Neurol 2008; 7: 216–22）就告诉我们：高龄颈动脉狭窄患者勿论CEA还是CAS手术，其手术相关风险均明显增高，因此高龄患者处理应充分评估其适应症与禁忌症；应根据目前现有的神经影像学手段充分的评估颈动脉狭窄情况，尤其高分辨磁共振和CT灌注成像的检查；根据造影路径和病变情况，制定相对完美的手术预案。当我们做到必要性、可行性、安全性三者完美的结合，才能最大程度的让患者获益，降低风险。 最后：请年轻神经介入医生，敬畏每一台神经介入手术，请记住，神经介入手术，“如履薄冰、如临深渊”（选自首都医科大学宣武医院凌锋教授）！
作者简介
万曙，男，医学博士（M.D & Ph.D），美国密西根大学神经外科学博士后，主任医师，硕士研究生导师。 现任浙江医院院长助理、脑科中心主任。毕业于浙江大学医学院，从事神经外科工作20余年，对脑血管疾病、脑脊髓肿瘤及颅脑外伤的微创诊疗均有独到见解，尤其擅长于各种出血性及缺血性脑血管疾病的血管内介入治疗，技术水平省内领先。 学术兼职：浙江省数理医学会脑血管病精准诊疗专业委员会主任委员，浙江省医师协会神经介入专业委员会候任主任委员，浙江省创新学科（神经创伤学）后备学科带头人，国家卫生计生委脑卒中防治专家委员会出血性卒中介入治疗专业委员会委员，《心脑血管病防治》杂志副主编，吴阶平医学基金会脑卒中专业委员会委员，中国医师协会神经介入专业委员会青年委员，浙江省预防医学会心脑防治专委会常务委员，浙江省医师协会神经外科分会委员，浙江省医师协会神经修复学专业委员会委员。 |
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