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9月18-20，一年一度的全国神经病学学术会议以网络线上会议形式隆重召开。 由于CT灌注成像最大的优势是成像速度快，其在急性缺血性脑卒中应用广泛。 CT灌注的成像原理是在静脉快速团注对比剂时，对感兴趣区层面进行连续CT扫描，从而获得感兴趣区时间-密度曲线。 通过不同的数学模型，计算出各种灌注参数值，并量化反映局部组织血流灌注量的改变。 常用参数包括CBV、CBF、MTT和TTP，其中CBV更接近于不可逆性梗死组织区域。 图示 CBV下降与24小时后DWI示梗死体积区域接近。CT灌注扫描（CTP）在急性缺血性卒中应用价值到底有哪些呢？在中华医学会第二十三次全国神经病学学术会议上，来自浙江大学医学院附属第二医院神经内科的楼敏教授通过两个病例，做了精彩解答，一起学习。患者男，59岁，右侧偏瘫、失语。首次CT（发病后88分钟）示：左侧岛叶、豆状核缺血改变，ASPECT8分。CTA示颈动脉闭塞，侧枝差。发病后280分钟，血管完全再通（取栓后）。24小时CT见恶性梗死。血管内治疗无效！这个病例告诉我们尽管患者在时间窗内且发病时间短，也进行了溶栓及取栓治疗后，但效果仍差。这就关系到了组织窗了，可能从组织层面上观察，患者其实不适合再灌注治疗。患者女，69岁，右侧偏瘫、失语。首次CT见右侧大脑后动脉供血区陈旧性梗死。CTA示左侧颈内动脉颅外段闭塞。CTP：核心梗死区 20ml，半暗带 60ml 发病后180分钟，血管完全再通。24小时MRI：梗死体积21ml，90天mRS：1。再灌注治疗效果好！CTP显示不匹配：核心梗死区体积小（红色区域）、半暗带体积大（绿色区域）
2例患者结局千差万别的原因在于是否去评估组织窗。单纯在时间窗之内但梗死核心体积大，尽管做了血管再灌注治疗其预后仍差。因此，单纯CT平扫不能反映脑灌注情况。但如果有了灌注成像就能反映组织窗，根据CTP不匹配指导溶栓和取栓治疗。CT灌注指导溶栓和取栓治疗也存在一些问题。专家列出其中一个问题：小的低灌注梗死如何预测预后呢？小的低灌注梗死溶栓预后预测需要结合功能区—皮质脊髓束。数据来源INSPIRE研究，共纳入407例基线低灌注体积＜15ml的患者。对比未溶栓患者，溶栓获益不明显。但如果存在皮质脊髓束低灌注的话，溶栓获益明显。侧支循环评估的金标准是DSA。DSA优势在于分辨率高，可以了解整个侧枝覆盖的范围和侧枝形成的速度。可通过动态CTA区分顺行或逆行血流，逆行血流可反映真正的侧枝循环。①逆行血流：随着时间推移，邻近血栓的远端未见血流，反而远处软脑膜侧枝逐渐显影，向闭塞段逆流。②顺行血流：随着时间推移，血流首先出现在血栓闭塞远端，然后逐渐蔓延到软脑膜侧枝血管。动态CTA上，约19.3%是顺行血流。楼敏教授刚发表了一篇文章，研究内容为前向血流预测急性缺血性卒中患者大动脉闭塞病因分型。“a”闭塞近端；“b”闭塞远端；“c”远端软脑膜侧枝。T0a出现的影像；T3 a出现后3秒的影像；T6 a出现后6秒的影像。
前向血流定义为b早于c的出现，或者b与c同时出现。逆向血流定义为b晚于c的出现。研究结果：前向血流在大动脉粥样硬化型脑梗死患者中的比例高于心源性栓塞型患者。在灌注原始图像将外侧裂动脉用软件画出并将其复制到CBF的图上，然后算出CFB值。该值定义为CBF的最大值，可以反映定量的动脉侧枝，且可能较其他侧枝预测因素评价更为可靠。CT平扫可见大脑中动脉高密度征，早期研究发现其与病灶严重程度和血栓特点相关。动态CTA也可以用于评价血栓。多段血栓在心源性栓塞患者中的比例高于大动脉粥样硬化型脑梗死患者。可能原因是心脏来源的栓子在血流过程中崩解，在血管成像上显示多段血栓。多段血栓患者静脉溶栓再通率高，预后相对好。通过动态CT灌注的原始图像可见大脑中动脉的血栓远端出现血流显影。原因是由于是血栓相对疏松，造影剂渗透增加。可通过造影剂CT密度值增加评价血栓通透性。如果血管通透性高，在不同时相可见血栓逐渐延长，这种延长代表血栓的延迟充盈。造影剂延迟充盈征在心源性栓塞患者中比例高，可用于预测脑梗死病因分型。在静脉溶栓患者中，皮层静脉不显影可以独立预测预后不良。大脑中浅静脉不显影与24小时脑水肿相关，而24小时脑水肿与预后不良相关。这可能是大脑中浅静脉预测预后不良的中间原因。对于脑出血患者，评估急性期颅内患侧静脉显影情况（大脑中浅静脉、上吻合静脉、下吻合静脉、基底静脉、大脑内静脉），31.2%的患者至少存在1条静脉不显影。C灌注成像能反映核心区、半暗带的比例，指导溶栓和取栓；也可用于反映侧支循环、用于血栓评价以及静脉联合动脉评估预测预后。
浙江大学教授，主任医师，博士生导师，浙江大学医学院附属第二医院神经内科副主任兼病区主任，中华医学会神经病学分会青年委员会副主任委员，中国卒中学会青年理事会副理事长，中国卒中学会医疗质量分会副主任委员，国家卫计委脑卒中防治工程中青年委员会副主任委员，浙江省卒中学会秘书长，浙江省医学会神经病学分会常务委员。 汇报专家：浙江大学医学院附属第二医院神经内科 楼敏
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