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这场辩论太精彩！赶紧来学习！ 二甲双胍是否是糖尿病患者心血管一级预防的必需药物？ 正方观点：糖尿病患者心血管疾病（CVD）一级预防需要二甲双胍
反方观点：糖尿病患者CVD一级预防不需要二甲双胍
刘靖教授： 证据 机制，力证二甲双胍心血管获益 第一个登场的是正方一辩，北京大学人民医院心内科的刘靖教授。 刘靖教授指出，近年来新型降糖药的问世，为糖尿病患者带来巨大的福音和希望，但是所有新型降糖药的随机对照试验（RCT）都是基于二甲双胍和生活方式干预的基础上完成的，因此从临床证据的角度考量——二甲双胍仍然是糖尿病患者降糖及CVD一级预防的基石。 刘靖教授从二甲双胍的心血管获益证据及获益机制两方面展开论述。 论点1：UKPDS研究证实，二甲双胍心血管获益明确 针对UKPDS研究及延长期随访的结果表明，二甲双胍能降低（近期/远期）糖尿病相关的结局（大血管事件及微血管事件）32%/21%；能降低（近期/远期）微血管病变29%/16%；能降低（近期/远期）心梗39%/33%；能降低（近期/远期）全因死亡36%/27%均有统计学差异（图2）。 图2：UKPDS研究中二甲双胍的早期及远期获益  图3：二甲双胍心血管获益的荟萃分析结果 论点2：降糖、减重、改善 图4：二甲双胍的作用机制 对没有糖尿病或处在糖尿病前期的患者，二甲双胍具有明确的减重作用。研究显示，没有糖尿病的肥胖患者在服用二甲双胍后，体重较对照组明显下降（P=0.001），且患者胰岛素抵抗程度越高，患者体重下降越明显。 此外，二甲双胍能促进GLP-1的分泌。近年来发现GLP-1能在增加胰岛素释放的同时，抑制胰高血糖素的释放，降低血糖水平。 在最新的2019年美国心脏病学会科学年会（ACC）一级预防指南中特别推荐，对于糖尿病患者，应在生活方式干预及二甲双胍治疗的基础上再考虑使用其他具有心血管保护效应的降糖药物。 由此可见，二甲双胍长期治疗除降糖外、还能减重、改善LDL-C等心血管危险因素，并减少心梗等心血管事件，因而可以用于心血管病的一级预防！ 刘靖教授例举了二甲双胍在糖尿病患者心血管病一级预防的证据、阐述了其心血管获益的可能机制。接下来我们有请乙方的一辩河北省人民医院郭艺芳教授来为大家带来乙方的观点。 郭艺芳教授： 新型降糖药PK二甲双胍——各个击破 郭艺芳教授开门见山的指出 论点1：新型降糖药，临床证据充足！ 自2016年起钠-葡萄糖共转运体-2抑制剂（SGLT-2i）和胰高糖素样肽1受体激动剂（GLP-1RA）陆续被美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于合并心血管危险因素或心血管疾病的成人糖尿病患者。 从RCT证据上看，两类新药的受试者均包括了一级预防人群，如：
因此从临床证据上而言二甲双胍和两个临床新药是天壤之别。正方对二甲双胍如此不舍是因为恋旧吗？不接受两类新药，有仇否？ 正方坚守二甲双胍的理由还有：
论点2：各大指南推荐二甲双胍，并非因心血管保护作用！ 正方提到：各大指南都推荐二甲双胍为一线降糖药，其实是因为二甲双胍降糖效果肯定、低血糖风险小、不良反应少、价格适中，并非因为二甲双胍具有心血管保护作用！并且，各大指南更新也肯定了新型降糖药的心血管保护作用，如：
注：AACE：美国临床内分泌医师协会；ADA：美国糖尿病协会；ESC：欧洲心脏病学会；EASD：欧洲糖尿病研究协会。 AACE/ACE、ADA指南是降糖指南，着眼于降糖；ESC/EASD是糖尿病与CVD指南，更注重心血管保护。 郭艺芳教授总结：如果你只追求降糖，请选择二甲双胍；如果你追求在降糖的同时预防ASCVD，请选择经临床研究证实有效的SGLT-2i与GLP-1RA！ 我们必须尊重证据，破旧立新，不打破旧格局、不拥抱新时代就不能给2型糖尿病患者带来更多生的希望！ 郭教授慷慨激昂的演讲给甲方的辩论增加了难度，难道二甲双胍一点心血管保护作用都没有吗？难道我们要彻底将它否定掉吗？内分泌强调二甲双胍的降糖作用，使用新型降糖药对心血管进行保护作用需要与二甲双胍联用，郭教授宣称要打破该结局。 接下来我们看甲方二辩来自中国医学科学院阜外医院内分泌与心血管的巩秋红教授如何来辩驳他的观点。 巩秋红教授： 二甲双胍基石地位不可动摇 正方二辩巩秋红教授从4个方面进行阐述：
图5：REACH研究证实二甲双胍能降低全因死亡风险 图6：各大CVOT患者基线时接受二甲双胍治疗的比例 所有已发表CVOT的对照组均为安慰剂或磺脲类药物，因此我们并不能得出新型降糖药物的心血管保护作用一定优于二甲双胍的结论！无论是中国还是国外的指南都将二甲双胍作为首选一线用药。之后再根据患者的ASCVD以及肾脏的情况，再选用其他心血管保护作用。 最后巩秋红教授总结：临床研究及meta分析结果支持二甲双胍可降低心血管事件和死亡风险，当前缺乏头对头对比其他药物与二甲双胍心血管获益的证据，2020ADA指南仍推荐二甲双胍为首选一线用药。 巩教授温柔而有力地进行了反击，思维严谨，接下来我们期待一下乙方二辩，来自复旦大学华山医院心脏科李勇教授的精彩演讲。 李勇教授： 缺乏严谨的临床试验证据证明其心血管保护作用！ 刘教授和巩教授的观点十分一致，都是基于UKPDS的研究结果认为60多年来二甲双胍一级预防的地位不可动摇，我们应该明白：UKPDS研究不是一个为了验证二甲双胍能否降低糖尿病患者心血管风险而设计的，不是一个随机对照研究，其药物治疗是磺脲类、胰岛素以及二甲双胍，得出的结论证据不强。 除了UKPDS中少得可怜的信息以外，二甲双胍并没有完成过任何RCT结果支持它对糖尿病患者具有心血管疾病一级预防的作用。 
最后，刘靖教授特别强调：在片头的幻灯片中已经明确显示，UKPDS的设计是一项随机对照试验，包括其中肥胖的2型糖尿病患者接受二甲双胍也是和单纯饮食控制进行的随机对照，而并非郭教授、李教授所言是子研究，这才是对临床试验的正确理解。  SGLT-2i的CVOT亚组分析显示：使用二甲双胍组和未使用二甲双胍组的心血管获益都相同，因此不能说这些心血管获益是在二甲双胍的基础上取得的。 巩教授十分注重UKPDS十年的结果，但值得注意的是UKPDS根本不是真正的RCT研究，十年后只剩100多例患者使用二甲双胍，且前五年是门诊随访，后五年是信件随访，其数据含金量值得怀疑。 UKPDS的确不是RCT，但也不存在与二甲双胍头对头的研究证实其心血管的保护作用。 最后用温庭筠的两句诗来总结陈词—— “一曲深红蒙曲尘，天生旧物不如新” 希望各位专家教授不要有这样的想法。 科学研究不能一步达到真理，科學研究只是让我们不断地接近真相。 固守陈规显然不是科学的态度，因此60多年反复研究的历史，我们也有新型药物的证据，都是十分严谨的与安慰剂作对照得出来的结论。
刘靖 教授 北京大学人民医院心内科主任医师，高血压专业负责人，研究生导师。现为欧洲心脏病学会（ESC）高血压委员会、欧洲高血压学会（ESH）血压监测工作组及中华医学会心血管病分会（CSC）预防管理学组委员；中国高血压联盟（CHL）理事兼副秘书长；中国医师协会高血压专业委员会学科建设工作组副组长，代谢学组委员；中国医疗保健国际交流促进会高血压分会常务委员；中国老年学与老年医学学会心血管病分会委员。
郭艺芳教授 郭艺芳，博士研究生导师，现任河北省人民医院副院长。兼任中国医师协会心血管内科医师分会常委、中国医师协会高血压专业委员会常委、中华医学会老年医学分会委员、中华预防医学会心血管病预防与控制分会常委、中国老年医学会高血压分会副会长、中国高血压联盟常务理事、河北省医学会老年医学分会主任委员、河北省医师协会高血压专业医师分会主任委员、河北省预防医学会心血管病分会候任主委等职。以及《中华内科杂志》、《中华老年医学杂志》、《中华心血管病杂志》、《中华全科医师杂志》编委，《中华高血压杂志》与《中国心血管杂志》常务编委。
李勇教授 本文首发：医学界心血管频道 审稿专家：刘靖教授、郭艺芳教授、李勇教授 本文校对：辣酱 本文作者：2020中国高血压年会报道小组——salen 责任编辑：泡芙 版权申明 |
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