VA/DoD血脂管理指南要点2014年12月发布

作者：大鹏 译 

来源：医学论坛网 

日期：2015-07-07

         美国退伍军人事务部及美国国防部(VA/DoD)于2014年12月发布一篇旨在降低成人高脂血症、控制心血管疾病风险的指南(以下简称指南)。近期《内科学年鉴》杂志刊登了该指南的概要，以下为指南要点汇总，其中推荐要点后的“强”“弱”代表指南推荐效力。

关键字：  血脂管理指南要点 

        美国退伍军人事务部及美国国防部(VA/DoD)于2014年12月发布一篇旨在降低成人高脂血症、控制心血管疾病风险的指南(以下简称指南)。近期《内科学年鉴》杂志刊登了该指南的概要，以下为指南要点汇总，其中推荐要点后的“强”“弱”代表指南推荐效力。

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        一、心血管风险因素评估及药物治疗一级预防要点

        1.对于所有超过35岁的男性及超过45岁的女性，推荐进行心血管疾病(CVD)风险筛查，包括血脂检测与风险评估。(强)

        2.除了“心血管风险因素评估”之外，其他情况不推荐常规筛查血脂异常。(强)

        3.建议使用十年风险计算器作为风险计算方法。(弱)

        4.对于预接受他汀治疗的患者，建议评估其他CVD风险因素，包括糖尿病、高血压等。(弱)

        5.不推荐将高敏C反应蛋白(hsCRP)作为常规检查。(弱)

        6.不推荐将冠状动脉钙化(CAC)作为常规检查。(弱)

        7.对于十年CVD风险≥12%的患者，推荐多方共同决策制定药物治疗，以通过中等剂量治疗尽可能减小风险，并优化治疗收益。(弱)

        8.对于十年CVD风险≥12%的患者，建议使用中等剂量他汀治疗。(弱)

        9.对于十年CVD风险在6%至12%的患者，在综合评估利弊及患者个人用药倾向后，可考虑中等剂量他汀治疗。(弱)

        10.若患者接受含药物治疗在内的一级预防，推荐使用中等剂量他汀治疗以降低CVD风险。(强)

        11.对于他汀不耐受患者，建议加强生活方式干预，另外，若患者此时倾向于药物治疗，建议使用吉非罗齐或胆酸螯合剂(尽管降CVD风险作用有限)。(弱)

        12.在药物治疗前，建议行患者基线肝功检查及肌酸激酶检查。(弱)

        13.在启动中等剂量他汀治疗后，不推荐将肝功检查及肌酸激酶检查作为常规检查。(强)

        二、药物二级预防要点

        1.对于确诊动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)患者，综合评估利弊及患者个人用药倾向后，推荐中等剂量他汀治疗。(强)

        2.对于尚能耐受他汀的ASCVD患者，不推荐使用非他汀降脂药物单药治疗或是在此基础上加用他汀。(强)

        3.对于不能耐受他汀的ASCVD患者，建议加强生活方式干预并使用吉非罗齐或烟酸类药物(尽管降CVD风险作用有限)。(弱)

        4.在ASCVD二级预防中，强烈不推荐常规检查低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)与非高密度脂蛋白胆固醇(non-HDL-C)指标。(强)

        5.对于部分特定患者亚群，综合评估利弊及患者个人用药倾向后，可考虑大剂量他汀治疗，例如ACS患者、多个不可控风险因素或中等剂量他汀条件下出现CVD复发。(弱)

        6.建议启动大剂量他汀治疗后4至12周行肝功能检测。(弱)

        三、非药物治疗推荐要点

        1.为降低CVD风险，推荐所有健康人群采取健康的生活方式，包括戒烟、优化营养摄取、适度体育锻炼等。(强)

        2.建议高危患者采取地中海饮食。(弱)

        3.建议为患者制定个性化饮食结构，考虑的因素包括患者营养情况、其他CVD风险因素、疾病情况及生活方式。(弱)

        4.推荐治疗造成甘油三酯水平升高的次要病因，例如饮食不当、饮酒过度、甲减、高血糖等。(强)

        5.若患者甘油三酯>5.65 mmol/L，建议膳食疗法，具体措施包括戒酒、限制脂肪和糖的摄入;若患者甘油三酯>11.3 mmol/L，建议给予极低脂肪饮食，降低乳糜微粒血症及急性胰腺炎风险。(弱)

        三、随访推荐要点

        1.对于十年CVD风险<6%的患者，建议每五年评估一次CVD风险。(弱)

        2.对于十年CVD风险在6%至12%的患者及出现CVD新风险因素的患者，建议每隔一年评估一次CVD风险。(弱)

        参考文献：John R. Downs, et al.Ann Intern Med. Published online 23 June 2015 doi:10.7326/M15-0840

动脉粥样硬化性心血管病(ASCVD)发病风险评估流程图

动脉粥样硬化性心血管病发病风险评估流程图
（ASCVD危险评估）
符合下列任意条件者，可直接列为高危或极高危人群，无需进行ASCVD危险评估：   极高危：ASCVD患者（包括有症状的周围动脉疾病患者）   高  危: (1)糖尿病患者（年龄≥40岁）             (2)单个危险因素水平极高者，包括：①LDL-C≥4.9 mmol/L（190 mg/dl）或              TC≥7.2mmol/L（280 mg/dl）；②3级高血压；③重度吸烟（吸烟≥30支/天）
不符合者，根据下表评估ASCVD 10年发病风险
危险因素（个）		血清胆固醇水平分层（mmol/L）
		3.1≤TC＜4.1 或1.8≤LDL-C＜2.6	4.1≤TC＜5.2 或2.6≤LDL-C＜3.4	5.2≤TC＜7.2 或3.4≤LDL-C＜4.9
无高血压	0-1	低危（＜5%）	低危（＜5%）	低危（＜5%）
	2	低危（＜5%）	低危（＜5%）	中危（5%-9%）
	3	低危（＜5%）	中危（5%-9%）	中危（5%-9%）
有高血压	0	低危（＜5%）	低危（＜5%）	低危（＜5%）
	1	低危（＜5%）	中危（5%-9%）	中危（5%-9%）
	2	中危（5%-9%）	高危（≥10%）	高危（≥10%）
	3	高危（≥10%）	高危（≥10%）	高危（≥10%）
危险因素包括：吸烟               低HDL-C               男性≥45岁或女性≥55岁
↓  ASCVD 10年发病危险为中危且年龄小于55岁者，评估余生危险
具有以下任意2项及以上危险因素者，定义为ASCVD高危人群   *收缩压≥160 mmHg 或 舒张压≥100 mmHg   *非-HDL-C≥5.2 mmol/L（200mg/dl)   *HDL-C＜1.0 mmol/L（40 mg/dl）   *体重指数（BMI）≥28 kg/m2   *吸烟