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（视频内容来源于马丽佳教授）  碘对比剂的分子结构为三碘苯环衍生物，碘对比剂的渗透压和粘度与其不良反应的发生有相关性。静脉内注射碘对比剂从体内排出时间：肾功能正常，体内清除半衰期约为2h；给药后30分钟排泄总注射量约18%，1h排泄约30%-40%，8h排泄约80%-90%,72h-96h排泄约90%以上。注射碘对比剂后肾小球滤过率立刻降低，然后再逐渐恢复到正常水水平；而血清肌酐逐渐升高，约第3天达到最高峰，第8天恢复到正常水平。 渗透压是指水从低渗溶液穿过半透膜进入高渗溶液时产生的压力。高渗碘对比剂的渗透压＞1500mOsm/kgH2O，次高渗（低渗）碘对比剂的渗透压400-600 mOsm/kgH2O，等渗碘对比剂的渗透压为290 mOsm/kgH2O。注入高渗透压对比剂后可能使血浆渗透压升高，血容量增加，并可能引起一系列病理生理改变。如：对血管内皮和血脑屏障的损伤；红细胞损伤；高血容量；肾毒性；心脏毒性；疼痛与血管扩张等。 粘度是流体粘滞性的一种量度，是流体动力对其内部摩擦现象的一种表示。粘度大表示内摩擦力大、分子量大、碳氢结合越多。等渗碘对比剂粘度为27CPS/20°C，12 CPS/37°C。注入对比剂后，对比剂与血液混合使血液粘稠度增加，从而使血流减慢。 碘对比剂过敏者、有明确严重甲状腺功能亢进的患者。 心肺疾病患者（如肺动脉高压、支气管炎、哮喘、心力衰竭等）；分泌儿茶酚胺肿瘤或怀疑嗜络细胞瘤的患者；怀孕或哺乳期的妇女；骨髓瘤和副球蛋白血症患者；重症肌无力患者；高胱氨酸尿患者等。 1、用药前进行患者风险评估。 2、建议使用前将对比剂加温至35-37°C。 3、合理选择碘对比剂，尽可能选用次高渗（低渗）或等渗碘对比剂。 4、做好心理护理。 5、对无需禁饮者，检查前充分水化，门诊患者增加饮水量，住院患者进行静脉扩容，最大扩容速度为100ml/h（0.9%生理盐水），从检查前4h到检查后24h。 6、避免短时间内重复使用碘对比剂。 7、在满足诊断要求的前提下，应该选择相对低浓度及少量对比剂。 8、制定对比剂急性严重不良反应的抢救流程。 9、充分准备相关抢救药品和必要的设备。 1、急性不良反应 （1）急性不良反应是指注射对比剂后1h内发生的。①、轻度不良反应：恶心、轻度呕吐、荨麻疹、瘙痒等。②、中度不良反应：严重呕吐、显著荨麻疹、支气管痉挛、面部及喉部水肿、血管迷走神经反应等。③、重度不良反应：低血压性休克、呼吸心跳骤停、惊厥甚至死亡。 （2）降低急性不良反应的措施：目前没有足够的临床证据表明预防性用药可能降低急性不良反应的发生率或严重程度。对高风险患者病情允许的情况下选择不使用对比剂的检查方法。 （3）急性不良反应的处理原则：密切观察患者病情，维持患者的生命体征。 （4）急性不良反应的处理流程：①、轻、中度不良反应处理：对患者实施就地观察，吸氧，监测生命体征，鼓励患者多饮水或静脉补液，一旦病情加重，立即抢救。②、重度不良反应处理：发生过敏性休克、喉头水肿或支气管痉挛等导致生命体征不平稳的情况，应该立即给予急救处理。 （5）急救处理：①、立即停止注射对比剂。②、让患者平卧，开放气道，给予吸氧（5L/min）。③、严密观察患者心电监护及生命体征。④、建立并维持静脉通道，生理盐水快速静脉滴注。⑤、根据病情给予药物治疗，皮下或静脉给予肾上腺素、地塞米松、多巴胺、异丙嗪等。⑥、必要时气管插管或气管切开、心肺复苏等。⑦、作好抢救观察记录。⑧、通知主管医生，上报医疗不良反应事件。 2、迟发性不良反应表现及处理，注意观察患者生命体征，处理原则参照急性不良反应。 1、对比剂肾病（CIN）定义：在排除其它病因的情况下，对比剂经血管内给药后3天内发生的肾功能损伤，表现为血清肌酐升高超过25%或者肌酐含量超过44μmol/L。 2、发生对比剂肾病的危险因素 （1）与患者相关的危险因素包括：肾小球滤过率（eGRF）＜60ml/（min·1.73㎡）或血清肌酐升高，尤其是继发于糖尿病肾病的患者：脱水状态：充血性心力衰竭：痛风：年龄大于70岁的老年人：合并使用肾毒性药物（非甾体类抗炎药）者。 （2）与对比剂相关的因素：使用高渗对比剂。短期内大剂量使用对比剂。 （3）服用二甲双胍患者使用碘对比剂的风险：二甲双胍以原形经肾脏排出，它本身不引起肾功能衰竭，但各种原因所致的肾功能衰竭状态，可以发生二甲双胍大量积聚导致乳酸酸中毒。 3、碘对比剂应用时注意事项 （1）对肾小球滤过率（eGRF）＜60ml/（min·1.73㎡）或血清肌酐升高和前述对比剂肾病危险因素增高的患者：①选择无需使用碘对比剂的其它影像检查方法。②如果必须使用含碘对比剂，则推荐使用低渗或等渗对比剂，而且使用能满足诊断需要的最低剂量。③使用碘对比剂前至少24h停止使用肾毒性药物、甘露醇和髓袢利尿剂。④对患者实施水化处理，检查前和检查后静脉给予滴注生理盐水。剂量为1ml/（h·kg）,最大速度可以100ml/h，持续不小于6h。 （2）服用二甲双胍的糖尿病患者： ①、对肾小球滤过率（eGRF）＜60ml/（min·1.73㎡）应该避免使用碘对比剂。 ②、eGRF介于30-60ml/（min·1.73㎡）之间，如果必须使用，应在使用碘对比剂前48h起至使用碘对比剂后48h期间停止服用二甲双胍，且必须在血清肌酐维持不变48h后才可重新服用二甲双胍。 ③、eGRF＞60ml/（min·1.73㎡）使用碘对比剂期间可以继续服用二甲双胍。 （3）在使用时检测肾功能、血清乳酸和血液pH值（血清乳酸≥5mmol/L和pH≤7.25，提示乳酸酸中毒）。乳酸酸中毒的临床表现包括：恶心、呕吐、嗜睡或昏睡、上腹痛、腹泻、口渴、食欲不振、呼吸过度等。 1、轻度损伤：多数病例仅需保守处理（如抬高患肢，渗漏部位使用冰袋）和密切观察局部病变演变情况。 2、重度损伤：由外科医生或皮肤科医生处理。 3、碘对比剂外渗处理流程：①一旦发生对比剂渗漏，应立即停止注射，向患者做好解释工作，消除其紧张心理。②立即给予局部压迫以帮助排除局部残留的对比剂，增大按压面积，通常需要按压10分钟以上，按压越早，患者恢复得越快。并立即给予0.05%地塞米松冷湿敷15min，然后再应用50%硫酸镁湿敷，以消除局部水肿。③对渗漏量大于20ml的患者，除给予局部压迫外，在有条件、病情许可时可给予地塞米松10mg+5%GNS500ml静脉滴注，每日1次，连续3天。以加快对比剂吸收、排泄，促进局部肿胀的吸收。④嘱患者穿宽松衣服，将患肢抬高，勿用力做下垂动作。⑤如患肢出现明显水泡，消毒后用无菌注射器抽吸液泡，然后用艾力克消毒液再次消毒，待干。局部应用无菌冰盐水湿敷半小时，间隔2h后再重复湿敷，注意无菌操作，避免局部感染。⑥除非局部肿胀明显导致血液循环障碍，原则上不主张组织切开。 1、支气管痉挛、肺血管阻力增加和肺水肿等。 2、高渗离子型对比剂可能导致血管内皮损伤而引起血栓形成，应该尽可能使用低渗或等渗对比剂，并谨慎操作。 碘过敏者、有明确严重甲状腺功能亢进的患者。慎用碘对比剂的情况：严重心肺疾病患者；分泌儿茶酚胺肿瘤或怀疑嗜络细胞瘤的患者；怀孕或哺乳期的妇女；骨髓瘤和副球蛋白血症患者；重症肌无力患者；高胱氨酸尿患者等。 1、用药前进行患者风险评估。2、建议使用前将对比剂加温至35-37°C。3、合理选择碘对比剂，尽可能选用次高渗（低渗）或等渗碘对比剂。4、做好心理护理。5、对无需禁饮者，检查前充分水化，门诊患者增加饮水量，住院患者进行静脉扩容，最大扩容速度为100ml/h（0.9%生理盐水），从检查前4h到检查后24h。6、避免短时间内重复使用碘对比剂。7、在满足诊断要求的前提下，应该选择相对低浓度及少量对比剂。8、制定对比剂急性严重不良反应的抢救流程。9、充分准备相关抢救药品和必要的设备。 1、立即停止注射对比剂。2、让患者平卧，开放气道，给予吸氧（5L/min）。3、严密观察患者心电监护及生命体征。4、建立并维持静脉通道，生理盐水快速静脉滴注。5、根据病情给予药物治疗，皮下或静脉给予肾上腺素、地塞米松、多巴胺、异丙嗪等。6、必要时气管插管或气管切开、心肺复苏等。7、作好抢救观察记录。8、通知主管医生，上报医疗不良反应事件。  |
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