|
营养不良是指低蛋白血症或体重指数低于18。 统计显示，轻到中度营养不良在腹透病人发生率可达18-59%，而血透病人达33%。约8-33%患者可发生严重营养不良。营养不良会导致患者各种并发症发生率增加，生活质量和预期寿命下降。 导致慢性肾脏病（CKD）患者营养不良的原因为：摄入不足，源于慢性疾病、尿毒症、精神压抑导致的厌食，尿毒症引起的胃肠道功能和味觉改变；透析丢失，主要与透析膜选择、血流量、透析器复用相关。如采用高通量透析患者每次透析蛋白丢失会较普通透析高2g左右，而腹膜透析每次透析会导致蛋白丢失约5-12g。因而，对于长期维持性透析的尿毒症患者，饮食蛋白摄入需求须提高到1.2-1.3g/kg体重/天。 一、蛋白和能量摄入 对慢性肾病患者，在保证基本蛋白摄入需求的情况下，应防止不必要的过量蛋白摄入以减轻肾脏负担，延缓肾功能的恶化。对于肾小球滤过率（GFR）：25-55ml/min/1.73m2患者须控制蛋白摄入在0.8g/kg体重/天；当GFR<25ml/min/1.73m2尚未进入透析的患者，须进一步控制蛋白摄入到0.6/kg体重/天。 在保证摄入蛋白达标的同时，应选择肉、蛋、奶等富含必须氨基酸的动物蛋白为主，其含量至少应达50%以上。 蛋白摄入的量、质达标了，还须注意每日饮食能量供应的充足，才能使摄入的蛋白质用于机体的合成代谢而非作为能量消耗掉！这就需要通过饮食中的碳水化合物和脂类补充。保证每日总的热卡供应在30-35kcal/kg体重/天。 透析患者血脂异常极为常见，是导致心血管并发症的主要因素。因而，在能量供应中脂类的占比应小于30%。在食用脂类的种类上应以橄榄油为主，少用奶油、猪油和其它植物油。以减少心血管并发症的发生率。 进入尿毒症后因肾脏对胰岛素的代谢减少，原有糖尿病患者胰岛素要减量。须及时监控血糖和胰岛素水平，及时调整用量。另一方面，对腹透患者，透析液中葡萄糖的吸收会导致患者能量摄入增加和肥胖产生。葡萄糖的吸收可达透析液糖含量的70%，在计算能量摄入时须予以考虑。 二、电解质和水的摄入 钠和水：随着肾功能的不断恶化，肾脏对钠和水的调节能力不断减弱。但对钠和水是否进行严格限制须考虑病人的血压、尿量、水肿、肾功能情况个体化处理。对有高血压的患者，限盐有利于血压的更好控制；每日尿量在1000ml以上、摄入的水分可以有效排出、无明显水肿的患者，不须严格限制水的摄入；当GFR<10ml/min/1.73m2,进入透析治疗后，须严格监控每日的钠和水摄入。总的原则是尽量减少饮食对内环境的干扰。 钾：人体摄入的钾主要通过肾脏排泄，当肾功能下降时，通过肠道排钾增加。但当肾功能极度受损，这一代偿作用不足时就会导致血钾升高，有可能产生心搏骤停等严重并发症。此时就须严格限制钾摄入，并通过透析排出体内多余的钾。 磷、钙和维生素D：随着肾功能的下降，磷的排出下降；而磷在饮食中广泛存在。因而，通过单纯限制饮食控制高磷血症是不现实的。同时，慢性肾病患者因活性维生素D不足继发性甲状旁腺亢进，导致骨吸收增加，也会增加血磷水平。在目前的透析模式下，单纯通过透析无法有效控制高血磷。因而，在透析同时口服磷结合剂控制高血磷是必须的。常用的磷结合剂有：含钙磷结合剂和非含钙磷结合剂。慢性肾脏病早期可使用含钙磷结合剂，后期一般须使用非含钙磷结合剂，如司维拉姆或碳酸镧等。 钙和维生素D的问题：在慢性肾脏病导致继发性甲状旁腺亢进的早期，补充钙剂和活性维生素D可反馈性抑制甲状旁腺素的分泌，部分抑制血磷的增加，对肾性骨营养不良的控制有利；但晚期时，钙和维生素D的使用则会导致肾性骨代谢异常和心血管并发症的发生率增加，影响病人的生活质量和生存。因而，现改用拟钙剂和维生素D拟似剂以防止这一并发症。 三、水溶性维生素和脂溶性维生素： 透析患者水溶性维生素缺乏，可能原因包括透析丢失，饮食限制，厌食，代谢改变等。最常见的水溶性维生素缺乏包括维生素B6、叶酸、维生素C。维生素B6的缺乏会导致患者淋巴细胞功能受损，抑制免疫反应；而维生素C的缺乏除透析丢失外还与为限制钾摄入而减少水果和蔬菜的摄入有关。可进行相应的补充。 脂溶性维生素：维生素A和其结合蛋白正常肾功能状态下通过肾脏清除，而肾功能受损时其体内水平升高，不须额外补充；而维生素K除非在肠道菌群失调的情况下，一般也不须补充。 四、铁和微量元素的补充 透析患者易于出现铁缺乏，其常见原因包括：透析中血液丢失，频繁的实验室检查，肠道铁吸收减少，隐性的胃肠道失血。除常规的铁蛋白、转铁蛋白饱和度检查外，当使用促红细胞生成素治疗肾性贫血效果不佳时须考虑是否存在铁缺乏的问题。 在铁的补充方面，可考虑口服补铁和静脉补铁。口服补铁安全易行，但吸收差，效率低；静脉补铁效果确实可靠，但有可能会出现过敏反应。口服补铁：空腹铁吸收最佳，但有时会导致胃部不适，口服时须避免与茶、咖啡、奶、谷物、食物纤维、鸡蛋和抗酸药合用，会影响铁吸收。维生素C可增加铁的吸收（200mg维生素C加30mg元素铁。） 左卡尼丁：是一种氨基酸，主要功能是负责将长链脂肪酸通过细胞线粒体内膜后进行氧化利用。缺乏时可干扰长链脂肪酸的氧化，影响能量代谢。一般当患者出现无明显病因的疲乏无力时可考虑使用，但常规左卡尼丁治疗并不建议。 五、小结 慢性肾脏病患者的营养问题是临床工作中极易忽略的一个问题，科学的营养支持可有效减少药物剂量、提高药物疗效、改善患者生活质量、延缓残余肾功能的恶化、延长患者预期寿命。 提高患者对营养支持的认识，使其掌握相关知识，主动配合药物和透析治疗，是慢性肾脏病治疗和患者教育的重要一环。 |
|
|
