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柴松岩辨治卵巢早衰            凭脉、舌、症、因用药经验

 昆山同德堂邹医 2020-09-26

四(一)凭脉用药脉弦:

提示有肝气不舒、肝郁气滞之证。


此时若脉弦细,提示肾水不足,水不涵木,治疗不可急于舒肝。

舒肝药诸如柴胡、郁金、香附等,多性辛,有散性,易伤阴血。

治疗宜以滋肾水为主,可药用天冬、熟地黄、墨旱莲、桑椹、女贞子、枸杞子等养阴,


待脉现滑象,提示阴血渐复,再行舒肝之法。



病程长者或见脉滑数:

柴松岩经验,此脉象与病证不符。卵巢早衰闭经多年,病程较长,多为肾阴不足,冲任血海空虚,按一般规律脉多沉细。


若见脉滑数,有时并非血海充实兼有内热之象,实为阴血不足,虚阳浮越之证。故

当治以养血敛阴之法,药用山萸肉、白芍等敛阴之品以制阳,并可佐枳壳行气防敛性太过。



脉沉细:提示血海匮乏。


临证用药尽量不用活血、破血药,以防加重血海损伤。

经治疗后脉象活跃出现滑脉时,可予益肾养血、行气活血之法治疗,促进血海恢复。


脉细弱无力:

提示先天禀赋不足,或后天伤损较重,脏气虚衰,血气不足。

此类患者即或有抑郁、焦躁病史,亦不宜滥用滋补。

常药用女贞子、菟丝子、杜仲、北沙参、阿胶珠、当归、月季花、合欢皮等轻补缓调,以待血气恢复。


初诊时脉象沉细无力,经过治疗后转为滑而有力,情绪稳定,诸症缓解:提示血海渐充实。可结合基础体温、激素水平及B超检查结果,适当加用

月季花、苏木等行气活血通经之品。




(二)辨舌用药舌红:

提示为肝肾阴虚、血海伏热。

考虑到已诊断为卵巢早衰病者,血海已近枯竭之态。

此时治疗,除需重补阴血之外,尚需佐用清心火之品,如莲子心、炒栀子等。


舌淡:提示阴损及阳。

卵巢早衰多存在冲任血海空虚而有肾阴不足之病机。

临证时,不可见舌淡,仅辨阳虚之证而一味重用温肾助阳之品,如仙茅、淫羊藿、鹿胎膏、巴戟天。

宜在养阴基础之上施温肾之法,温肾不可太过,以平和为要,常用菟丝子、杜仲、续断,补而不燥。



舌肥、苔白干:提示胃热伤阴。

药用芦根、荷叶清胃热。卵巢早衰闭经多年患者不宜多用苦寒太过之品,以免伤阴之弊。



舌嫩:提示脾气不足。

药用白术、续断健脾补肾,同时可用桂枝2~3g,加强气化功能。



见舌嫩暗,有云雾状瘀斑,提示阴阳两虚夹瘀。

补阴养血同时需注意加强气化作用。


舌嫩存脾气不足病机,健脾补肾之时,又不可太过温补,如桂圆肉,用之恐其太热,可佐以地骨皮清虚热。



舌肥嫩,若见苔厚,提示脾气虚,运化不利,水湿内停。


因气虚之同时又有湿邪,治疗不可用寒凉药、活血药、滋补药,应先健脾祛湿,药用

太子参、炒白术等补气药之同时,加泽泻、冬瓜皮利水湿。


若祛湿而又不宜太“动”,可用茯苓健脾渗湿。


舌苔黄:提示肾虚兼有湿热。


可药用车前子、生麦芽加菟丝子。

车前子清热利湿同时兼具补肾之功;生麦芽消食化浊;菟丝子补肝肾,温而不燥。



舌暗:提示或为阴血不足,或为有瘀。

可在养血同时酌加血分药,养血化瘀。

养血可用熟地黄、阿胶、何首乌、当归;

化瘀可用丹参、川芎、桃仁、郁金、月季花、苏木、三棱。


舌苔厚:提示湿浊内阻之证。


卵巢早衰多为肾精亏虚,常法从滋补肝肾。

滋阴养血药黏腻滞浊,常有碍气机运化,易生痰湿,加重湿浊阻络之证。


故治疗不可急于滋补肝肾,应先着重除去湿浊。

柴松岩喜用生麦芽、大腹皮化湿浊。生麦芽具通性,化积同时有通乳作用,因而柴松岩认为其或有一定程度调整女性内分泌之功效。大腹皮可去浮苔,同时具理气之性。



若见舌苔黄厚,提示湿浊化热,可选用茵陈、白扁豆,清热利湿化浊。



若见舌暗、苔黄厚,提示痰湿瘀阻较重,可药用茵陈、泽兰清热化湿,同时行肠胃之滞,兼可化瘀。



若兼见唇黑,提示脾经有瘀、热,本可用知母养阴清热,因为苔白厚,提示阳明湿浊,知母滋腻,或更易生浊,则此时应改用槐花、丹参清阳明浊热,凉血活血。



舌苔白腻:

提示有湿浊。治疗仍宜先行化湿之法——先去湿浊之“外衣”。可药用冬瓜皮、莱菔子、香薷、大腹皮化湿浊。




卵巢早衰临床已见舌苔厚、舌苔白腻之时,熟地黄、女贞子、墨旱莲等养阴滋腻之品不宜再用。



舌红少苔:提示阴伤较重已生内热,可行滋阴清热之法。


柴松岩喜用知母。知母,味苦、性寒,入肺、胃、肾经。功效清热泻火、滋阴润燥、止渴除烦。《本草纲目》曰“知母之辛苦寒凉,下则润肾燥而滋阴,上则清肺金泻火,乃二经气分药也”。



柴松岩认为:

知母清热兼具养阴之功,可用其养中焦之阴。知母养阴作用较强,但性腻,无动性,守而不走。用之最好配以茯苓健脾渗湿,二者相得益彰。


舌瘦小无苔:提示脾肾功能不足。


治疗应阴阳双补。柴松岩观点:从肾入手,肝气方可舒展。

药用黄精、枸杞子、玉竹等养阴;阿胶、熟地黄、何首乌等补血;茯苓健脾益气;肉桂温通。



舌苔黏腻:提示湿浊内蕴,治疗应化浊燥湿。可药用砂仁、半夏。但考虑半夏其性味辛温而燥,卵巢早衰患者多阴血不足,温散之品易耗伤阴血,故以慎用为佳。


柴松岩喜用砂仁,暑热季节或可酌加荷叶,或茵陈配白扁豆。短期用药者,可药用香薷,并配伍荷叶佐制香薷之散性。



下焦湿热者,可药用大腹皮、槐花。




(三)据症用药


四末不温:

卵巢早衰患者因气血不能外达于四末而常见此症,不能辨为阳虚之证。

《本草正义》云萆薢“性能流通脉”,《本经》云萆薢可“宣通百脉”,柴松岩云萆薢“可走四肢”,故用萆薢宣通气血,同时佐用桂枝,温通血脉。



便秘:方用瓜蒌、枳壳理气通便。


对于不能及时复诊者,如一月一次复诊者,因难以及时调整方药,为免因理气通便过度损伤阴液,应考虑养阴血以润肠。


常药用当归、熟地黄。当归苦干质润,养血活血同时具润肠通便之性,《本草纲目》曰其“润肠胃筋骨皮肤”。熟地黄甘、温,质地柔润,滋补阴精的同时,亦可润肠通便,《本草从新》曰其“滋肾水,封填骨髓,利血脉,补益真阴……治产后脐腹急疼,感证阴亏,无汗便秘”。



面色晦暗、肥胖、肌肉松弛、舌肥淡嫩:


提示阳明脉过早衰于上。阳气不足,无以外达,故见面色晦暗;脾主统摄,主肌肉,脾虚统摄无权,则见肌肉松弛;脾虚运化不利,水湿停滞,故见面浮肢肿、肥胖。



舌象多见肥淡嫩。

治以温脾补肾,常药用菟丝子、杜仲、白术、续断、茯苓、益智仁、覆盆子、太子参、山药、黄芪等。



喑哑、口干、舌瘦:提示阴血不足。

阴血耗伤过度,津液不能上承,则见喑哑、口干。



舌瘦,提示气血不足。


治以滋阴养血,常药用女贞子、石斛、百合、玉竹、枸杞子、墨旱莲、桑椹、北沙参、黄精、熟地黄、何首乌、白芍、当归、阿胶、生麦芽等。



情绪紧张、压抑:

卵巢早衰日久,多见患者肝气不舒,情志不畅。可在治疗用药同时,佐以舒肝解郁之法,常药用合欢皮、绿萼梅、玫瑰花、月季花、郁金、柴胡等。



子宫内膜薄:

子宫内膜厚薄之程度,是天癸是否充实的标志之一,亦是冲任血海充盈与否的标志之一。

子宫内膜薄,提示天癸枯竭,血海不足。

柴松岩经验,此时应药用女贞子、石斛、百合、玉竹、枸杞子、墨旱莲、桑椹、北沙参、黄精、熟地黄、何首乌、白芍、当归、阿胶等滋阴养血,填充血海。

同时,常佐用瞿麦。瞿麦体轻中空,宣通降利,《本草蒙筌》云其“降也,阳中微阴”,《本草汇言》称其为“沉而下降之药”。

降利,提示瞿麦有走下之性;

宣通,表明其可通心经而利血脉。故临证可用其活血调经而治血瘀闭经。


此时用瞿麦,一药多效:

一则以瞿麦引滋阴养血药下行;

二则瞿麦具通利之性可除湿滞;

三则瞿麦又可佐制滋阴药之腻性。




(四)审因用药减肥过度:


由临床问诊发现,部分卵巢早衰患者闭经发生于过度节食减肥之后,由此推断过度节食减肥或为卵巢早衰发病原因之一。


柴松岩认为,此为“二阳致病”病机。


“二阳”(足阳明胃、手阳明大肠)功能正常与否,影响女性月经生理与生殖功能。胃主受纳、腐熟水谷,为气血生化之源,所化生之气血为胞宫经、孕、乳所必需,胃中水谷之气盛,则冲脉、任脉气血充盛,为胞宫的功能提供物质基础。若节食减肥,胃受纳不足,气血生化之源匮乏,冲脉隶于阳明,阳明经腑之气血虚则无余以下注血海,血海不足,


则致月经量少、月经后期,甚至经水早绝。

治疗时应注意:

①补养心气,药用浮小麦,取五行相生“火生土”之意,通过养心气以健脾土;

②补脾益气,药用茯苓、白术;

③补胃阴,药用知母、玉竹;


④如患者形体瘦弱,即使纳差,亦不可用消导药,如生麦芽;


⑤此时活血可选泽兰,活血同时入脾助运,较茜草、苏木更宜。




有多次流产史,脉沉细无力:

流产过程耗伤气血。这种情况,治疗不能急于温动,温燥之品更易耗伤气血。应法从益气养血,以养为主,待气血充盛,血海充盈,再施温动之法。



宫腹腔手术后:

①宫腹腔手术过程或可致邪热侵袭胞宫,感受毒热之邪,术后应注意清解余热、余毒,药用金银花、生甘草、地丁、连翘、蒲公英等;


②术中毒邪侵袭可致术后宫腔、腹腔粘连,术后应注意化瘀散结,药用夏枯草、茜草炭、三七粉等;



③宫腹腔手术可致冲任损伤,术后注意顾护冲任肾气,常药用菟丝子、杜仲,以维护卵巢功能。



试管婴儿失败后:


试管婴儿失败后,患者多身心受损,情绪低落,此时治疗应先注重舒肝解郁,调理情志,不可急于补肾。可药用柴胡、郁金、月季花、绿萼梅、合欢皮等。




五、不同基础体温状态之用药原则


基础体温的变化,是女性生殖生理肾气-天癸-冲任-胞宫轴阴阳消长、转化的客观反映,是女性机体阴阳气血改变的外在表现。基础体温的产生机制,古人不曾论及。现代中医学有观点认为,成年女性基础体温随不同生理周期而改变,乃由阴阳、气血之消长、转化,氤氲之气熏蒸于肤使然。基础体温的变化,在一定程度上反映了血海充盈、肾气旺盛之程度,为中医学了解女性机体阴阳气血之变化,提供了相应的客观依据。



基础体温基线偏高者:


临床见卵巢早衰基础体温基线偏高时,多见患者舌暗红,脉沉细。


此时可能存在导致基础体温基线高的病理机制有二:

阴血不足,阴虚内热;

血脉瘀滞,瘀而化热。


临证遇此情况,柴松岩常以熟地黄、桃仁二药配伍,补阴敛阳,清瘀热,降低基础体温基线,每每见效。以熟地黄重补阴血,滋肾阴而敛虚阳。桃仁味苦,性平,不寒不热,入肝经,善入血分,能散瘀血、活死血、破癥积。基础体温有上升趋势:




卵巢早衰患者经治疗,基础体温有上升趋势,症见带下量多,少腹坠胀,脉有滑象,提示阴血已见充盈,可适时施以温阳之法。


药用桂圆肉滋养气血,温动血脉。用之防其温动之性,佐用白芍,敛其动性以护卫血海。



卵巢早衰经治恢复自然月经,基础体温单相再次上升:


可乘势予养血药用至10天,或有助基础体温持续上升以维持黄体期,血海充实有续。



基础体温持续单相,脉沉细、无滑象,症见闭经、心慌、失眠:


提示除血海不足,亦有心脾不足之证。

此时治疗当以养血补心气填精之法为主,常用药物熟地黄、女贞子、枸杞子、白芍、阿胶珠、浮小麦、丹参、何首乌等。



此阶段若急于施温肾助阳之法,破血行血,则有急功近利之弊。


基础体温单相,脉现滑象:


提示血海尚充,适时行温肾助阳、活血通络之法,填充血海、补益肾气,以期促进基础体温上升之势,促进排卵之效。

方中可入巴戟天、肉桂、蛇床子、乌药等,或有助温肾助阳之力。



基础体温已上升:


一定意义上提示血海充盛,阴盛阳生,患者已排卵。

此时治疗则以温肾固冲之法为主,常用药物墨旱莲、覆盆子、杜仲、菟丝子等。



基础体温已至高温相,随后已有下降趋势:


此时如患者在避孕中,则应因势利导,在辨证基础上,施以活血调经之法,常用药物川芎、益母草、当归、香附、苏木等。



月经后基础体温过早上升,低温期过短:


提示阴血不足,法从滋阴养血固冲,药用熟地黄、山茱萸、白芍、阿胶等。

邹羿整理

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