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(首都医科大学附属北京中医医院,北京 100010) 关键词：名医经验；柴松岩；舌象；闭经；用药规律 舌与内脏有着密切联系,如脾肾系于舌本,舌为心之苗、脾 之外候,舌面附着之苔为胃气所化生等。《灵枢·脉度》云：“心 气通于舌,心和则舌能知五味。”舌象的变化反映了人整体的生 理病理状态,观察舌象有助于临证及时准确地把握病机演变, 在治疗上取得主动。 本院柴松岩老师妇科临证近 60 年,一向重 视舌诊,也善于舌诊。笔者现以闭经为例,总结柴师辨识舌象的 用药规律。 1 辨舌思路 柴师认为,舌象受到外界的影响较小,因此,临证舌诊相对 更加准确。 妇女的舌象与阴血关系密切,同时与饮食、气候和 职业也有很大关系。另外,舌象应结合具体病证,诊舌时患者应当空腹。 柴师将临证辨舌称之为“舌诊经纬”, 即以舌象(如舌之肥、 瘦、齿痕、嫩、敛、黯、淡、红、无苔、剥苔、厚腻等)为经, 以疾病(如体质、病程、年龄、月经、排便情况、基础体温、 有无腹胀、是否合并炎症等)为纬,通过舌象与证候在人体交汇 形成的疾病坐标点,以舌与证互参的方法,来阐释妇科临床的 诊治规律。 2 舌诊分述 2.1 辨舌体、舌形与舌质 2.1.1 肥舌(舌体胖大) 肥舌代表人体的水液输布障碍,是 水湿停滞之象。 现代女性由于工作繁忙、承受压力、缺乏锻 炼以及情绪影响(木郁克脾)等诸多原因,多见气不足之肥舌。 临床又有舌色淡黯、红绛之不同 ①舌肥淡黯为水湿内停、 脾肾阳虚。 临证可用蛇床子 3～5 g祛除湿滞。 临证还要参合 脉象、气候的具体变化。如脉象活跃可重用除湿,如薏苡仁、 茯苓、香附、白术等； 脉象细弱无力,则重用温肾兴阳之品, 促进气化,如桂枝、蛇床子等(柴师认为蛇床子比杜仲好,兴阳 兼具除湿)； 若逢冬季,温肾阳药力可增大,夏季则除湿力大, 须因时制宜。 ②舌肥红绛为痰湿毒热上壅或内蕴。临证须结 合患者年龄。 若 38～39 岁,且有流产史,说明体质较虚,宜除 湿热,可用萆薢6～10g,或选瞿麦、夏枯草、泽泻、莲子心、 冬瓜皮以清热除湿、行气通利。 至于补肾药如杜仲、枸杞子、 菟丝子等须视具体情况而用。 若舌苔不厚,则可用石斛、熟地 黄； 对于闭经兼有湿热患者,则不用白芍,以避免酸敛之性影响血气运行。 2. 1.2 齿痕舌 齿痕舌与肥舌的辨证意义相似,属湿气不化, 多与肥舌并见,致病机理与肥舌相同,但正气更虚,病情更重, 病程更长,临床尚需考虑患者的牙齿因素。齿痕舌又有寒热之 分,鉴别要点在舌质淡与红。 ①齿痕舌而色淡： 属于阳虚寒湿 证,治宜偏重于温肾阳、促气化,温肾阳常用蛇床子、淫羊藿、 肉桂、菟丝子等；促进气化常用桂枝或蛇床子； ②齿痕舌而色 红： 属于阴虚而兼有湿热证,治疗侧重于除湿健脾,可用薏苡 仁、白术、茯苓、冬瓜皮、香附。 齿痕舌无论色淡或色红,均 以健脾除湿、促进气化为要。 2.1.3 嫩舌 曹炳章《辨舌指南》指出：“浮胖娇嫩,不拘苔 色灰、黑、黄、白,病多属虚。” 柴师认为,嫩舌比淡瘦舌和齿 痕舌相对好治,不敛、不实,有气虚之象。 嫩舌辨证要点： 属体 质虚弱、气血两亏、运化无力。 临床若见嫩舌,应用补益药时 宜慎重,特别是温补之品不宜过用,否则患者体质弱,“虚不受 补”,反生滞热。 2.1.4 瘦舌(薄舌、小舌) 舌体瘦薄多属先天禀赋不足、体 质虚弱,或后天之本已虚的久病之象； 或有阴虚内热,气血暗耗 伤损。 其鉴别要点在于舌质淡黯或红绛。 柴师常谓,无论是先 天不足,还是后天虚损,气血津液的形质已少,治疗宜缓图,不 可急功近利,不宜大通散、大活血。 闭经患者若为瘦红舌, 则物质基础严重匮乏,后天之养无力,经水自然无源生发,而血海空虚,阴精乏竭,阳气失于制约,易生伏热。 治宜养阴清虚热。 阴虚伏热型，卵巢早衰患者,柴师常用处方为：北沙参 12 g,地 骨皮10 g,石斛10 g,青蒿6 g,合欢皮10 g,女贞子10 g,熟 地黄10 g,连翘10g,月季花6 g,全当归10 g,丹参10 g,桃仁 10 g,甘草6 g。 若为瘦小舌,多是心脾不足, 患者一般有大量伤血病史,或 房事太过、过用兴阳药物导致伤肾,治宜补益脏腑、养阴血, 但不可滋腻,不可操之过急。 2.1.5 敛舌(舌有裂纹) 敛舌为气血津液不足,不能上达充 养舌体,舌体出现裂纹,说明气血津液亏损较重。 若见敛舌或舌 有裂纹,辨证当为气血津液大亏。闭经患者出现敛舌或舌有裂 纹, 常见于阴虚内热型卵巢早衰患者, 治宜养阴清虚热,暂不急于活血调经。 柴师常用参考处方为： 北沙参 12 g,地骨皮 10 g, 连翘10 g,石斛10 g,女贞子10 g,合欢皮10 g,熟地黄10 g, 青蒿6 g,甘草6 g。 2.2 辨舌色 2.2.1 淡舌 即舌色淡白。 《说文解字》曰：“淡,薄味,浓之 反；水满,从水。”《舌鉴辨正》认为, 淡白舌是“虚寒舌之本色”, 为气血不荣或阳虚水停之象,临床多见于正虚而邪气不盛之 证。淡舌亦有舌体瘦薄或胖嫩之别。 辨证要点为体虚、久病, 属气血不足,或阳虚水停。 若气血生化无源,血海不能盈满,脉 细滑无力,治疗上应注意保护正气,不急于鼓动血海、活血通 经； 宜先予补养为妥,治以补益脾肾,待五脏功能恢复,血海得 充,再因势利导,调经通利。 如多囊卵巢综合征属于阳虚证的闭 经患者,法宜补益脾肾、养血活血。 柴师临床常用处方为： 太 子参 15 g,茯苓 10 g,百合10 g,龙眼肉 12g,菟丝子 15 g,蛇 床子3g,香附10g,郁金6g,阿胶珠12g,当归 10g,川芎6g, 夏枯草 10 g。 方中太子参、茯苓补益脾胃；龙眼肉、百合甘 缓急迫；菟丝子、蛇床子补肾气,蛇床子用量不宜超过 5 g； 香附、郁金舒肝,此时疏肝不用柴胡,因其性升提；夏枯草疏肝 散结,若郁结不重可不用。全方舒肝补肾、益脾胃,补养而不滋 腻。 闭经患者若见淡白舌,为体虚正气不足。 用药注意佐以促 进气化之品,不用酸敛药。 淡舌而苔厚,为脾肾不足； 但若治疗 后舌苔变厚(舌淡有齿痕),则说明病情加重了。 淡白舌且舌后 部色黯,为下焦伏热。 淡白舌而舌体瘦小,为脾肾血虚,治以养 为主,但不宜过分滋补。 2.2.2 红舌(偏红舌、绛红舌) 《说文解字》云：“绛,大赤 也,浓于正红。”《舌苔统志》认为,舌本之正红者,为脏腑已受 温热之气而致。《辨舌指南》曰：“舌色鲜红,无苔点,舌底无津, 舌面无液者,阴虚火旺也。” 偏红舌为邪热壅盛或阴虚火旺之 象； 绛舌为里热深重、邪入营血的标志,内伤杂病则是阴虚火 旺之象。 结合舌苔,若有苔者说明胃气之热尚不极端,不属急热 或急伤； 无苔则是脾肾阴亏已重,病情重,病程长,如阴虚内热 型卵巢早衰患者,阴虚应包括脾胃和肝肾。 此外,卵巢早衰患者,大量使用激素可使排卵功能抑制，临 床可见红绛舌,为心肾伏热,常兼有大便干燥,其阴液亏、正气 伤比较严重, 柴师惯用“刘奉五瓜石汤”,因瓜蒌皮＋石斛有滋 阴通痹作用。 2.2.3 黯舌 《说文解字》云：“黯,深黑也,从黑义。暗, 无光也,明之反也,从光。”故柴师认为舌象描记当取“黯”字 为宜。 黯为阴寒盛、阳气虚,气血运行不畅之象, 临床多见阴 盛阳虚(如寒湿、痰凝)或气滞血瘀之证,均可概括为正虚邪 实。 2.2.3.1 结合年龄辨治 对于临床所见黯舌,首先要注意不 同年龄段治法用药侧重不同。 年轻患者,宜养血化瘀,佐以补 肾； 围绝经期患者,以补肾为主,同时慎用养血化瘀法。 2.2.3.2 结合病种辨治 多囊卵巢综合征(痰湿闭经)患者, 出现黯舌,宜化痰活血,佐以补肾养血； 而卵巢早衰(血枯闭经) 患者,则宜以补肾养血为主,慎用活血通经法。 2.2. 3. 3 结合兼有舌象辨治 ①瘦小黯舌者化瘀而不可伤正 气,用药要轻,可用月季花加当归； 小蓝黯舌乃瘀滞病久,治疗难度大, 可大量用三七粉、茜草炭； 瘦蓝绛紫舌,是既有虚又有瘀,患者多身痛,可用养血之品加萆薢。 ②肥大黯舌属湿重,辨证用药加蛇床子 3～5 g。 ③黯绛舌一般为病程长久,病情深重, 难以短期治愈。 如曾经过用激素而卵巢功能抑制,应于清热益 阴药中适当佐以化瘀之品,可选当归、茜草炭、炒蒲黄。 2.2. 3. 4 结合病变部位辨治 输卵管伞部不通出现黯舌，需以化瘀药配合通络之品,相对好治； 如为输卵管根部不通而见黯 ，舌则不好治,易出现宫外孕。 2.2.4 瘀斑舌 血瘀证的典型舌象,与黯舌不同。 黯舌是气 血运行无力,因虚而有郁滞,并非真正有瘀血之象 而瘀斑舌则 主瘀血证。 柴师在治疗许多妇科疾病时见瘀斑舌,均在辨证用药基础上,重用茜草炭以化瘀血。 柴师认为,茜草是凉血活血之 品,茜草炭化瘀止血效果好；以茜草用黄酒煎,可收强力通经之 功。 另外,瘀血证候多有化热趋势,可酌情加清解下焦药,如金银花、瞿麦。 2.3 辨舌苔 2. 3. 1 舌苔腻 指舌苔紧密黏滑细腻,揩刮不去,提示有痰湿 浊或食滞内蕴,是饮食水湿运化不良的产物,多与脾胃相关。 一 般认为, 舌苔白腻为寒湿, 舌苔黄腻为湿热, 临床常以腻苔之颜色鉴别，其从燥化或从寒化趋势。 对于卵巢早衰，闭经患者之舌苔 腻, 柴师特别注意化湿技巧,不宜用半夏、莱菔子等燥性药物, 而用白扁豆、茵陈、佩兰； 但对多囊卵巢综合征属脾肾阳虚证 型者,则可用清半夏、茯苓、白扁豆,其中清半夏最宜,为首选 药,方宜用二陈汤、导痰汤等。 2.3.2 舌苔剥脱 舌苔系由胃气所化生,舌苔剥脱为胃中气 阴不足之象,或胃气受其他脏腑亏虚的影响。临床可根据舌苔不同的剥脱部位辨证： 中心部剥苔多为胃阴不足； 舌前剥苔多 为心肺之阴不足； 舌根部剥苔多为肾阴不足； 舌侧剥苔有左肝 右肺的对应关系。 总体辨证为气阴两伤。 ①舌前部剥脱苔,多属心、肺、脾经有火。 泻脾热用知母； 清心火用莲子心、连翘；养肺阴用北沙参、百合。 ②舌后剥脱 苔,多为肝肾之阴损伤。补肾阴药用熟地黄、天冬；养肝阴用 白芍、女贞子,少佐枳壳、川楝子防滞。另外,养阴要注意健脾, 此即缓缓补肾之意。 ③舌左侧剥苔(属肝胆),若见淡红舌,并非 热象,为虚火,可酌情应用栀子、郁金、白芍、合欢皮、玉竹等。 ④剥脱苔见绛红舌,治疗应在清热解毒药中加益阴之品,如北 沙参、知母、玉竹等。 2.3.3 舌上无苔 无苔为气阴大虚、久虚、气血俱不足之象, 临床多见于久病患者。 无苔与剥脱不同, 剥脱苔多是阴亏, 而无 苔是气阴大伤,气血不足,脾胃无力生发,是脏腑之气不能升发 生化,已不仅限于胃阴亏虚,故治疗须健脾、补肾、养心气,因 火能生土之故,补养五脏之药均需考虑。 柴师认为, 卵巢早衰患者若见舌苔左侧黄腻、右侧无苔, 说明胃内有痰热、或体内有癥瘕,肝脾气机受阻不能上达,胃内 湿浊之气不降,导致左侧舌苔黄腻,而肺气虚则舌右侧无苔,治 宜补肺益肾、清化湿浊为主。 2.3.4 舌苔干燥 舌苔干少津液,无论苔白或黄,均应解热, 可用金银花、石斛、甘草。 邹羿整理 (收稿日期： 2010-11-12,编辑：梅智胜）[/cp] |
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