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【应用导读】 寒结证以脘腹满痛拒按，身热，大便干结，手足不温，口淡不渴，舌质淡，苔白腻为主。辨治寒结证的表现不一定都具备，只要具备其中症状2个或2个以上，即可辨为寒结证。 【方药解读】 大黄附子汤是辨治寒结证的基础代表方，由大黄三两(9g)，附子炮、三枚(15g)，细辛二两(6g)所组成，方以温阳通结为主。 运用大黄附子汤，若是辨治寒结证，最好用大黄附子汤原方用量比例；若辨治以厥冷为主，可依病变酌情调整附子用量；若辨治以疼痛为主，可依病变酌情调整细辛用量；若是辨治夹热者，可酌情调整大黄用量；若是辨治相兼杂病，合方运用则是最佳选择。1.药用个性(1)附子味辛、甘，性热。辛热旨在逐寒，辛甘旨在温阳。 (2)细辛味辛，性温。辛温旨在通阳散结止痛。 (3)大黄味苦，性寒。苦寒以泻之。 2.药用配伍 (1)附子与细辛：两辛相济旨在散结，附子之甘以益阳。 (2)附子与大黄：附子辛开，大黄苦下，寒热相济旨在用其下制其寒。 (3)细辛与大黄：细辛旨在温通，大黄旨在通泻。 【合方思路】 1.寒结证与脾胃病证 (1)寒结证与脾胃郁热证：病变及症状表现是寒结证伴有脾胃郁热证如胃痛灼热，不思饮食，烧心。对此既要治寒结证又要治脾胃郁热证，可选用泻心汤和栀子厚朴汤与大黄附子汤合方，方以泻心汤和栀子厚朴汤清泻脾胃郁热，以大黄附子汤温阳通结。 合方组成：黄连3g，黄芩3g，栀子14g，厚朴12g，枳实4g，大黄9g，附子15g，细辛6g。 (2)寒结证与脾胃湿热证：病变及症状表现是寒结证伴有脾胃湿热证如胃痛，不思饮食，口苦，口腻，肢体困重，脉沉。对此既要治寒结证又要治脾胃湿热证，可选用泻心汤和栀子柏皮汤与大黄附子汤合方，方以泻心汤和栀子柏皮汤合方清泻脾胃湿热，以大黄附子汤温阳通结。 合方组成：大黄9g，黄连3g，黄芩3g，栀子15g，黄柏6g，附子15g，细辛6g，炙甘草6g。 (3)寒结证与脾胃气虚证：病变及症状表现是寒结证伴有脾胃气虚证如胃痛，不思饮食，倦怠乏力，面色萎黄，舌质淡，苔薄白，脉弱。对此既要治寒结证又要治脾胃气虚证，可选用黄芪建中汤与大黄附子汤合方，方以黄芪建中汤补益脾胃，以大黄附子汤温阳通结。 合方组成：桂枝9g，白芍18g，生姜9g，大枣12枚，胶饴70ml，黄芪5g，大黄9g，附子15g，炙甘草6g。 (4)寒结证与脾胃气阴两虚证：病变及症状表现是寒结证伴有脾胃阴虚证如胃脘隐痛，饥不思食，五心烦热，盗汗，舌质红，脉细数。对此既要治寒结证又要治脾胃气阴两虚证，可选用麦门冬汤与大黄附子汤合方，方以麦门冬汤益气养阴，以大黄附子汤温阳通结。 合方组成：麦冬168g，半夏24g，人参9g，粳米9g，大枣12枚，大黄9g，附子15g，细辛6g，炙甘草6g。 2.寒结证与心病证 (1)寒结证与心热证：病变及症状表现是寒结证伴有心热证如心烦，或心痛，失眠，舌质红。对此既要治寒结证又要治心热证，可选用栀子豉汤与大黄附子汤合方，方以栀子豉汤清泻心热，以大黄附子汤温阳通结。 合方组成：栀子14g，香豉24g，大黄9g，附子15g，细辛6g。(2)寒结证与心阳虚证：病变及症状表现是寒结证伴有心阳虚证如心悸，或心痛，倦怠乏力，怕冷，脉弱。对此既要治寒结证又要治心阳虚证，可选用桂枝加附子汤与大黄附子汤合方，方以桂枝加附子汤温补心阳，以大黄附子汤温阳通结。 合方组成：桂枝9g，白芍9g，生姜9g，大枣12g，附子15g，大黄9g，细辛6g，炙甘草6g。 (3)寒结证与心血虚证：病变及症状表现是寒结证伴有心血虚证如心悸，失眠，多梦，健忘，头晕目眩，脉弱。对此既要治寒结证又要治心血虚证，可选用酸枣仁汤与大黄附子汤合方，方以酸枣仁汤养血安神，以大黄附子汤温阳通结。 合方组成：酸枣仁48g，知母6g，茯苓6g，川芎6g，大黄9g，附子15g，细辛6g，炙甘草6g。 (4)寒结证与心气虚证：病变及症状表现是寒结证伴有心气虚证如心悸，气短，自汗，舌质淡，脉沉弱。对此既要治寒结证又要治心气虚证，可选用黄芪桂枝五物汤与大黄附子汤合方，方中黄芪桂枝五物温补心气，以大黄附子汤温阳通结。 合方组成：黄芪9g，白芍9g，桂枝9g，生姜18g，大枣12枚，大黄9g，附子15g，细辛6g。 3.寒结证与肝病证 (1)寒结证与肝热证：病变及症状表现是寒结证伴有肝热证如胁痛，头痛，急躁，失眠，舌质红。对此既要治寒结证又要治肝热证，可选用栀子柏皮汤与大黄附子汤合方，方以栀子柏皮汤清泻肝热，以大黄附子汤温阳通结。 合方组成：栀子15g，黄柏6g，大黄9g，附子15g，细辛6g，炙甘草6g。 (2)寒结证与肝寒证：病变及症状表现是寒结证伴有肝寒证如胁痛，头痛，烦躁，失眠，手足不温，倦怠乏力，脉弱。对此既要治寒结证又要治肝寒证，可选用吴茱萸汤与大黄附子汤合方，方以吴茱萸汤温肝散寒，以大黄附子汤温阳通结。 合方组成：吴茱萸24g，人参9g，生姜18g，大枣12枚，大黄9g，附子15g，细辛6g。 (3)寒结证与肝血虚证：病变及症状表现是寒结证伴有肝血虚证如胁痛，头晕目眩，面色不荣，失眠，多梦，健忘，脉弱。对此既要治寒结证又要治肝血虚证，可选用胶艾汤与大黄附子汤合方，方以胶艾汤补血养血，以大黄附子汤温阳通结。 合方组成：川芎6g，阿胶6g，炙甘草9g，艾叶9g，当归9g，白芍12g，干地黄18g，大黄9g，附子15g，细辛6g。 (4)寒结证与肝气虚证：病变及症状表现是寒结证伴有肝气虚证如胁痛，头痛，倦怠乏力，自汗。对此既要治寒结证又要治肝气虚证，可选用苓桂术甘汤与大黄附子汤合方，方以苓桂枣甘汤温补肝气，以大黄附子汤温阳通结。 合方组成：茯苓12g，桂枝9g，白术6g，大黄9g，附子15g，细辛6g，炙甘草6g。 4.寒结证与肺病证 (1)寒结证与肺热证：病变及症状表现是寒结证伴有肺热证如咳嗽，气喘，痰稠色黄，口渴，舌质红，苔薄黄。对此既要治寒结证又要治肺热证，可选用泽漆汤与大黄附子汤合方，方以泽漆汤清泻肺热，以大黄附子汤温阳通结。 合方组成：半夏12g，紫参15g，泽漆150g，生姜15g，白前15g，黄芩9g，人参9g，桂枝9g，大黄9g，附子15g，细辛6g，甘草9g。 (2)寒结证与肺寒证：病变及症状表现是寒结证伴有肺寒证如咳嗽，气喘，痰稀色白，口淡不渴，舌质淡，苔薄白。对此既要治寒结证又要治肺寒证，可选用小青龙汤与大黄附子汤合方，方以小青龙汤温肺散寒，以大黄附子汤温阳通结。 合方组成：麻黄9g，半夏12g，桂枝9g，细辛9g，干姜9g，白芍9g，五味子12g，大黄9g，附子15g，炙甘草9g。 【验案体会】 1.小肠不完全性梗阻 郑某，女，58岁，郑州人，3年前因手术治疗小肠不完全性梗阻，半年后复发，又施行第2次手术，1年后又复发，改用中西药保守治疗，可腹痛未能得到有效控制，近因同事介绍前来诊治。刻诊：腹痛，痛则冷汗出，因寒及劳累诱发加重，大便困难4~5日1次，手足不温，盗汗，舌红少苔，脉沉细弱。辨为寒结证与脾胃气阴两虚证，治当温阳通结，益气养阴，给予麦门冬汤与大黄附子汤合方加味。方取麦冬170g，姜半夏24g，红参10g，粳米10g，大枣12枚，大黄10g，附子15g，细辛6g，生白芍30g，枳实5g，炙甘草6g。6剂。第1次煎35分钟，第2次煎30分钟，合并药液。每日1剂，分3服，第1次服药与第2次服药间隔30分钟，第2次服药与第3次服药间隔10个小时；二诊：大便较前通畅，腹痛减轻，以前方6剂；三诊：腹痛又有轻微发作，大便基本正常，以前方6剂；四诊：夜间盗汗止，手足温和，以前方6剂；五诊：诸症基本消除，以前方6剂；六诊：为了巩固疗效，以前方变汤剂为散剂，每次6g，每日3次，治疗3个月。随访1年，一切尚好。 用方体会：根据大便干结、痛则冷汗出为寒结，再根据盗汗、舌红少苔辨为阴虚，因劳累诱发加重、脉沉弱辨为气虚，以此辨为寒结证与脾胃气阴两虚证；方以麦门冬汤益气养阴，以大黄附子汤温阳通结，加生白芍补血缓急止痛，枳实行气导滞止痛。方药相互为用，以取其效。 2.慢性阻塞肺疾病、肠蠕动迟缓症 钱某，男，68岁，新郑人，有多年慢性阻塞性肺疾病、肠蠕动迟缓症病史，近因病证加重前来诊治。刻诊：咳喘，胸中痰鸣，痰稠色黄，大便干结4天1次，腹部怕冷，舌质淡红，苔薄黄，脉沉弱。辨为寒结证与肺热证，治当温阳通结，清泻肺热，给予泽漆汤与大黄附子汤合方。方取：姜半夏12g，紫参15g，泽漆50g，生姜15g，白前15g，黄芩10g，红参10g，桂枝10g，大黄10g，附子15g，细辛6g，生甘草9g。6剂。第1次煎35分钟，第2次煎30分钟，合并药液。每日1剂，分3服；二诊：胸中痰鸣减轻，大便3天1次较前通畅，以前方6剂；三诊：咳喘减轻，大便通畅2天1次，以前方6剂；四诊：痰稠色黄减少，以前方6剂；五诊：诸症明显缓解，以前方治疗50剂；六诊：诸症基本得到有效控制，以前方变汤剂为散剂，每次10g，每日3次。随访1年，一切尚好。 用方体会：根据咳喘、痰稠色黄辨为肺热，再根据大便干结、腹部怕冷辨为寒结，因脉弱辨为夹气虚，以此辨为寒结证与肺热证；方以泽漆汤清泻肺热，兼益肺气，以大黄附子汤温阳通结。方药相互为用，以取其效。 |
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