|
解剖 臂丛神经通常是由C5、C6、C7、C8和T1（腹侧始发分支）脊椎神经纤维合并而成。臂丛神经从斜角肌之间出来后在冠状面向侧面行进；其远端位于锁骨中部的1/3后方和第1肋骨上缘。从锁骨下方再次出现后，穿过喙突肌肉的后侧，从胸大肌外侧缘后面通过，最终进入腋窝和上肢。这条线路上臂丛神经与其他解剖结构有着重要的关系，而这些关系直接影响臂丛神经损伤后所表现的体征。 （一）解剖关系 骨骼的关系是最容易理解的。脊柱位于臂丛的内侧，可能与创伤处在同一区域。锁骨和第1肋骨可能各自出现骨折，第1肋骨的骨折通常由高强度损伤所致。在特殊情况下，肩胛骨和锁骨骨折可能提示手臂受到了近乎撕脱的损伤：胸壁分离，完整的皮肤会掩盖深层的损伤。 与臂丛神经相关的两个重要神经是交感神经和膈神经。T1从颈部神经根管出来后，支配手臂和面部的交感神经分支，立即在神经根的部位分出。此神经根的损伤引起Horner综合征的概率很高：上眼睑下垂，瞳孔缩小，无汗(患侧面部无汗，不容易示范)，眼球内陷，这些症状在早期并不容易被发现。膈神经发自C5神经根，在中斜角肌上穿行，其主要分支来自C4，在此汇合构成膈神经。膈神经瘫痪多数情况是因为C5神经根撕脱，伴有或不伴有C4神经根撕脱。在后一种情况下，可能出现其他颈丛神经瘫痪症状，包括颈和耳外侧麻木，在很罕见的情况下，会牵扯到邻近的脊髓副神经并造成斜方肌瘫痪。 血管与臂丛神经的关系最重要，它们不仅在臂丛神经瘫痪情况下提供附带损害的证据，而且伤害本身可能也非常重要。T1神经根向上及外侧弯曲并在第1肋骨处与C3结合，形成臂丛神经下干。锁骨下动脉在臂丛神经前面穿过第1肋，在此处和以后锁骨下动脉与臂丛紧密伴行。所以，对T1神经根的伤害方式同样容易伤害到锁骨下动脉，且臂丛神经的穿透或撕裂伤通常伴有血管损伤。 总的来说，臂丛神经根位于前斜角肌和中斜角肌之间。上神经干位于颈后三角。下神经干位于锁骨后方和第1肋骨外缘。神经束在腋窝上部位于腋动脉的内侧、外侧和后方。 （二）神经分布状况 神经聚合和分离的丛状模式是人类肢体复杂的发育演化形成的。这种格局是多变的，许多人发现记忆这种格局很困难。事实上，它的大体轮廓非常简单。3条神经干携带神经纤维组成神经丛(上下两个神经干分别由最上侧和最下侧的两条神经根组成)，每条神经干分为前后2个分支，这6个分支再重组形成3条神经束，根据他们与腋动静脉的位置关系而得名。每条神经束都对上肢的4条主要神经有所贡献。 桡神经主要由后束形成，而同时内侧束构成了尺神经和部分正中神经，正中神经的其他部分来自外侧束未构成肌肉神经的那部分。 下图显示在重要位置离开臂丛神经的一些关键神经。  臂丛神经分为神经根、神经干、神经束和分支。图中为神经根C5到T1。SSN，肩胛上神经；UN，尺神经；MN，正中神经；RN,桡神经；AN，腋神经 神经分布情况的知识能够帮助外科医生构造一个臂丛神经部分丧失功能的解剖图，以此定位病变位置。在实践中，这种定位通常局限于评估损伤是锁骨上还是锁骨下，以及多少神经根受累。根据临床体格检查来识别结构受损的臂丛神经准确性约为60%。 体格检查 体格检查应分为以下三个时段来进行，这三个时段划分依据为创伤的发生时间。 (1)创伤发生后。 (2)病情稳定后。 (3)后期。 01 创伤发生后立刻进行体格检查 无论是何种创伤，都应该遵循创伤高级生命支持(ATLS)原则筛查主要危及生命的损伤。在臂丛神经损伤(BPI) 发生的情况下，接诊的外科医生应当特别警惕邻近结构损伤(如颈椎、大血管和胸腔及胸腔内器官的损伤)。在排除了危及生命的损伤后，检查者应注意瘫痪和感觉丧失程度的检查，并尽量准确记录。很多时候患者的疼痛和痛苦会导致检查不完整，但应记录下检查结果以便将来对比。在较低节段臂丛神经损伤中，检查者必须留意Horner综合征的可能性在这种情况下，瞳孔不等大有可能会被误认为是脑损伤的征兆。检查肢体的血管状态并记录，锁骨下动脉破裂的证据可能包括扩张性锁骨上血肿。 在这一阶段，所有患者的例行检查都应该包括颈椎和胸部X线片。在手臂有广泛感觉丧失的情况下，应该考虑那些可能被忽略的骨折，如手腕和前臂，如果未被发现和治疗，这些相对不明显的损伤都能对最终的结果造成决定性的影响。如果怀疑血管损伤可以行血管造影术。在很多单位，CT血管造影已经取代了常规血管造影术，当适当的CT 扫描实施后，骨骼损伤也同时能明确。  02 情况稳定后 当给予患者骨骼、内脏和血管损伤的紧急治疗后，我们可以对患者进行更加详细的评估。这是第一次检测和记录重要体征的机会，这些记录会在以后确定临床体征是否有变化时起到重要作用。使用标准的臂丛神经示意图来记录体征是有帮助的但并不是必需的。一个简单的方案是在肢体草图上记录皮肤感觉检测结果(图11.2)，并通过肌肉群或活动功能来记录运动检测结果。 03 臂丛神经临床体格检查的目的 臂丛神经临床体格检查的目的包括以下几项： 对病变的位置，应先确定损伤是发生在锁骨上或锁骨下： 对于锁骨上的损伤，确定是节前神经元损伤还是节后神经元损伤很重要。节前神经元损伤意味着损伤在背根神经节的近端。 预后不良的体征： (1)高能量损伤。 (2)高龄。 (3)四肢无力。 (4)四肢疼痛麻痹。 (5)节前神经元损伤体征包括Horner综合征，斜方肌或前锯肌受累。 节前神经元损伤可能与长束脊髓神经损伤有关且预后不佳。节前神经元损伤是不可修复的，需要后期神经或肌肉的转位手术。节后神经元损伤有早期修复的机会。 为了准确完整地检查臂丛神经损伤范围，检查者应当具备下文描述的上肢皮肤感觉和运动体格检查的相关知识。 一般体格检查 检测头部和颈椎有无受伤的迹象，观察有无Horner综合征，注意有无其他损伤。如果条件允许，尽可能让患者在站立状态下检查。检查者也应该站立，并从观察开始，视诊患者的前后方，注意患者的姿势、对称性、其他损伤迹象，以及软组织变化趋势和有无手术治疗的证据(图11.3)。如果患者无法站立，应当确定原因。谨记：臂丛神经根的撕脱可能与长束脊髓神经损伤有关。  图11.3 A.这个患者有长期的臂丛神经损伤，注意严重的肌肉萎缩，爪形手，前臂旋后和Homer综合征；B.从侧面观察，可以看到萎缩的冈上肌和冈下肌；C.记住观察腋窝，特别留意以前手术的瘢痕。 应当寻找是否有Horner综合征(图11.4)。在刚出椎孔的位置，交感神经距离T1，神经根很近，Horner 综合征提示，交感神经的损伤通常与该神经根的撕脱有关。  图11.4 Horner综合征。这个患者存在眼睑下垂、瞳孔缩小和眼球内陷。典型症状还包括无汗。 Erb瘫痪征是高位臂丛神经(C5、C6)损伤所致。这可能是难产时导致的，也可能是由外伤使头肩往反方向拉伸后所导致的。肩关节脱位对高位臂丛神经造成的压力可能导致Erb瘫痪征。典型特征是手臂皮肤感觉丧失及三角肌、肱二头肌和肱肌的肌力下降，导致手臂内收于体侧，肩部内旋及前臂伸展并旋前。这种体征被称为“服务生手持小费”体位(图11.5)。  图11.5 Erb瘫痪征(高位臂丛神经受损，C5、C6)，症状如图，肩部内旋，肘部外翻、旋前，导致“服务生手持小费”体位
 图11.6 Klumpke瘫痪征(低位臂丛神经受损，C8、T1)，主要表现在手部，手指及手腕屈曲(爪形手)。此外还有前臂旋后 01 皮肤感觉体格检查 一般触诊会显示任何压痛或骨折愈合区(图11.7A)。检查不同的感觉形态是非常重要的。体格检查的第一步是寻找较明显的皮肤感觉丧失区域，最有效的方法就是使用针轮( 疼痛或疼痛感受体：图11.7B)。针轮衡量提供基本的评估，并且可以通过检查者自己的指尖轻触来补充。在体格检查时每位患者对不同种刺激的知觉都应该和未受伤侧(如果存在)进行比较，并且要求患者对差异和相似性做出评论。这些体格检查有时需要有其他不同感觉形态检查的配合，如怀疑功能型麻痹或者传导阻滞等病症;在这些创伤中，一些神经纤维会先受到影响，医生可预料-种感 觉形态的丧失比另外一种来得早(图11.7C，图11.7D)。  因为臂丛神经解剖结构分布的关系，牵拉(最常见的损伤)经常会造成不同程度的混合损伤。区分受到-级 神经损伤 (功能型麻痹)的神经很重要，因为这种损伤可以在没有外科干预的情况下恢复。在这些病例当中，皮肤感觉的丧失有明显的特征。首先，这种损伤可能变化很快，最严重的感觉丧失可能只是暂时的，因此第一次检查并准确记录病征是非常重要的。其次，一些感觉形态极有可能丧失而另一些可能恢复很慢，特别是本体感觉和轻触觉。再次，疼痛感受体可能被保留，这一发现与大量运动功能丧失，感觉功能的保留有关，应提示外科医生一级神经损伤的可能性。绘制皮肤感觉丧失图，通常这些丧失是与神经根、神经干和神经所支配的区域相对应的，故可帮助准确定位损伤在解剖学上的位置(图11.8)。  图11.8系统检测上肢皮肤感觉缺失。用简单的线绘制感觉缺失区域，以确定病变所在的位置，神经根、神经束和末端神经水平 感觉恢复可以使用MRC系统分级，或者更有帮助的描述系统，例如： (1)无感觉(如麻醉)。 (2)针刺痛感觉恢复。 (3)动态触觉恢复。 (4)动态两点辨别，精确到毫米。 (5)静态两点辨别，精确到毫米。 自主神经功能通常在一级神经损伤中被保留，但是在其他级别的神经损伤中快速丧失。所以应当观察是否有无汗现象并记录。  当评估神经损伤时，Tinel现象是一个有用的体征。该体征的基本原理是受损的轴突和再生神经前进生长锥在力学刺激下除极。在神经明显受损部位叩诊，导致患者在神经损伤远端的支配区域(无论是运动还是感觉)产生刺痛。这是一个可靠的神经损伤定位体征，同样要记住该体征也会出现在远端神经再生的部位。Tinel征不可被定量，迁移Tinel现象仅代表一些神经纤维的再生，它的位置告诉我们该过程前进到了哪一步，但是并不能告知最终的恢复程度(图11.9)。因为可能存在血管损伤，应当触诊患者脉搏(图11.10)。
图11.9 Tinel现象的原理。在神经损伤部位叩诊，导致刺痛或电击感觉在神经中向远端散射。类似的“迁移Tinel现象”也会出现在叩诊神经远端发生再生的位置  图11.10触诊应该包括脉搏，因为臂丛神经损伤可能伴有锁骨下或腋窝血管损伤 02 运动系统体格检查 接下来进行运动系统的体格检查。最好是系统性地从近端到远端进行体格检查，首先集中于肌肉群和它们的力量。有逻辑的体格检查次序是肌节(臂丛神经根)，从神经根发出的神经，从神经干发出的神经，从神经束发出的神经，最后是末端分支。 在一些情况下， 仅进行肌力分级就足够了，然而，在另一些病例则需要更加详细的描述。最常用的单个肌肉肌力分级系统是基于Louisiana州立大学医学中心确立的系统改进而来的。 每组肌肉都应该检查，可以提供损伤造成的神经撕脱位置的信息。 MRC分级系统用于整个上下肢评分，可能并不适用于描述单个神经损伤后的功能问题。更适合近端四肢肌肉，对远端小肌肉的描述或评估效果较差。 03 神经根病变 在实践中，一些伤害模式很常见，并且容易被识别。单独的C5神经根损伤，仅手臂外展受限(可能是力量弱而不是完全丧失)和三角肌外侧的一些感 觉丧失(图11.11A)。与单独的腋神经麻痹形成对照，在腋神经麻痹中，冈上肌不受影响，手臂外展还是有一些活动的。 在C5、C6 神经根损伤中，能观察到具有以下3个特征的典型表现，即肩外展、外旋和肘屈曲瘫痪，一旦观察到就很容易被识别(图11.11B)。手臂停留在内旋，无法外展和肘部屈曲的位置。 C5、C6、C7神经根的共同损伤表现如上所述，同时伴随肘伸展的减弱和腕关节屈伸的减弱或丧失(图11.11C, D)。 图11.11 通过检查肌节评估臂丛神经根。A. C5肩外展；B. C5/C6，肘关节屈曲；C. C7/C8，肘关节伸展；D. C6/C7，腕关节屈伸；E. C7/C8，手指指间关节屈伸；F.T1，手内在肌，右手的第1背侧骨间肌在此测试
检测前锯肌时，让患者伸直手臂，手掌置于墙壁上，并推压墙壁，手指指向下。如果胸长神经有损伤，可以观察到翼状肩(图11.12B )。 图11.12 评估臂丛神经根发出的神经所支配的肌肉。A.测试菱形肌(背侧肩胛神经，C5)， 将肘部向后推并朝向中线抵抗并触诊肌肉，此外，肩胛骨的内侧边缘应该更靠近中线移动，不对称暗示肌力减弱。B.检测前锯肌[胸长神经，C5/C6 (C7)]， 让患者伸直手臂，手掌置于墙壁上，并推压墙壁，手指指向下，观察是否有翼状肩胛 04 神经干病变 检查神经干病变需要测试的肌肉是斜方肌和由肩胛上神经支配的肌肉。斜方肌是由第Ⅺ对脑神经(脊副神经)支配的，该神经并不是臂丛神经的一部分， 但是它位于颈后三角内，因此邻近神经干。支配冈上肌和冈下肌的肩胛上神经从上神经干中分离出来。 图11.13 评估由臂丛神经干发出的神经所支配的肌肉。A.测试斜方肌，此肌肉由第Ⅺ对脑神经支配，神经位于颈后三角中，所以可能在躯干受伤时也一起受伤，测试的方法是通过耸肩对抗外力并触摸肌肉; B.冈上肌和冈下肌的测试(上神经干的肩胛上神经)，冈下肌测试：肘位于体侧弯曲90，要求患者外旋前臂，检查者施力对抗此动作(i)， 触诊肌肉(ii) 区分冈上肌和三角肌的肌力下降是困难的。冈上肌能够启动外展，是单独的三角肌无法做到的。相反，冈上肌能和三角肌一样维持外展。在外展90°的时候，肱盂关节外展最有力的肌肉是三角肌(后侧肌肉纤维)。区分冈上肌肌力下降和肩袖撕裂很困难。如果出现外旋受限，同时不能感觉到冈上肌的收缩，则可能需要关节影像或直接检查。 05 神经束病变 神经束损伤可能伴有腋动脉损伤，因为两者紧密相关。触诊肱动脉或桡动脉至关重要。 图11.14 评估臂丛神经束发出的神经所支配的肌肉。A. 背阔肌测试(的背神经， 后束)，患者手臂用力向下/向后活动并对抗阻力，就像爬梯子时的动作一样，触诊肌肉，如图所示，患者可以在检查者的肩部施力试图完成以上动作；B.胸大肌测试(胸内外侧神经，分别来源于内外侧束)，患者双手掐腰，上臂向躯干施力，触诊肌肉；C. 肩胛下肌检查(上和下肩胛下神经，后束)，Gerber前臂抬起试验，手臂放置于身后，被动地把手从背后抬起及远离身体，肩胛下肌受损患者的手无法维持这个姿势(滞后征)，检查者对抗患者抬起的前臂以检查肌力. 06 末端分支病变 神经束末端分支的评估要按顺序进行。在第6章中有更详细的描述。区分末端分支损伤与神经根(肌节)损伤引起的活动受限可能比较困难。 图11.15 评估臂丛神经束的未端分支。A. 肩部一腋神经(后束末端分支)，通过肩关节对抗阻力外展检查三角肌来检查; B.肘关节一肌皮神经(后束末端分支) (i)， 检查肱二头肌对抗重力，触诊肌肉，桡神经(后束) (i)， 去除重力影响下，检查肱三头肌(伸展);C.手一桡神经(后束末端分支)，掌指关节伸展检查外在肌，快速检查动作为“手指指物状”;D.手-正中神经(内侧和外侧束末端分支)，屈曲示指远端指间关节(指深屈肌)和拇指指间关节(拇长屈肌)，快速检查动作为“OK手势”;E.手-尺神经(内侧束末端分支)，手的骨中间肌，快速检查动作为“交叉手指” 辅助检查 影像学 电生理检查 治疗 首先，手术的主要目的是诊断。没有任何临床推论或影像学研究能取代经验丰富的外科医生对臂丛神经从颈椎神经根孔到腋窝的直接检查。然而，这是一项相当大的工作，只应当在能找到期望的病理并可以立即治疗的情况下才进行。因此，检查旨在预测病理并用以制订治疗计划，便于在手术前讨论并在术中完成。 最早期阶段面对一个伤后几个月的患者，外科医生必须要弄清楚几个问题。受伤6个月后的探查和修复结果不佳，一般来说，对于伤后1年以上的成年人，恢复运动功能是没有价值的，尽管一些感觉功能可能恢复。在这个阶段，外科医生应当本着二次重建的态度去检查患者，选择是很多的。 一般来说，由截骨术、关节固定术、肌腱移植，以及某些情况下的神经移植来支配非功能性肌肉。由于这些原因，外科医生需要先评估恢复的程度并决定是否有进一步恢复的可能性。检查者应对手的功能和其他支撑结构有了解，来决定损伤主要是由高位神经根还是由低位神经根引起的。在上部神经根瘫痪中，手功能可能很好地保留，但是患者可能缺乏稳定的肩部，特别是肩外旋和肘屈曲，对于控制手的位置是至关重要的。在相反的情况下，低位神经根功能缺失可能不会影响肩部和肘关节功能，但是可保留少量的手功能，因此对复杂近端重建的价值提出了质疑。 总结 臂丛神经体格检查总结： 步骤1：让患者站立并视诊 步骤2：触诊 步骤3：动诊 臂丛神经临床体格检查的目的： (2)确定损伤范围(感觉和运动缺失)。 (3)确定任何不良预后体征的出现(节前神经元损伤)。 为了有能力的检查臂从神经病变的位置和范围，检查者应当具备以下临床体格检查知识： 1.皮肤感觉 (2)当下神经干受损(Klumpke瘫痪)时，可能出现爪形手。 5.动诊 (2)源自神经根的神经支配的肌肉：A.肩胛背神经(C5)一菱形肌。B.胸长神经(C5/C6/C7)前锯肌。 (3)源自神经干的神经支配的肌肉：A.肩胛上神经(C5/C6)上神经干一冈上肌和冈下肌。 (4)源自神经束的神经支配的肌肉： A.胸内外侧神经(内外侧神经束)胸大肌。 |
|
|
