《Case Reports in Otolaryngology 》2020年9月8日在线发表美国Michigan State University College of Osteopathic Medicine的Shareef Z , Kerndt C , Nessel T , 等撰写的病例报道《垂体碰撞瘤，并发垂体腺瘤和颅咽管瘤。Collision Tumor in the Pituitary, Concurrent Pituitary Adenoma, and Craniopharyngioma.》（doi: 10.1155/2020/9584090.）。
碰撞瘤（Collision tumors）是两个独立的、不同的肿瘤，占据相同的解剖空间。本病例为垂体腺瘤-颅咽管瘤碰撞肿瘤，表现出偏盲（hemianopsia）。一例60岁患者，过去有无分泌性垂体腺瘤病史，表现出进行性头痛、双侧偏盲和恶心。在2008年，他的腺瘤通过鼻中隔瓣和蝶窦垂体切除术得到了有效的治疗。考虑到他的病史和神经系统的不适，要求进行磁共振成像(MRI)检查以防止复发。MRI显示鞍上肿块延伸至第三脑室，下丘脑伴视交叉移位。实验室检查没有发现内分泌病的迹象。神经外科和耳鼻喉科的小组被选择进行肿瘤切除，鉴于持续的症状。影像引导下经蝶窦入路肿瘤切除术及腹部脂肪移植片摘取及鼻中隔粘膜瓣修复脑脊液漏。组织病理学检查显示两在切除术中包括个肿瘤成分：造釉细胞型颅咽管瘤（adamantinomatous craniopharyngioma ）和复发垂体腺瘤。碰撞瘤的定义是两个独立的，组织学上不同的肿瘤，占据相同的解剖空间。鞍上碰撞瘤，特别是蝶鞍内的垂体瘤，呈现明显的恶性变化（Suprasellar collision tumors, specifically pituitary gland tumors within the sella turcica, display a remarkable variety of malignancy.）。垂体腺瘤合并颅咽管瘤，是一种特殊的（exceptional）临床发现。垂体腺瘤是最常见的颅内鞍区肿块，占所有颅内肿瘤的10-15%，颅咽管瘤占颅内肿瘤的1.0-4.0%。颅咽管瘤极为罕见，每年每百万人罹患1.3个肿瘤。最近文献综述发现，迄今为止仅有15例垂体腺瘤-颅咽管瘤碰撞肿瘤。本文的病例为一名60岁男性，接受影像引导下内镜下经蝶窦入路至颅中窝颅底，采用复杂的腹部脂肪移植和鼻中隔粘膜瓣修复脑脊液漏(This case presents a 60-year-old male who underwent the image-guided endoscopic transsphenoidal approach to the middle cranial fossa skull base with a complex abdominal fat graft harvest and septal mucosal flap with cerebral spinal fluid (CSF) leak repair.)。 病例介绍一例60岁左利手男性，既往有垂体腺瘤(2.5 cm X 2.0 cm)、2型糖尿病、高血压、高脂血症病史，就诊于验光师，主诉视觉障碍未缓解。在进一步的检查中，验光师诊断病人有双侧视野缺损。由于病人的既往病史，验光师建议由他的初级保健医生(PCP)进行进一步的检查。一周后，患者向PCP报告了不断恶化的头痛和如上所述的视觉变化。患者报告有四周的每日视力障碍并伴有头痛、失去平衡和非顽固性恶心（nonintractable nausea）的病史。值得注意的是，他过去的手术史对于2008年经蝶窦垂体切除原发性垂体腺瘤具有重要意义。由于失访，他没有接受术后影像学监视。神经学检查显示面对面检查中（on confrontation）的轻微的双侧视野缺损且其他体征不显著。经检查，他的生命体征显示:体温98.2华氏度，血压120/74mm汞柱，心率84次/分，动脉血氧饱和度为93%。由于既往病史、缺乏监测和进展性症状，需进行脑部成像。初级保健医生要求进行磁共振检查。MRI平扫显示3厘米鞍上不均质肿块扩展到第三脑室,伴下丘脑和视交叉的向上位移(图1)。
图1:初级保健医师初始平扫MRI显示鞍上肿块延伸至第三脑室前部，且下丘脑移位。这是先前切除术的坚固的鼻中隔瓣和残余脂肪移植的证据。
随后,经他的PCP安排接受颅内成像后,他被转诊到神经外科、耳鼻喉科治疗垂体腺瘤复发，并考虑接受内镜下颅底手术。进一步的实验室检测显示，激素水平在正常范围内，没有内分泌病的证据。其中包括评估泌乳素、胰岛素样生长因子1 (IGF-1)、促黄体生成素(LH)、促卵泡激素(FSH)、促甲状腺释放激素(TRH)、皮质醇和T4的水平。之后，患者在手术前接受CT扫描，发现肿瘤侵入第三脑室(图2)。
图2:术前神经外科及耳鼻喉科对比增强CT显示鞍上肿块2.7 cm x2.3 cmx 1.9 cm，周围有钙化。肿块侵及第三脑室的前部和Monro孔。
图像引导内镜下经蝶窦前颅底肿瘤切除，并采集腹部脂肪移植物行鼻中隔黏膜瓣修复脑脊液漏。随后的手术标本的组织病理学检查显示切除的两个肿瘤内成分:造釉质细胞性颅咽管瘤和富细胞性（hypercellular）复发垂体腺瘤(图3)。垂体腺瘤部分显示假卵形的长形细胞（elongated cells in a pseudorosette pattern），这是该类型肿瘤所预期的(图4)。颅咽管瘤标本显示p40为弥漫性强的核染色，伴CK7细胞质染色。造釉质细胞性颅咽管瘤的组织学显示星形网状，组织（stellate reticulum）伴角蛋白轮状排列（whorls of keratin）(图5)。突触素和嗜铬粒蛋白（Synaptophysin and chromogranin）使垂体细胞染色强烈。网状染色显示单一的垂体细胞区的网状网络中断（a disrupted reticulin network in the area of monotonous pituitary cells）。
图3:显示碰撞瘤过渡点的组织学检查。图像中心显示垂体腺瘤组织，细胞呈假椭圆形。周围组织显示角蛋白螺纹状和星形网状的造釉细胞型颅咽管瘤。
图4:'该组织学切片显示了图3的高倍放大，显示垂体腺瘤，细胞呈假椭圆形。
图5:该切片显示图像中央有星形网状细胞，角蛋白螺纹状弥散分布，与造釉细胞型颅咽管瘤一致。
术后患者夜间出现尿崩症，需要口服两个剂量的去氨加压素(DDAVP)。他唯一的视力问题是复视。其他未见异常。第二天，病人接受理疗和康复治疗（the patient was cleared to work with physical therapy and occupational therapy）。同一天，他再次达到了尿崩症（DI）的标准，并服用了第三剂DDAVP。因此，患者开始每天两次服用2微克(mcg)的DDAVP ，随访钠水平为135 mEq/L。在此之后，他的钠水平可以使他每天两次服用的DDAVP剂量减少到1 mcg 。在病人术后的第4天，他的钠水平在正常范围内。在接下来的一周，他复查钠水平，显示在正常范围内并出院。术后未发现其他内分泌异常。该患者计划在接下来的几个月里进行一系列的随访，并被告知钠失衡可能导致的症状。3.讨论碰撞瘤是一种罕见的肿瘤亚群，尤其是位于蝶鞍的碰撞瘤。到目前为止，文献回顾只有15例先前记载的碰撞肿瘤垂体腺瘤合并颅咽管瘤的病例。垂体腺瘤和颅咽管瘤都是起源于垂体腺的良性肿瘤。垂体腺瘤是最常见的鞍区肿块原因，通常出现在三十岁。颅咽管瘤是由Rathke囊的残留物发展而来，并表现出双峰的年龄分布。儿童最常见出现在5至14岁之间，成人最常出现在50至75岁之间。关于颅咽管瘤的存在有两种已知的理论。胚胎型颅咽管瘤（Embryonal craniopharyngiomas）通常与造釉细胞（adamantinomatous） (AD)亚型颅咽管瘤一致，后者在小儿人群中更为常见。其他亚型是化生乳头型颅咽管瘤（metaplastic papillary craniopharyngiomas），主要见于成人人群。本例与目前的范式不同，因为该患者的组织学显示为造釉细胞亚型的颅咽管瘤，而不是基于该患者的年龄预期可能的化生乳头状颅咽管瘤。胚胎模型描述了更常见的亚群，主要在婴儿和青少年中发现。该范式推测，该肿瘤起源于胚胎发育缺陷（originates from defects in embryogenesis），其中残余Rathke囊未能逐渐开合，并残留在蝶鞍内，导致颅咽管瘤的形成。鉴于其胚胎起源，造釉细胞亚型优先影响儿童人群。相反，颅咽管瘤起源的化生模型被认为是垂体前叶的化生过程的结果。具体来说，结节部（the pars tuberalis）的细胞发生化生过程，使鳞状细胞增殖并发展为乳头型颅咽管瘤。乳头亚型的颅咽管瘤发生在年龄较大的成年人人群中，因为化生过程需要一段时间才能发生，这与造釉细胞（AD）亚型不同。垂体碰撞瘤由于手术和活检的空间有限，诊断和治疗常常具有挑战性。此外，这些肿瘤偏好粘附周围结构和具有复发能力，使手术干预复杂化。由于蝶鞍的潜在空间小，肿瘤常延伸至垂体柄、下丘脑、第三脑室、桥小脑角、颞下区。在这个患者中，肿瘤超出了它的潜在空间并侵及（encroached into）第三脑室作为结果。由于该患者的肿瘤是侵及脑室的，切除术有很高的脑脊液漏的可能性，从而使手术切除更加复杂，需要修复脑脊液漏。通过蝶窦入路手术切除复发性垂体瘤是否合适尚有争议。文献表明，对于大的复杂垂体瘤，开颅手术比内窥镜下经蝶窦切除术在降低肿瘤复发风险上更有优势。这背后的设想（ideology）表明，对鞍上区域的探索可以增强对并存的进一步肿瘤负荷的可视化。然而，经蝶入路由于其降低了术中和术后并发症的发生率而受到了人们的青睐。尿崩症是一种常见的术后并发症，内镜下经蝶窦入路手术术后尿崩症发生率下降22%。经蝶窦干预所必需的技术需要广泛的耳鼻喉科和神经外科训练才能成功实施；然而，数据表明，这一结果改善了手术患者的结局。内镜下经蝶窦入路手术与较高的肿瘤切除和较低的鼻中隔穿孔发生率有关。由于内镜下颅底入路的文献有限，内镜下经蝶入路是否优于显微镜下入路也受到质疑。两者产生相对相似的结果和并发症，但内镜手术确实能更好地显示肿瘤和周围结构。也有证据表明，内镜手术的视力恢复良好，这是该患者最初的主诉。手术方式的选择主要取决于医生的技能组合以及他们之前实施特定手术方式的经验。尽管经蝶窦入路手术效果较好，但许多垂体肿瘤的原发肿瘤仍出现复发。患者最初诊断为垂体腺瘤，后来进展为肿瘤复发，并伴有颅咽管瘤，最终诊断为垂体腺瘤-颅咽管瘤。有趣的是，其他病例也有将肿瘤复发描述为碰撞肿瘤的路径。引起了对初次切除的初步发现的质疑。原始肿瘤可能是一个真实的碰撞肿瘤，没有被组织病理学标本鉴定。与本例一样，对造釉细胞亚型的诊断通常与胚胎发育模型一致。然而，颅咽管瘤在第一次切除时没有被发现，这混淆了肿瘤的起源。进一步的问题是，是否初次切除未能揭示其独特的组织病理学，还是这种形态的造釉细胞亚型是化生型的结果，还是一种未知的发展。4. 结论在垂体区域出现包括垂体腺瘤和颅咽管瘤的碰撞瘤是一个例外的临床发现。诊断是困难的，因为CT扫描和MRI很难区分两种不同的肿瘤和其他类似病理。明确诊断需要组织病理学检查，表现为两个明显不同的组织。及早发现，及早诊断，可预防开颅手术的侵袭性治疗，更有效地经鼻蝶入路切除肿瘤。
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