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周逊 肾内科主任医师 绝大多数肾友都会想到应该使用药物治疗疾病，我们也经常遇到之前在其它医院或别的医生那里治疗的肾病患者，他们的诊治过程都没有错：当发现自己有那儿不舒服，之后去医院作相应检查并作出诊断，疾病“明确”了就开始天天吃药与按时复诊。此时，病人自己也感觉“完成任务”了，应该不会出什么问题，不会发展成尿毒症，因为也定期做了相关检查，而且各项化验指标都“不错”。 这样诊治肾病，真的就可以了吗？ 近日，笔者就接诊了这样一位肾病患者，她是来自苏北某县的女性患者，当地市级医院作出的诊断为“慢性肾炎”，一直给予降压、雷公藤多苷片及金水宝胶囊等治疗，平时仅化验尿常规、血常规、肝肾功能及肾脏彩超等检查，之前检查的血肌酐（SCr）都在“正常范围”（＜106μmol/L）。当地医院的医生告诉患者说“你的肾功能是正常的，别担心！”。当该患者首次来我院作进一步检查时发现，患者的血肌酐（SCr）为1.1mg/dL（1.1×88.4＝97.24μmol/L），但其内生肌酐清除率（CCr）仅为39ml/mn，说明该患者的肾功能已严重减退，即已处于慢性肾脏病（CKD）3b期，非常接近CKD 4期，也可以说距离CKD 5期或尿毒症仅“一步之遥”。或许一次严重感冒或感染，患者的血肌酐就可以迅速上升到尿毒症水平，即尿毒症说来就来。 可以这么说，咱们肾友只知道用药治疗肾病是远远不够的，如若检查不全面或诊断太简单都会影响对病情的判断及对肾功能的评估，进而最终影响治疗与预后。 因此，肾友除了作某些简单检查，另外至少还要做如下这几项化验检查，否则尿毒症真的会“说来就来”。 1.24小时尿蛋白定量 笔者经常听到肾友说“尿蛋白1 、2 或3 ”，还说“吃了药之后，尿蛋白从3 变成2 或1 或转阴”等等，还停留在用尿蛋白的“ ”号来判断疗效这一层面。有的患者，甚至自始自终就没有检查过24小时尿蛋白定量，也就是说“根本不知道自己尿中到底有多少克蛋白！”。然而，肾病患者尿蛋白的“ ”号只能作为参考，不能作为依据。如若经检查发现患者的24小时尿蛋白定量达到或超过中等量水平的1.0克，甚至达到或超过大量蛋白尿水平的3.5克，且持续如此，则该患者更容易进展为尿毒症，或许尿毒症说来就来。 2.肾小球滤过率或肌酐清除率 还会有不少肾病患者仍以血肌酐是否处于正常范围来作为判断肾衰竭的依据，甚至有不少非肾病专科医生也是这么认为的。我们遇到有不少从外地来就诊的肾病患者，患有慢性肾脏病（CKD）已有多年，可每次去当地医院只做肾功能之血肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）及尿酸（UA）等检查，从未检查过肾小球滤过率（GFR）或内生肌酐清除率（CCr）。事实上，血肌酐并不能完全反映肾功能，它会受多种因素影响。判断与评估肾功能更为可靠的是应该检测GFR或CCr，否则的话，就算GFR或CCr已经非常低了都可能不知道，或许在某一天尿毒症说来就来。 3.尿微球蛋白与NAG 有的慢性肾脏病患者的尿常规中蛋白不太高，甚至尿蛋白处于少量蛋白尿范围（即24小时尿蛋白定量＜1.0克），此时或许认为该患者的病情并不严重。笔者则说“不一定”，这是因为24小时尿蛋白总量的检测主要通过尿蛋白沉淀法和双缩脲法来测定蛋白的浓度后计算得出的总的尿蛋白量，它并不对其作具体成分分析，其实它包括各种蛋白质，如白蛋白、转铁蛋白、微球蛋白（如β2-微球与α1-微球）及NAG（即尿N乙酰β-D葡萄糖苷酶）等等。如若反映肾小管间质损伤的尿微球蛋白与NAG也都明显升高，说明肾脏的损伤较重，而且是“全方位”的（肾小球、肾小管与肾间质）的损伤，患者更容易发展成尿毒症，尿毒症或说来就来。 咱们肾病患者除了要定期检查如上这三项化验指标之外，根据病情不同，还应该作其它检查，如疑似或需排除狼疮性肾炎者，应检查血C3、IgG、γ、抗双链DNA抗体及SM抗体；如有肺部及全身其它表现者，需排除小血管炎，应作ANCA及其它相关检查；如肾病患者既往有乙肝病史，需排除乙型肝炎引起的肾炎，可能需要作肾穿刺病理检查等等。狼疮性肾炎、ANCA相关肾炎及乙肝病毒相关肾炎等继发性肾脏病，其治疗用药与原发性肾脏病是不同的。若治疗不到位，则更容易进展为尿毒症，甚至可能有其它严重后果。 肾友还在“闷头”吃药吗？对于那些化验检查不够全面的肾病患者，必须尽快完善相关检查，否则的话，你的病情已非常严重或在快速发展也都不知道，尿毒症或说来就来。 与《肾为先》微信公众号同步推送，文章为作者周逊原创 |
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