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内容节选自内科理论与实践.2020.15(3):176-183. 如有侵权请留言联系删除 血压管理的原则和要求 非运动症状是降低 PD 患者 QoL 的重要原因[13]。血压异常作为 PD 患者的一种非运动症状， 在进行临床管理时必须考虑到患者的整体状况，体现个体化、精准化的特点，以药物治疗为主，同时辅以必要的非药物疗法，以期使患者达到长期获益。总体而言，同 PD 的治疗原则一样，血压管理的原则和最终目标是立足于早期诊断、早期治疗，改善症状，消除诱因，提升 QoL[14-15]。①初诊时常规对 PD 患者进行血压异常病史询问，了解患者有无血管危险因素及相关家族史；②初诊及病程中对 PD 患者进行常规血压评估监测， 对于有血压异常病史的患者可推荐 24 h 动态血压监测 （ambulatory blood pressuremonitoring，ABPM），并结合病史、体格检查，确定血压异常的类型，予以对症干预，推荐有能力者进行家庭血压监测并及时与医师沟通[14]；③制定及调整抗 PD 药物治疗方案时，需要兼顾患者的血压状况[15]及正在服用调控血压药物（如降/升压药物种类、剂量、疗效及不良反应）的相互影响；④推荐神经内科医师和心血管科/高血压科医师以多学科诊疗模式（multipledisciplinary team, MDT）协作管理 PD 患者的血压。 血压异常的类型、处理原则及推荐 一、OH 诊断标准：患者在平卧休息至少 15 min 后测得卧位血压， 由仰卧位变成直立位或者倾斜试验 60°后的 3 min 内测量立位血压， 若收缩压下降≥20 mmHg 或者舒张压下降≥10 mmHg[19]，则可诊断为 OH。 临床处理原则及推荐建议：OH 治疗目标并非将直立血压调整至正常水平，而是着重减轻症状负担，改善生活，减少死亡率及致残率[20]。①首先应寻找并去除加重因素。减少血容量的药物如利尿剂，扩血管药物如硝酸盐类药物，作用于神经血管接头阻断去甲肾上腺素释放的药物如肾上腺素 α 受体（α 受体）拮抗剂、中枢性 α2 受体激动剂以及三环类抗抑郁药，都会加重 OH 及其症状。左旋多巴和多巴胺受体激动剂也会降低血压（详见四、抗 PD 药物相关的血压异常），应基于个体风险受益评估作出相应的剂量调整。②无症状型 OH 可能无需治疗或局限于非药物治疗，患者应注意减少或避免高糖饮食以及咖啡和酒精的摄入 （因其具有利尿性而可能加剧血容量的减少）；改变饮食习惯，少食多餐（一次大量进食会使血液大量聚集在外周内脏血管床导致PPH，应予以重视）。同时要保证 2.0~2.5 L/d 的液体摄入，且建议在日常饮食中增加食盐 3~6 g/d，以维持体内的水钠含量。可规律性地进行以坐位为主的体育锻炼，如收腹、交叉下肢以及划船运动，以增强患者血压调节的能力。③缓慢而平稳地改变体位， 或在由坐位和卧位变为直立位之间稍有停留。便秘症状需要积极干预[21]，因为排便过程中的瓦尔萨尔瓦动作（valsalva 动作）可能导致晕厥[22]。④弹力袜可增加 15~20 mmHg 的血压[23]，但运动症状严重的患者可能穿戴困难，弹性腹带可以作为替代性选择辅具。 二、SH 诊断标准：目前 SH 诊断标准尚未有明确定义。本共识推荐诊断参照普通高血压的诊断标准：3 次非同日诊室血压≥140/90 mmHg， 或 24 h ABPM 中清醒状态卧位血压（最少 7 个读数）平均值≥135/85 mmHg，或夜间睡眠状态卧位血压（最少 7 个读数）平均值≥120/70 mmHg 推荐：卡托普利睡前服用，单次剂量 12.5~50 mg，根据血压监测情况调整用量；氯沙坦睡前服用，单次推荐剂量 50 mg，可根据药效和耐受性最大增加至 100 mg；可乐定傍晚服用，起始剂量 0.1 mg，如效果不明显，可每次增加 0.1 mg，最大增至 0.9 mg。 三、PPH 诊断标准：餐后 2 h 内收缩压下降 20 mmHg 以上则可诊断为 PPH 推荐：奥曲肽（餐前即刻皮下注射、单次剂量 0.05 mg），α 葡萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖（餐前即刻服用、单次剂量50~100 mg），伏格列波糖（餐前即刻口服、单次剂量 0.2 mg），但对 PD 患者 PPH 的有效性尚待充足的临床证据进一步证实 四、抗PD药物相关的血压异常 诊断标准：服用抗 PD 药物后（通常 30 min 内）出现的血压异常，常为 OH，偶为高血压 推荐：对于药物引起的低/高血压，应及时调整剂量以使患者能够耐受， 如无改善可换用其他药物或联合升/降压药物进行及时干预。 要点及流程总结 建议对 PD 患者进行分类管理， 以便发现潜在的血压异常并作出及时有效的应对措施， 对 PD 患者首要应当加强教育，增进其对疾病的认识，积极配合治疗，以避免发生严重不良事件。①建议对所有 PD 患者进行常规血压（卧、立位血压）的评估；②强烈建议对既往合并有异常血压病史的 PD 患者及时进行 24 h ABPM，无论有无症状；③建议对确诊 OH 合并 SH 的 PD 患者实施 24 h ABPM 随访，处理时更需小心谨慎， 若处理不当极易造成剧烈的血压波动，形成恶性循环；④神经内科医师，尤其是运动障碍病专科医师，需要在心内科/高血压科医师的协助下，依据监测结果对 PD 患者的血压进行适当干预并作为治疗效果的判定标准，从而减少血压波动造成的不良后果 |
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