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来源：中国实用内科杂志（ID：zgsynkzz） 作者：杨丹丹，李学斌 作者单位：北京大学人民医院 本文刊登于《中国实用内科杂志》2020年第40卷第3期专题笔谈栏目
DOI：10.19538/j.nk2020030103引用本文：杨丹丹,李学斌. 心房颤动合并心力衰竭的治疗进展[J]. 中国实用内科杂志, 2020, 40(3): 187-190. 
李学斌，主任医师、博士生导师。北京大学人民医院心血管内科主任。中国心律学会副主任委员，中国心电学会副主任委员，中华医学会心电生理和起搏学会委员，中国医师协会心律学分会常委，北京医学会心电生理和起搏分会常委，FHRS美国心律学会会员，FESC欧洲心脏病学会会员。《中国心脏起搏电生理杂志》《中华心律失常学杂志》编委，《临床心电学杂志》《中国循证心血管医学杂志》《中国心血管病杂志》副主编。发表论文百余篇，参编学术专著数十部，主译、编译心血管病学术专著6部。曾获北京市科学技术二等奖、中华医学科技奖三等奖等。主办国家级继续教育项目“高级临床心脏电生理研讨班”二十余期，“心脏起搏髙级研讨班”“新概念心电图研讨会”十余期。 自1937年首次提出心房颤动（房颤）可促成并加重心力衰竭（心衰）以来［1］，房颤和心衰两种疾病各自在相应的领域获得了重大突破进展，包括抗凝预防血栓、导管消融治疗房颤、各种改善心衰的药物及心脏再同步化治疗等治疗手段的出现，极大地改善了患者的生存质量并降低了全因病死率，但二者合并存在的领域仍不尽人意，目前的治疗仍是以预防血栓、改善症状为基础，药物及有创电生理治疗均在不同程度上受限，并无精准的预防和治疗房颤合并心衰的医学手段。Sossalla等［2］建议将房颤合并心衰的患者分为3型：1型，明确为房颤所致的心衰，即房颤性心肌病，是心动过速性心肌病中最常见的心律失常致心肌病的类型；2型，由其他心脏疾病导致的心衰，在此基础上新发房颤；3型，房颤及其他心脏疾病发病时即合并存在，恶化了心功能致使心衰，称为混合型。但多数患者初次就诊时常已经同时存在房颤、心衰，使得因果关系不易区分。 发病机制上，一方面2种疾病危险因素既重叠，包括高龄、高血压、糖尿病、冠心病、肥胖等；另一方面，二者互为因果，房颤和心衰所导致快室率、心房解剖及电学重构、房室收缩不同步、心排下降及肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）等神经体液因素激活等因素，又在二者进展过程中起决定性的推动作用［3］。据Framingham研究显示，约有42%的房颤患者在一生中会发生心衰［4］，其中男女房颤患者较无房颤者合并心衰的风险分别是3倍和11倍［5］；一旦合并心衰，住院率、医疗费用、全因病死率均显著增加，尤其心血管疾病死亡风险将增加5倍［6］，是卒中相关死亡风险的3倍（37% vs. 10%）［7］。而随着全球老龄化的趋势，房颤合并心衰的发生率在可预见的未来仍将处于增长趋势。因此，有必要提高对房颤合并心衰的认识。 研究证明，房颤合并心衰患者中，射血分数保留的心功能不全占半数以上，且各类型心功能不全在危险因素与住院率、卒中风险、病死率等方面差异无统计学意义［8］。因此，无论射血分数如何，均不容忽视早期的干预及治疗。 房颤合并心衰的治疗主要包括两大类，一是预防血栓、控制心率、恢复节律等与房颤相关的治疗，包括药物治疗及非药物治疗；二是利尿、强心、改善心室重构、神经内分泌抑制治疗等着重改善心衰症状的治疗。本文主要就与房颤相关的治疗展开讨论，尤其是非药物治疗。 1 血栓预防 研究证明，超过90%的非瓣膜性房颤相关性卒中血栓来源于左心耳［9］。房颤合并心功能不全时，由于左心耳射血速度下降、心室收缩力减弱、系统血流瘀滞以及交感、RAAS系统激活致血小板聚集增加等因素，导致血液高凝状态，缺血性卒中风险将增加2~3倍［10］。根据指南，CHA2DS2-VASc积分≥2分的男性或≥3分的女性应行抗凝治疗，目前已将新型口服抗凝药作为Ⅰ类推荐，推荐级别优于华法林，不推荐抗血小板药物用于房颤患者的血栓预防［11］。 非药物治疗方面，左心耳封堵可作为一种新的选择。房颤合并心衰时，如同时合并高血压、肾功能不全、糖尿病或既往血栓事件，出血风险将增加，而左心耳封堵与口服抗凝药相比，血栓预防有效性相当，但左心耳封堵可降低全因死亡率，其主要原因在于一定程度上规避了抗凝带来的颅内出血等致命性的出血事件［10］。但左心耳封堵目前仍受限，一方面由于其经济原因，另一方面由于存在左心耳不能完全封闭以及封堵装置相关的血栓形成等术后不良反应，多项研究证实，目前封堵装置相关血栓形成事件发生率在3%~4%［12-14］。如何预防和处理左心耳封堵并发症仍需要更多的研究支持。 2 控制室率 目前常用的降低心率的药物包括β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂及地高辛。但近年有Meta分析显示，房颤合并心衰患者中应用地高辛治疗组的病死率增加［15-17］，另外今年的一篇文章指出，在房颤或心衰患者中，与未接受该药物治疗的患者相比，使用地高辛可使全因死亡率的相对风险增加17%［17］。提示临床上使用洋地黄药物时应更加谨慎。建议β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂作为控制室率的一线用药选择［18］，但需注意两点：一是心衰急性期需谨慎应用此类负性肌力药物，二是应用前应除外预激综合征。 此外，特别指出，对于已经行心脏再同步化治疗（cardiac resynchronization therapy，CRT）的房颤患者，在房颤发作时，起搏模式常自动转换为DDI工作模式，应注意DDI模式下将使CRT的双室起搏比例大幅度下降，严重损害CRT疗效，反而促使心衰恶化；目前已推出新的CRT对房颤自身QRS波反应功能（conducted AF response，CAFR），该功能的原理是患者房颤伴有快速心室率时，系统在不断感知到自身QRS波后，自动提高心室起搏率，心室起搏相当于一次室性早搏，其后发生类代偿间期使得RR间期能够延长，此时起搏数量增加后则自动触发降低起搏率，进而降低自身心室率。随着CRT双室同步起搏比例的不断提高，最终能使房颤心律变为以CRT心室起搏为主的心律，RR间期也将变得相对规整，在改善心功能的同时，还能缩短阵发性房颤的持续时间，使其更快地转为窦性心律。 3 控制节律 房颤节律控制策略主要包括以下几个方面：药物复律、同步直流电复律、导管消融术（包括射频消融术与冷冻消融术）以及房室结消融联合起搏器治疗。 房颤合并心衰患者的选择节律控制药物有限，目前指南仅推荐胺碘酮及索他洛尔，避免使用Ⅰa类和Ⅰc类药物。其中胺碘酮对于维持窦律的效果要优于索他洛尔。遗憾的是，近年来，伊布利特尽管在房颤转复中崭露头角，但对于心衰患者，衰竭心室肌细胞由于心电重构、心电不稳定，动作电位时程延长，致QT间期延长，被认为是尖端扭转型室速的易患人群，故不推荐伊布利特用于房颤合并心衰患者的转复。 同步直流电复律对于房颤合并心衰具有重要意义，尤其在血流动力学不稳定、急性心衰药物治疗受限或药物不能耐受的情况下，具有简单、快捷、创伤小等优点，能快速终止房颤，但由于没有维持机制，多数患者在复律后仍反复发作房颤。对于病情经过不明的患者，临床治疗初期，在排除血栓或充分抗凝的基础上，可尝试电转复，为患者争取正常心律，改善血流动力学。 有关心率与心律之争，既往认为控制节律并不比控制室率有明显优势，但应明确指出，既往研究多局限于降低心率药物与控制心律的药物或电复律之间的对比，包括著名的AFFIRM试验及AFCHF试验［23-24］。近年指南中有关介入治疗地位的变化预示着，随着技术革新，手术时间缩短、并发症更低、有效性提高，导管消融的地位将不断被重新审视，有关导管消融治疗房颤合并心衰的研究不断涌现。其中不乏大型临床试验及多中心研究，如CASTLE-AF试验显示，导管消融治疗与药物治疗相比，全因死亡率及心衰住院率明显降低，尽管该试验为非双盲试验，具有一定选择偏倚，但对于降低房颤负荷与改善心功能、降低住院率有显著意义［20］；而CABANA试验的5年随访结果则表明，消融在房颤合并心衰的患者中，对于病死率、致残率及脑血管病改善方面并不优于药物治疗［21］。 可以发现，CASTLE-AF试验与CABANA试验等类似大型研究的试验结论并不一致，但原因其实并不难以理解：由于各研究选择的临床终点及随访时间均不一致，部分临床研究选择以死亡率为终点，而有些研究选择以射血分数或临床症状的改善为终点等，随访时间也从1年到5年不等，而导管消融术带来的获益可能需要术后2到3年才能看到，严重心衰患者甚至需要更长的随访时间来检测干预措施的效果；其次，涉及介入操作的试验一定存在术者技术与手术量的差异性，因此，应理性全面看待试验研究结论。近期发表的Meta分析则显示，导管消融较药物治疗能够改善存活率及住院率［22］。尽管存在一定程度的选择偏倚等，导管消融已经逐渐展示了其对于改善症状和心功能的确切效果，也提示部分房颤伴心衰的患者能够获得较好的结局。在2019年更新的美国心律学会（HRS）房颤管理指南中，导管消融治疗房颤合并心衰为Ⅱb类推荐，这也是首次在指南明确提出导管消融可作为房颤合并心衰患者的治疗选择，而症状性房颤患者的导管消融推荐级别也从Ⅱb提升至Ⅱa。 关于房室结消融联合起搏器治疗，2014年HRS房颤指南推荐级别为Ⅱa类［18］。我国目前尚未有大型相关研究。2017年欧洲的一项大型队列研究表明，房室结射频消融术加起搏治疗可有效降低房颤患者的住院率，其中行右室起搏者较双室起搏者的心衰住院率明显增加［19］。因此，目前相关指南一致推荐，对于药物控制不佳或消融效果差且症状明显的患者，在选择起搏治疗时应尽可能选择双室起搏，起搏前先行射频消融，人工造成三度房室传导阻滞后再行CRT治疗，这样能确保双室同步起搏比例进而保证CRT的疗效。 4 总结 由于房颤与心衰的因果关系难区分，此类患者常常同质性差，病情进展过程不一，尤其是持续性房颤，是各方研究结果存在差异的原因之一，治疗决策一概而论，一味过分激进或保守的治疗都有弊。如何选择个体化的治疗至关重要。例如对于病情经过不明的患者，可尝试电转复及药物复律，同时辅以积极优化药物治疗，进一步观察2~4周，如患者心衰症状改善，再根据射血分数、左房大小、心房纤维化程度、复律后房颤负荷程度以及是否有典型P on T房早触发房颤等，预估房颤在心衰病因中的占比、消融治疗的预期获益程度，制定进一步的治疗方案。这种折中或者说动态观察病情制定治疗策略的方式，一方面可改善心衰，另一方面为房颤患者提供了再次治疗选择的时机。 总体而言，对于房颤合并心衰患者的治疗：抗凝与优化药物治疗改善心衰是基石，不可或缺；正确地对患者筛选分类，根据患者不同阶段、不同状态动态制定个体化的控制方案是关键，可达事半功倍。今后率律之争仍将是热点，但未来发展的方向将不应只是导管消融是否能改善存活率，而是如何能够根据基础状态、合并症或伴发疾病、预期生存时间、房颤持续时间和类型、心房纤维化程度等精准筛选出相应的患者，系统性地制定不同的治疗策略，以使预后效果达到最大化。 参考文献（略） 
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