早期识别类风湿关节炎，为这个“中国标准”点赞！

早期类风湿关节炎分类标准：敏感准确 简便实用。

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提出“新标准”

走出E-RA的漏诊、误诊“围城”

类风湿关节炎（RA）的早期诊断是近年来RA诊疗理念的一大趋势，但早期RA（E-RA）由于症状不够明显和典型，其诊断和鉴别一直是临床上的难题之一。

目前，1987年美国风湿病学会（ACR）制订的RA分类标准仍在临床上沿用（表1）。该标准中的一些诊断指标多是较长病程下出现的临床表现，如X线骨侵蚀及皮下结节等，并不利于疾病早期诊断，容易出现E-RA患者的漏诊。

表1：类风湿关节炎的分类标准（ACR，1987）

来源：ArnettFC,Edworthy SM,Bloch DA,et al. Arthritis Rheum.1988,31:315-324．

2010年，为了进一步提高早期识别E-RA的能力，ACR和欧洲抗风湿病联盟（EULAR）联合推出了新的RA分类标准。随后其在不同人群中的临床验证研究发现， 该标准对E-RA诊断的敏感性高于1987年标准，但特异性下降，特别是在病程<3个月的极早期关节炎中误诊率高达16.1％；此外，该标准得分计算复杂，难以在日常门诊中应用。

表2：ACR/EULAR 2010 年 RA 分类标准和评分系统

来源：AletahaD,NeogiT,SilmanAJet al. Arthritis Rheum.2010,62：2569-2581．

2012年，为了建立适用于临床、有较好敏感性和特异性的E-RA分类标准，北京大学人民医院牵头，全国十多家中心共同参与，在1987年ACR标准的基础上，对早期RA的临床、实验室及影像学特点进行了一项前瞻性全国多中心临床研究，筛选出对早期RA诊断敏感性和特异性较高的指标，并提出了较为适用的E-RA分类标准。

表3：E-RA分类标准

来源：Zhao J, Su Y, Li R, et al. Clin Exp Rheumatol. 2014; 32(5): 667-73.

相对于1987年ACR分类标准，这版“新标准”的主要变化是：将晨僵时间≥60min改为≥30min，剔除类风湿结节，取消关节症状持续6周以上的限制，增加了抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体）这一条件。

由于炎性指标血沉（ ESR）及C反应蛋白（CRP）在多种风湿性疾病中均有升高，对于RA诊断缺乏特异性，故与2010年分类标准不同，未将其纳入新的分类标准中。此外，关节对称性受累并非RA特有的临床特征，典型关节影像学改变虽然对RA诊断特异性较高，但在早期关节炎患者中少见，因此“新标准”未纳入上述指标。

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建立“中国标准”

E-RA诊断走向国际舞台

据《中华风湿病学杂志》和Clin Exp Rheumatol报道，多中心（包括北京大学人民医院、北京大学第三医院、哈尔滨医科大学第一医院、吉林大学中日联谊医院、中日友好医院、北京协和医院、南京大学医学院附属鼓楼医院、第三军医大学西南医院和中国中医科学院北京广安门医院等）验证并比较了E-RA分类标准与1987年ACR和2010年ACR／EULAR分类标准在病程≤1年的ERA诊断中的敏感性和特异性。

按照国际通用标准验证方法，入选病程≤1年、年龄>18岁、至少有1个以上部位关节炎的患者，详细记录发病情况，包括关节肿胀部位、持续时间、对称性、晨僵时间、皮下结节以及伴随症状等，检测其血清中抗CCP抗体、类风湿因子（RF）、ESR以及 CRP等指标，并记录关节影像学改变的特点，经2名风湿免疫科专科医师进行临床诊断，未确诊的患者每3个月随访1次，共随访1年。

表4：3种分类标准的敏感性和特异性

来源：赵金霞；苏茵；刘湘源等. 中华风湿病学杂志, 2012, 16(10):651-656.

• 研究入组患者271例，1年随访结束时确诊病例256例，其中RA120例，非RA136例；未确诊病例15例；

• E-RA标准敏感性（76.7％）略高于2010年标准（70.0％），差异无统计学意义（p=0.115）；但2010年标准（70.0％）和ERA标准（76.7％）的敏感性均明显高于1987年标准（51.7％），差异有统计学意义（X²=11.524，P<0.01；X²=26.471，19<0.01）。E-RA标准、2010年标准和1987年标准的特异性相似，分别为83.8％、83.8％和86.8％。

由此可知，E-RA分类标准ERA诊断中的敏感性稍高于2010年ACR／EULAR分类标准，明显高于1987年ACR分类标准；3个标准在E-RA诊断中的特异性相当。后续又通过国内外多中心临床研究，验证E-RA分类标准特异性和敏感性（87.4%；84.4%）优于国外标准，且简便易行。

作为我国风湿免疫病学科医生在国外发表的分类标准，目前该标准已在临床实践中应用，有利于推动E-RA的临床诊疗进步，促进RA患者及早诊疗。我们希望在临床中践行E-RA标准的同时，未来能有更多来自中国的成果走向世界。

参考文献：

1、 Zhao J, Su Y, Li R, et al. Classification criteria of early rheumatoid arthritis and validation of its performance in a multi-centre cohort. Clin Exp Rheumatol. 2014;32(5):667-673.

2、 叶华,苏茵,李茹等.早期类风湿关节炎分类标准的全国多中心临床验证[J].中华风湿病学杂志, 2014,18(12):802-805. DOI:10.3760 / cma.j.issn. 1007-7480. 2014.12.003.

3、 早期类风湿关节炎分类标准及其诊断意义的探讨[J]. 中华风湿病学杂志, 2012, 16(10):651-656.

本文首发：医学界风湿与肾病频道

本文作者：风禾