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“健康所系，性命相托”，医生的决策分量往往重如千钧，毕竟面对病魔，出招及时准确，才能承载起治病救人的责任感。但要靠什么来保证决策的可靠呢，行医经验？经验医学，有时候真的不够准呢。 治疗的规范可靠，在今天往往是靠临床指南实现的。指南一般汇总着这个时代最新的临床证据，对什么该做，什么不该做，有着清晰明确的推荐。再结合上医生个人的技能和对患者的判断，就能得出最合适的治疗选择。 不过这一切理想的状态都有一个前提——临床指南是完美的，而就像这个世界上几乎所有的东西一样，指南们往往是不够完美，甚至完全和完美不沾边的。 真是应了那句老话，尽信书，不如无书啊。 一篇指南引发的战争 往医学这片湖里，扔一块多大的石头才能掀起惊涛骇浪呢？10毫米汞柱就够了。 2017年底，美国心脏协会（AHA）和美国心脏病学会（ACC）共同发布的高血压防治指南，让全世界的心内科医生和其他许多科室都傻了眼：用了二十多年的高血压门槛140/90mmHg，被下调到了130/80mmHg[1]！ 被打成高血压患者不说，Dr.Why的朋友圈里，对指南的种种观点更是直接刷了屏。有人调侃，这指南恰好出现在中国的2017版高血压指南发布前，国内专家们要连夜开会讨论改稿了。 但更多的声音则是质疑、批驳，还有阴谋论。  从正常高压到1级高血压，Dr.Why很不爽啊……（Mayo Clinic） AHA和ACC的江湖地位毋庸置疑，但这次，武林盟主的号令却招来一片冷遇。不管是大西洋对面的欧洲，太平洋彼岸的中日韩还是邻居加拿大和拉美地区，130/80mmHg的降压目标，都没在陆续更新的指南中被采纳[2-3]。 连美国人自己内部的声音都不一致，美国内科医师协会（ACP）和美国家庭医师学会（AAFP）都拒绝遵行这一指南。原因何在？如果这一年多常常看心血管领域的期刊通信，读读那些对新指南巨大影响的分析，估计就明白了。 以美国为例，新指南的门槛下调，会使高血压患者人数从7000多万猛增到1.05亿，差不多每两个美国成年人，就有一个是患者[4]。要是放到中国，高血压的患病率能从23.2%直接翻倍到46%，患者从2.4亿翻到5亿[5]…… 也难怪有阴谋论者认为，这种下调绝对是制药公司的阴谋，能多卖多少降压药降脂药啊，财源广进指日可待。说实话，Dr.Why还真不好反驳……  ACC/AHA大人物的辩护词是：“我们只推荐1级高血压患者改良生活方式，没建议他们用药” 毫不夸张地说，这份指南在医学界引发的唇枪舌剑，称得上一场学术战争了。而论战的中心，往往聚焦在引发这场血案的“一个馒头”上——让ACC和AHA两大协会下调高血压门槛的依据，到底是什么呢？ 依据是一项代号SPRINT，验证把收缩压控制在120mmHg以下的激进降血压策略，预防心血管疾病效果的临床试验。降压组的心血管风险相对下降了27%[6]，按一些学者的计算，这种策略在美国如果全面铺开，相当于每年拯救30万条生命[4]。 但世上没有免费的午餐，“激进”两字也不是随便说的。更多的用药，更频繁的并发症都是要付出的代价，低血压、晕厥、电解质异常甚至是肾衰竭，这些同样数以万计的连带伤害，真的是患者愿意付出的代价吗？ 而质疑者们的另外一大攻击点，则是试验结果被明显扩大解读了——SPRINT试验入组的明明是高血压患者中，心血管风险高危的人群，但临床指南却把降压范围和获益扩大到了全部高血压患者。低危人群降压的证据何在呢？  所以看完指南，Dr.Why根本都没去挂号……（Pixabay.com） 要真找个理由，大概就是组织SPRINT试验的很多专家，也同时参与了新指南的起草，要坚持自己参与贡献的学术成果吧。患者至上的医学伦理，与专家学者们的自身利益冲突时，指南可能也就随着扭曲了？ 而可怕的是，这种扭曲也许不止学术层面，也不是一份高血压指南的个例。 只要998，专家推荐抱回家 千里之堤，溃于蚁穴。业界泰斗的黯然离场，有时只需要论文中，一个往往不引人注意的角落。 2018年9月，《纽约时报》的一篇文章，让著名的纪念斯隆-凯特琳癌症中心（MSKCC）颜面扫地：MSKCC首席医疗官，乳腺癌大牛Jose Baselga在2013-17年间发表的超过100篇论文中，利益冲突（Conflict of Interest，COI）声明存在问题！ 具体来说，Jose Baselga在论文中隐瞒了自己4年间，接受多家药企340万美元咨询费的情况，在登上《柳叶刀》、《新英格兰医学杂志》等顶级期刊的多篇论文中，都声称相关的领域他并无利益关联[7]。 COI声明一般放在论文的最后，很多人在读的时候估计都懒得多扫一眼……但这次被曝光的问题绝非小事。隐瞒的利益关系被公开，就意味着专家发表的许多学术观点，都可能是“收人钱财，替人站台”性质的。  Baselga具体收了谁家的钱就不点名了……有兴趣的可以翻翻相关报道（Pixabay.com） 所以在《纽约时报》发文后还不到一周，Baselga就引咎辞职，但在很多业内人士看来，这改变不了“体制已经崩坏”的现实，毕竟真正按规定公布自己COI情况的顶级医生，可能还不到四成[8]。 被临床医生们奉为圭臬的临床指南，往往就是出自这些大牛之手。失去了诚信和权威，指南又如何服众？在Baselga的丑闻曝光后不久，就有很多人开始通过公开渠道获得的资料，分析临床指南中的利益纠葛。 分析的结果，简直让人目瞪口呆。以2016年全美赚钱最多的10大药物在权威指南中的推荐情况为例，超过一半的指南作者有着与这些药物生产商的利益关联，但指南中往往对此只字不提[9]。 而在指南中“收买”一名专家的平均成本，多则上万美元，少的话……500-1000美元，就足够让一种药物或器械得到推荐[10]。写成广告词的话，简直就是“只要998，指南推荐抱回家”，也难怪斯坦福大学的希腊怪客John Ioannidis会提出“临床指南，让深陷行业利益的学会走开”的激进观点了[11]。 “二八定律”血淋淋 如果有人把临床指南视为《圣经》，那他们该补补历史知识啦。经过漫长岁月，又接受英王钦定流传的《圣经》，文字的内容其实一直都在变，甚至还出过漏字导致本意倒错的糗。 指南既然是人写的，就同样不会恒久不变。即使是ACC/AHA这样权威协会的I类权威推荐，也有20%会随着时间推移被降级、逆转或者删除[12]，有时候改动甚至不需要新证据，某种药物临床用少了，可能推荐等级就低了。  专家扎堆，攒出来的不一定是集体智慧（Pixabay.com） 权威推荐的不靠谱，很多时候的代价就是活生生的人命。 举个例子，美国国立卫生研究院（NIH）在1990年要求，对所有急性脊髓损伤的患者使用大剂量的糖皮质激素治疗，而且这个要求简直就像古代皇帝下诏一样，以传真的形式迅速被下发到了全美国医生的手中。 NIH做出这样的要求，也是有临床证据支持的，但许多医生对证据并不信服。糖皮质激素的使用会带来一大堆副作用，像严重感染之类的情况都是足以致命的，就算它能保护患者的神经和运动功能，利真的就大于弊吗？ 2004年的美国神经外科医师学会（AANS）年会上，一项千人问卷调查显示，认为大剂量糖皮质激素治疗合理的医生只有6%，但却有60%的医生会在临床中照着推荐来，为啥？不照着推荐走，万一被指控治疗不当怎么办[13]。 有医生算了笔账：从1990年的NIH推荐，到2013年AANS的新指南叫停，23年里糖皮质激素治疗导致的患者死亡人数，绝对超过了911事件……而且由于指南和临床实践的时间差，可能还有许多医生在继续使用这样的疗法[14]。 这还只是每年在美国出现1万例的急性脊髓损伤，如果是癌症筛查、心血管疾病防治之类的大指南出问题呢？利益交换、更新不权威准确……就像315一样，光鲜的临床指南背后，也有着该被曝光出来的阴暗角落。 当然，这并不是说指南真就完全不可信，争议、问题和偏差，是发展道路上必然的阵痛，但忍痛拖着不去看病，往往会拖出来什么？晚期癌症呗。临床指南和循证医学，可千万别走到这么一步啊。 参考资料： 1.Whelton P K, Carey R M, Aronow W S, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines[J]. Journal of the American College of Cardiology, 2018, 71(19): e127-e248. 2.Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension[J]. European Heart Journal, 2018, 39(33): 3021-3104. 3.Ihm S H, Bakris G, Sakuma I, et al. Controversies in the 2017 ACC/AHA Hypertension Guidelines: Who Can Be Eligible for Treatments Under the New Guidelines?―An Asian Perspective―[J]. Circulation Journal, 2019, 83(3): 504-510. 4.Bundy J D, Mills K T, Chen J, et al. Estimating the association of the 2017 and 2014 hypertension guidelines with cardiovascular events and deaths in US adults: an analysis of national data[J]. JAMA Cardiology, 2018, 3(7): 572-581. 5.Wang Z, Chen Z, Zhang L, et al. Status of hypertension in China: results from the China Hypertension Survey, 2012–2015[J]. Circulation, 2018, 137(22): 2344-2356. 6.SPRINT Research Group. A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control[J]. New England Journal of Medicine, 2015, 373(22): 2103-2116. 7.https://www./2018/09/08/health/jose-baselga-cancer-memorial-sloan-kettering.html?action=click&module=RelatedCoverage&pgtype=Article®ion=Footer 8.Ziai K, Pigazzi A, Smith B R, et al. Association of compensation from the surgical and medical device industry to physicians and self-declared conflict of interest[J]. JAMA Surgery, 2018, 153(11): 997-1002. 9.Khan R, Scaffidi M A, Rumman A, et al. Prevalence of financial conflicts of interest among authors of clinical guidelines related to high-revenue medications[J]. JAMA Internal Medicine, 2018, 178(12): 1712-1715. 10.Combs T R, Scott J, Jorski A, et al. Evaluation of industry relationships among authors of clinical practice guidelines in Gastroenterology[J]. JAMA Internal Medicine, 2018, 178(12): 1711-1712. 11.Ioannidis J P A. Professional societies should abstain from authorship of guidelines and disease definition statements[J]. Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes, 2018, 11(10): e004889. 12.Neuman M D, Goldstein J N, Cirullo M A, et al. Durability of class I American College of Cardiology/American Heart Association clinical practice guideline recommendations[J]. JAMA, 2014, 311(20): 2092-2100. 13.Lenzer J. Why we can’t trust clinical guidelines[J]. BMJ, 2013, 346: f3830. 14.Druschel C, Schaser K D, Schwab J M. Current practice of methylprednisolone administration for acute spinal cord injury in Germany: a national survey[J]. Spine, 2013, 38(11): E669-E677. 15.Arnett D K, Blumenthal R S, Albert M A, et al. 2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease[J]. Journal of the American College of Cardiology, 2019: 26029. |
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