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AHA2017 美国·阿纳海姆 美国当地时间11月13日，由美国心脏病学会(ACC)和美国心脏协会(AHA)联合多个学术机构共同制定的美国新版高血压指南正式颁布。中国医师协会高血压专业委员会（CHC）组织专家进行了一次线上专家研讨会（查看解读一）。 全国各地的高委会专家第一时间研究了美国2017高血压临床实践指南的内容，并结合中国的高血压指南以及中国临床实践的实际情况进行了深入的探讨和交流。本期评述专家为：名誉主委孙宁玲教授、副主委李玉明教授、副主委杨天伦教授、委员张新军教授，分别对指南进行了述评。 名誉主委孙宁玲教授 诊断高血压指南的标准前移，即≥130/80 mmHg 基于美国10年来（2007-2017年）高血压的患病人数增加13.7%，接受药物治疗的仅增加了1.9%（34.2%~36.2%/10年）这样一个特点，同时也基于一些重要的研究，例如SPRINT研究和JAMA的meta分析，鉴于美国患病人数与治疗人数之间存在的巨大差别。诊断目标的前移，以及早期血压管理对美国改善高血压所导致的器官损害和疾病具有一定的意义。 药物治疗理念以10年风险＞10% + 血压≥130/80 mmHg可以启动降压药物的治疗，而前面任何一种状况（仅10年风险＞10%或者血压≥130/80 mmHg且＜140/90 mmHg）都是以强化的生活方式干预为主的治疗，而不必强调药物治疗。 我们最关心的问题还是：美国指南的这种血压分级理念和治疗理念适合中国吗？ 以下几个问题需要思考： （1）要看中国目前有多少血压在≥130/80~140/90 mmHg的人群 （2）在这样的人群中，10年心血管风险＞10%的有多少？ （3）目前的我国的生话方式干预的结果可以使多少人达到血压下降5%~10%的效果 （4）中国目前心血管危险因素（血压、血脂）和心脑血管疾病（冠心病、脑卒中）的直接线性关系是什么？血压高直接导致脑卒中的风险升高，血脂高直接导致冠心病的风险增高，这涉及到预防的重点在哪里？是单一重点预防还是联合治疗方案的（血压血脂管理）这些都涉及到防治策略的一系列调整。 总的来说，我国应依据中国高血压特性，制定自己的防治策略，参考国际指南的变化，但不能一味跟随。国情不同、地域不同、人种不同、经济状况不同，疾病谱的发生状况不同，循证证据也有差别。中国应当走自己的防治道路，我们的努力和成就会让世界刮目相看。 副主委兼总干事李玉明教授及其团队杨宁医生 从防控危险因素角度看2017ACC/AHA 美国高血压指南 2017 年 AHA 学术年会上，刚刚公布了新版美国 ACC/AHA 高血压指南，此次指南的发布可谓是万众瞩目。指南包含 106 项推荐，值得我们结合我国国情，深入思考。总体上来说，新指南体现了初始预防（针对危险因素的预防）及一级预防理念在美国整个慢病防控战略中的全面渗透。 一、新指南诊断标准和降压目标值变化及其在我国的借鉴意义 此次新指南，针对高血压有了新定义、新的降压目标值和干预切点。并针对血压的测量和管理更规范、积极。新指南的制定者认为，高血压诊断标准的改变影响主要在年轻人群，预计 45 岁以下高血压人群，男性会增加 3 倍，而女性也会增加 2 倍。指南编写委员会主席Paul Munter 和同事们同时刊发在 circulation 杂志上了一篇文章，该文章利用国家调查数据来估算了一下新指南的影响。美国高血压的患病率由 31.9%，增至 45.6%。一部分正在接受降压药物治疗的患者血压值将不再达标。这部分人的比例将由 39%增至 53.4%。 另外，新指南采纳了 2013 年胆固醇管理指南中的主要指标来评估心血管危险因素。心血管危险因素评判标准的加入，不局限于以往的淡出数值判定，是高血压综合管理理念的尝试。 新指南推荐的初始药物治疗包括噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂、ACEI/ARB，没有β受体阻滞剂。2级高血压，如果血压高于目标值 20/10 mm Hg（即≥150/90 mmHg），初始就应使用 2 种一线降压药物或固定剂量复方制剂。1 级高血压起始也可使用单一降压药物。 可以预见的是，新指南会给美国的高血压和慢病的防控带来翻天覆地的变化。美国高血压的患病人群将大幅度增加，针对降压治疗的支出大幅度增加。但用于慢病三级预防的费用有望下降。因高血压导致的心衰、偏瘫、肾衰等致残率有望下降，因高血压导致死亡率有望下降。加强初始预防和一级预防，把国家的疾病防控重点和经济卫生投入到患病之前的预防阶段，是慢病防控的必由之路。新指南会使得美国更多的人带上高血压的标签，并接受治疗，使得心血管一级预防的负担激增。这个挑战是巨大的。然而，从长远来看，唯有遏制住危险因素，强化初始预防及一级预防，才能够真正从根本上改变心血管疾病井喷的现状。 高血压是我国最大的流行病之一。我国高血压防控总体形势严峻。如果按照 AHA 新的高血压诊断标准，我国将又增加 1 亿的高血压患者！结果让人惊愕，但也为我们敲响了警钟。目前，我国居民包括很多医务工作者对于高血压的危害性仍缺乏充分认识与足够重视。因此，我们很有必要借鉴美国指南的积极态度，将高血压的防线前移，通过多种形式加强社会各个群体对管理血压必要性的认识，这对于我国高血压甚至整个慢病的人群防控具有重要的现实意义。China PEACE 研究显示高血压患者的知晓率仅为 36.0%，说明我国居民对于健康的主观意识和科学认知还有巨大的提升空间。 二、妊娠期高血压管理变化值得关注 既往大量研究表明，子痫前期患者是心血管疾病的高风险人群，子痫前期是女性产后远期发生心血管疾病的重要预测指标甚或致病因素。 针对妊娠期高血压的药物治疗，新指南沿用 2013 年美国妇产科医师学会妊娠高血压指南一致的药物推荐。然而，值得关注的是，在推荐中，特别提到了拟孕阶段。新指南指出，妊娠女性或者是拟孕女性，应贯序性使用甲基多巴，硝苯地平，和/或拉贝洛尔。另外，新指南还引用了 2017 年 JAMA 上发表的美国预防学会的推荐，即所有的孕妇均应该在每次访视就诊时测量血压以筛查子痫前期。新指南还特别提出，β受体阻滞剂和 CCB在预防子痫前期方面，优于甲基多巴。新指南将妊娠期高血压药物治疗干预点提前到拟孕阶段，并提出所有孕妇均应在孕期关注子痫前期的筛查和预防，这具有重要的临床意义。从拟孕阶段即开始进行高血压的严密监测和管理，可以降低妊娠后发生子痫前期的风险。 2017 年 AHA 高血压指南针对轻中度高血压的妊娠女性（SBP 140-169 或 DBP 90-109mmHg），指出降压治疗使进展为严重高血压的风险减少 50%，但未显现出能够预防子痫前期、早产、低于胎龄儿和婴儿死亡的风险。这一说法证据源于两个小规模 review 和 CHIPS 研究。2015 年发表的 CHIPS 研究，是由加拿大英属哥伦比亚大学主持开展了一项国际多中心控制轻中度妊娠高血压的 RCT 研究，最终纳入分析病例数为 981 例（基线纳入 1030 例）。试验人群为妊娠 14 周+0 ~ 33 周+6 之间、舒张压为 90-105 mmHg（如使用降压药，则为 85-105 mmHg）的孕妇。随机将其分为非严格控制组（舒张压控制目标为 100 mmHg）和严格控制组（舒张压控制目标为 85 mmHg）。结局为观察母婴不良事件。但两组在主要结局和其他围产期结局上并未存在明显不同。CHIPS 研究虽然在主要终点和次要终点上未能有统计学差异。但严格控制组严重高血压的发生率较低（P <0.001）。CHIPS 研究虽然在主要终点和次要终点上未能显示严格控制血压的获益，但严格控制血压组也未出现医生普遍容易担心的血压降低导致的胎盘血流灌注不足。是近年来妊娠高血压药物治疗方面一个具有里程碑意义的研究。 他山之石，可以攻玉。美国 ACC/AHA 新指南的制定，提升了危险因素防控在高血压管理中的地位。将高血压干预的切点进一步前移。需要指出的是，我国和国外高血压流行病学特点和防控现状不同。因此，针对美国新指南，我们不可盲从，不可照搬，亦不可排斥。以开放的心态，在借鉴美国新指南的同时，依据中国高血压特性，积极开展国内大规模循证医学研究，制定适合中国国情的高血压防治策略。 副主委 谢良地 教授 2017年11月13日，AHA大会上，美国心脏病学院（ACC）和美国心脏协会（AHA）联合多个学术机构共同发布高血压预防检测评估和管理指南，并同时刊登在Hypertensiuon和JACC杂志。该指南一发表立即触动了国内学术界的敏感神经。新指南中，高血压诊断切点下移，合并不同临床情况的高血压病人的血压控制目标平切为130/80mmHg。惊讶之余，评论如潮，微信刷屏，褒贬参半。依笔者看来： 1.2017新版美国成人高血压防治指南的重要变更是适应美国当今高血压治疗现状的。从宏观的角度看，美国目前的高血压知晓率、治疗率、控制率这”三率“已经在较高水平上徘徊。并且，人群的血压值和心脑血管事件间呈连续的线性相关。年龄是这种相关的重要分水岭。就美国而言，要在人群层面上，进一步获得高血压的防治的益处，减少人群的心血管事件，有必要对血压控制目标值进行调整。这是从粗旷型治疗进入精致治疗的标志。 2.美国2017成人高血压有关诊断与治疗目标值的调整，是有流行病科学证据的。众所周知，血压的高度与脑卒中和缺血性心脏病发生成线性关系。血压升高，无论是收缩压还是舒张压，与心脑血管事件的风险增加成比例，根据美国弗莱明翰研究的数据血压升高带来的心脑血管事件的风险，从120/75mmHg就开始的了。也就是说血压值为130/80mmHg与120/75 mmHg相比，也有一定程度的心脑血管事件风险的。之前的成人高血压诊断的标准定为140/90mmHg，应该是适合当时情况的。 3,不同临床情况高血压病人的血压控制目标均定为130/80mmHg是符合“简单为王”的基本用药原则。新版指南很吸引眼球之处是，合并不同临床情况的高血压病人，血压控制目标均定为130/80mmHg，符合“简单为王”的基本用药原则。退一步来说，合并临床事件的高血压病人，血压治疗控制的目标值，本身争议就很大，不同学科、不同国家制定的标准之间差别很大，这样既不利于临床医生掌握，也不利国际之间的交流。况且，既往的目标值确定也缺乏坚实的循证医学证据支持。 4. 美国的指南是指导美国临床医生治疗高血压病人的指南。美国的指南是指导美国临床医生治疗高血压病人的指南，不是指导中国医生临床上治疗高血压病人的行动指南。中国医生可以借鉴美国的高血压指南，但不必也不可执行当下美国的高血压防治指南，理由如下： 首先，目前美国与中国的高血压“三率”差别巨大。我国的医务工作者，尤其是专科医生，首先要做的重要工作是竭尽全力粗旷地大幅度地提高高血压的“三率”；然后才是精致地控制血压。如果我们目前就采用美国的成人高血压防治指南建议的标准，除了进一步扩大我国“三率”与欧美国家之间的距离之外，未必有立竿见影的群体益处。我们还是要立足于我国目前的现状踏踏实实你140/90mmHg作为标准，先大幅度提高“三率”，然后在追求精致的控制目标。如果以130/80 mmHg标准诊断和管理高血压病人, 势必造成新的两极分化，一部分治疗的病人血压过优，大部分病人的血压没有达标或根本没有得到有效治疗。 总之，高血压是个心血管综合征，血压只是高血压病一个重要指标。尽管降压是硬道理，单纯的一个血压指标，毕竟不能涵盖治疗高血压病的全部。当血压控制到一定水平，控制高血压病同时存在的危险因素，可能比单纯一味进一步降低血压，让病人更多获益。有证据表明对高血压病人单纯控制血压，并且达到正常对照水平，但这并不能使高血压病人的心脑血管事件完全达到血压正常者水平。其实，美国的新指南也提倡根据10年内发生心脑血管事件风险的评估结果来制定治疗方案。因此，对高血压病人进行充分评估综合管理才是上策。中国应当根据自己国情和特色，走自己的路，定自己的标准。 副主委杨天伦教授及团队胡远东、夏珂医生 如何评价AHA高血压新指南：标准很重要，但不应止于标准 11月14日，美国心脏协会（AHA）在2017年会上颁布了最新版的美国高血压指南（以下简称新指南），在本次指南的各种重大调整中，最具震撼意义的无疑是高血压诊断标准的调整。AHA的新指南将高血压诊断界值由原来的≥140/90mmHg调整到了≥130/80mmHg，按照这个定义，大量原来属于“高血压前期”的患者现在都成为了高血压患者，仅在美国，高血压患者的比例就将从31.9%增至45.6%。而且按照新指南要求，其中10年动脉粥样硬化风险大于10%的高血压患者都应当考虑药物治疗。 高血压诊断标准的变迁体现了研究方法与理念的进步 从上世纪八十年代前全球心血管病学还在初创阶段的160/95 mmHg，再到1993年JNC5和1998年世界高血压大会上制订的140/90mmHg，再到AHA最新指南的130/80mmHg，总体上看，高血压的诊断标准每十余年就会出现一次比较大的调整。 笔者认为这个周期的背后是多个因素共同进步的结果： 1.降压药物制剂和统计分析方法等技术领域的发展，过去高血压标准过高的一个重要原因是旧药物降压不平稳，易发生缺血事件，而随着长效、缓释制剂的快速迭代，降压治疗安全性不断提高，使得临床医生敢于把血压降得更低。早期高血压诊断标准是通过人群血压均值加1.5-2个标准差来简单界定正常血压和高血压的分界点，而现代高血压诊断标准则要考虑患者获益、治疗成本等多个现实因素； 2.医学实践指导思想的改变，早期标准的制订依赖于指南编写委员会的经验与共识，而现今的指南则更多基于循证医学的各种最新证据，近年一些对高血压前期患者接受治疗获益的研究结果，是指南标准下调的底气； 3. 医学研究领域的扩大，从一个简单的临床实践问题，变成一个牵涉到国家财政投入、社会资源调配等多个领域，需要卫生管理学、卫生经济学等多学科参与的问题。 因此，AHA指南的这次调整，是医学事业进步和重要性提升的又一体现，从这个角度看，我们应当对美国同行与时俱进的勇气和魄力报以掌声。 表1. 新指南中的血压分级标准较过去大为简化 委员张新军教授 2017美国高血压指南的发布在国内学术界引发的巨大反响和热烈讨论，而引起最大争议的就是关于高血压诊断标准问题，新指南在没有强有力的流行病学研究新发现、仅有近年个别临床研究和meta分析新证据的情况下改变高血压的定义、分级标准和对高危及特殊人群的降压目标推荐，确有武断草率之嫌。 对社会公众来说，高血压危害认识不足，良好生活方式未予足够重视，这是世界性普遍问题。美国自身也存在高血压发病形势与治疗现状的反差，需要重视高血压疾病预防和早期干预的重要性。更改高血压定义和把认定“血压升高”的界值前移，并在非高危的血压升高或高血压人群中强调生活方式干预，其意义可能更多是在强化学界和社会公众对高血压危害和建立健康生活方式对良好血压维持重要性的认知，对高血压疾病及早治疗和强化管理的重视。这无疑具有十分积极的意义，但带来的实际操作困难和因此而改变的疾病负担十分巨大。 对老年高血压的降压建议目标值的更改值得商榷。130mmHg的标准显然是受到SPRINT研究的深刻影响。一项临床研究的受试者并不等同于真实世界的患者，因此其结果显然不可能涵盖纷繁复杂的临床实践。个体化处理包括老年人群在内的各类高血压患者，包括降压目标，是指南应该体现的精神，而不是一刀切的130mmHg。 这次美国指南发布带来的影响具有一定的冲击性。中国指南如何应对？个人认为不必惊怪也无需调整。美国指南降低高血压定义标准、调低起始治疗的血压水平和特定人群的降压目标值，一方面尚需更多研究论证其合理性，另一方面也存在实际操作的难度，在人群中实施也尚待卫生经济学评价。但其强调生活方式干预和早期进行血压管理对血压升高患者维持正常血压的重要性的理念，对提高我国高血压人群三率和早治疗重预防的观念普及，确有积极意义。中国新指南发布在即，修订过程充分体现了严谨、科学、务实和包容，推荐建议以证据为依托，证据采信以科学为前提。紧密结合中国研究证据、回应临床实践、解决实际问题，是中国新指南的精髓。我们要的是中国指南，解决中国高血压问题。 |
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