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日常生活和临床实践中，高血压患者和心血管医师都存在一个共同的疑问，就是老年高血压患者的血压控制目标到底是多少。血压控制比较宽松，不达标的话显然增加了患者的心脑血管病变的危险。似乎血压是控制越严格越好，但是过于严格的血压控制不仅负担了更加多的经济压力，更加重要的是会增加药物出现副作用的风险。因此，老年高血压患者的血压控制目标一直是近年来医学界研究的热点，也是争议热点。 首先需要确定老年人的判断标准。世界卫生组织(WHO)对年龄的划分通用标准为：44岁以下为青年人，45岁至59岁为中年人，60岁至74岁为年轻老年人，75岁至89岁为老年人，90岁以上为长寿老人。中华医学会老年学会的划分标准为：60岁以上为老年人，45——59岁老年前期（中年人），60——89岁为老年期（老年人），≥90岁（长寿老人），≥100岁（百岁老人）。这么看，超过60岁以上可以称为为老年人。事实上，医学界对老年人中还有一个重要的划分标准，就是以80岁为界，80岁以上的为高龄老人，很多研究都是围绕80岁这个界限展开的。 对于老年高血压的诊断标准，权威的高血压指南并没有做出特别的界定。老年高血压的诊断标准仍然是根据1999年世界卫生组织/国际高血压学会(WHO/ISH)高血压防治指南制定的标准，即年龄在60岁以上、血压持续或3次以上非同日坐位血压收缩压(SBP)≥140mmHg和(或)舒张压(DBP)≥90mmHg，就可诊断为老年高血压。 JNC8对于老年患者血压控制的建议 JNC8根据年龄对降压目标值进行了区分，推荐意见为： 1.年龄大于或者等于60岁的一般人群，收缩压（SBP）≥150mmHg或舒张压（DBP）≥90mmHg时开始进行降压药药物治疗，血压控制的目标值是SBP＜150mmHg和DBP＜90mmHg（强烈推荐-A级）。 2.年龄小于60岁的一般人群，DBP≥90mmHg时开始降压药药物治疗，血压控制的目标值是DBP＜90mmHg（30——59岁，强烈推荐-A级；18——29岁，专家意见-E级）。 3.年龄小于60岁的一般人群中，在SBP≥140mmHg时开始降压药药物治疗，血压控制的目标值是SBP＜140mmHg（专家意见-E级）。 4.年龄大于18岁的慢性肾脏病（CKD）患者，在SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP＜140mmHg和DBP＜90mmHg的目标值（专家意见-E级）。 5.年龄大于18岁糖尿病患者中，在SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP＜140mmHg和DBP＜90mmHg的目标值（专家意见-E级）。 也就是说，JNC8认为≥60岁的老年高血压患者，血压控制目标为≥150/90mmHg；年龄<60岁的高血压患者，血压控制目标为≥1450/90mmHg。有糖尿病或慢性肾病等心血管高危因素的高血压患者降压目标是＜140/80mmHg。同时，JNC8强调对于确诊高血压的患者，无论血压升高程度如何以及是否需药物治疗均应改善生活方式。 JNC8可能是最有争议的高血压指南，而争议的最焦点问题就就在于这个血压控制目标的变化。 在1年后的美国心脏协会科学年会（AHA2014）上仍然有专家指出JNC8将老年人置于了危险境地。质疑者分析了1185253例来自所有参与美国心血管数据注册（NCDR）PINNACLE注册研究的美国心脏病门诊患者的临床资料，分别以JNC7和JNC8的血压控制目标进行了对比研究。研究发现以JNC7设定的降压治疗目标，即血压控制在140/90mmHg以下为算，符合标准纳入研究的患者中只有约60%达到了目标，而采取JNC8设定的降压治疗目标，即血压控制在150/90mmHg以下为算，符合标准纳入研究的患者中约75%已经达到了目标。占近15%的173519例患者高血压患者按照JNC7建议的治疗标准需要进一步降压治疗，而按照JNC8建议的治疗的标准就不再需要进一步的降压治疗。这些患者的基线心血管风险比较高，65%患有冠心病，54%患有糖尿病，27%有心力衰竭病史，25%有心肌梗死病史，23%有短暂脑缺血发作或卒中病史，Framingham风险评分平均值为8.5%，如果同时使用2013ACC/AHA胆固醇管理指南中建议的动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险评分对他们的卒中风险进行评估可以预测其10年风险可高达28%。 因此，质疑者认为坚持采用JNC7或者其他指南、共识中建议的较低血压控制目标值是有益的正确的；如果采用JNC8的比较宽松的血压控制标准将会在10年内增加美国60岁以上年龄患者发生至少8000例的心血管事件。 质疑似乎也很有道理，看起来真是公说公有理婆说婆有理了。好在JNC8也有言在先，如果年龄大于或等于60岁的一般人群正在接受稳定的、耐受良好的抗高血压治疗，并且收缩压低于140mmHg，则不建议更改治疗或者调高收缩压控制目标。这算不算打了个补丁呢？ 不过，JNC8在老年高血压的控制目标界定上并不完全是孤军奋战的。前述已经剧透，80岁又是老年人群的一个分界线，许多高血压指南都为80岁以上高龄老人的血压控制目标划出了特区。在2013年欧洲高血压学会科学年会(ESH2013)上颁布的《2013ESH/ESC动脉高血压管理指南》对老年高血压降压目标的推荐意见是1.80岁以下、SBP≥160mmHg的老年患者，有确切证据支持将SBP降至140——150mmHg（Ⅰ，A）；2.80岁以下、SBP≥140mmHg且一般情况良好的老年患者，如能耐受，也可考虑将SBP降至140mmHg以下，而衰弱的老年患者其降压目标应以能够耐受的标准为限（Ⅱb，C）；3.80岁以上且躯体和精神状况良好、SBP≥160mmHg的老年患者，亦推荐将SBP降至140——150mmHg（Ⅰ，B）。美国美国高血压学会(ASH)和国际高血压学会(ISH)颁布的2014ASH/ISH社区高血压管理指南也是将80岁及以上高血压一般人群的收缩压控制目标设定为低于150mmHg，小于80岁的高血压患者收缩压控制目标还是传统的低于140mmHg，将糖尿病或慢性肾病患者的血压控制目标同样设定为低于140/90mmHg。ESC和ASH/ISH颁布的高血压指南风平浪静。 如此看来，80岁及以上高血压一般人群的收缩压控制目标设定为低于150mmHg已经是基本共识了，对老年高血压的血压控制目标中的争议点就是60——79岁高血压一般人群的收缩压控制目标。 2011年美国美国心脏病学院基金会(ACCF)/美国心脏学会(AHA)发表的2011老年高血压专家共识推荐无并发症老年高血压患者的靶目标血压值为＜140/90mmHg。年龄65——79岁患者的SBP靶目标是否与＞80岁的相同尚不清楚。老年高血压的目标值定在＜140/90mmHg的依据不多，对大多数≤79岁的患者血压＜140/90mmHg基本合理，≥80岁的高血压患者，如能耐受SBP140——145mmHg。对于已用四种适当选择足量的降压药血压仍不达标；治疗引起不能接受的副作用，特别是体位性低血压，造成身体损害；为使SBP达标而使DBP＜65mmHg等情况的高血压患者可考虑目标SBP≥150mmHg。这个共识说得明明白白，JNC8似乎是准备斩钉截铁回答这一困扰了医学界多年的棘手问题，只是它的回答如果希望被认可可能还需要假以时日了。 我国高血压防治指南将老年人降压目标确定为150/90mmHg以下，如能耐受可降至140/90mmHg以下。对于80岁以上的高龄老年人的降压的目标值为<150/90mmHg。可以看出，我国的高血压指南是集各家指南之长又密切结合我国的高血压防治实践做出的明智判断。我国老年人半数患有高血压，高盐摄入、降压治疗依从性差和合并糖脂代谢异常的比例比较高等都是血压控制不满意的重要因素。因此，从我国实际情况出发，借鉴国外指南经验，依据中国的高血压特点和高血压指南进行有效的高血压管理极其重要。
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