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糖尿病与高血压诊治若干进展
安徽医科大学附属一院内分泌科
杨明功
高血压的定义与分类
血压水平与心血管病危险呈连续相关，高血压的定义是人为的。WHO／1SH(1999年)高血压定义：未服抗高血压药情况下，收缩压≥140mmHg和／或舒张压≥90mmHg。既往有高血压史，正在服抗高血压药，血压虽已低于140／90mmHg，亦应诊为高血压。
高血压分类(见表1、2、3)
表1 血压水平的定义和分类(WHO／ISO)
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类别 |
收缩压(mmHg) |
舒张压(mmHg) |
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理想血压
正常血压
正常高值
1级高血压（“轻度”）
亚组：临界高血压
2级高血压(“中度”)
3级高血压(“重度”)
单纯收缩期高血压
亚组：临界收缩期高血压 |
＜120
＜130
130－139
140—159
140－149
160－179
≥180
≥140
140－149 |
<80
<85
85－89
90－99
90－94
100－109
≥110
<90
＜90 |
表2 血压水平的定义和分类(ESH/ESC)
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分 类 SBP(mmHg) DBP(mmHg) |
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理想 <120 <80
正常 120－29 80—84
正常高值 130－139 85—89
1级高血压(轻度) 140－159 90—99
2级高血压(中度) 160—179 100－109
3级高血压(重度) ≥180 ≥110
单纯收缩期高血压 ≥140 ＜90 |
当患者的SBP和DBP进入不同的级别时，应采用较高的级别：单纯收缩期高血压
根据收缩压水平分级。
表3高血儿分类(JNC－7)
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血压分类 SBP(mmHg) DBP(mmHg) |
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正常血压 <120 和 <80
高血压前期 120－39 或 80－89
1级高血压 140－159 或 90－99
2级高血压 ≥160 或 ≥100 |
表3为美国国家高血压预防、检测、评估和治疗委员会2003年5月第七次报告(JNC-7)
与JNC-6不同的是，JNC-7在血压分类中增加了“高血压前期”的概念(即血压在120-139／80-89mmHg之间)。另外，将既往定义的2级和3级高血压合并定义为2级高血压。
糖尿病高血压的患病率与危险性
高血压是糖尿病中极为常见的共患症，累及20％－60％的糖尿病患者。我国成人糖尿 病中高血压患病率约30％－50％，为一般人群的1.7-5倍。安徽1995年调查糖尿病高血压患病率为39.82％， 临界高血压4.87％。1型糖尿病高血压可提示有糖尿病肾病发生；2型糖尿病、高山压常为胰岛素抵抗综合征(代谢综合征)的一部分。
●DM人群合并冠心病(CHD)危险是DM2—4倍，DM合并高血压具有发生CHD双倍危险。
●高血压可加速糖尿病血管并发症恶化，是DM冠心病致死危险因素。
●伴有高血压的糖尿病患者死亡率高，为非糖尿病患者1.5－5倍。
●死亡的原因主要是心血管并发症。
●高血压、糖尿病(包括IGT)、中心性肥胖、脂代谢紊乱，被称为“死亡四重奏”。
糖尿病高血压的发病机制
●遗传影响的共同内在联系
●胰岛素的潴钠作用
●交感神经活性增强
●肌肉中毛细血管密度减低
●神经系统作用
●肾素一血管紧张素一醛固酮系统(RAAS)作用
●其他：肾脏病变、血脂异常、血液流变学异常、血管床扩张减退
糖尿病高血压的治疗
糖尿病最好的血压控制目标：(UKPDS和HOT试验以及JNC-7报告)
一般人群控制血压<140／90mmHg
糖尿病患者血压<130／80mmHg
糖尿病肾病血压应<120／75mmHg(尿蛋白持续>1.0g／L)
糖尿病高血压降压治疗的益处(见表4)
强化血糖控制与严格血压控制对各临床终点影响
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强化血糖控制 严格血压控制 |
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所有DM相关终点 ↓12％(P＝0.029) ↓24％(P＝0.0046)
DM有关死亡 ↓ 10％(P＝0.34) ↓32％(P＝0. 019)
脑卒中 ↓11％(P＝0 .52) ↓ 44％(P＝0.013)
心肌梗死 ↓ 16％(P＝0.052) ↓21％(P＝0.13)
微血管并发症 ↓25%（P＝0.0099） ↓37%（P＝0.0092） |
UKPDS严格控制血压(目标血压值＜150／85mmHg)
UKPDS强化血糖控制(中位数HbAlc控制至7.0％)
． …以上研究说明对于DM合并高血压患者而言，严格控制血压比强化血糖控制更具潜在优势。
UKPDS研究，经计算机统计结果表明，平均收缩压每下降10mmHg。
DM相关并发症发生危险↓12％
DM相关死亡↓15％
心肌梗死危险发生↓11％
微血管并发症危险发生↓13％
高血压伴强制性适应证药物选择
强制性适应证是指高血压患者所合并的一些必须选用某些种类药物的高危情况，这些适应证的药物选择是以目前已有的循证医学证据为基础的(见表5)。
表5具备强制性适应证的各类降压药物
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伴随的
高危状况 |
推荐药物 |
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利尿剂 β受体阻滞剂 ACEI ARBs CCB 醛固酮拮抗剂 |
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心衰 ★ ★ ★ ★ ★
心肌梗死后 ★ ★ ★
冠心病高危者 ★ ★ ★ ★
糖尿病 ★ ★ ★ ★ ★
慢性肾脏疾病 ★ ★
中风复发预防 ★ ★ |
糖尿病高血压的非药物治疗
一生活方式改变[见表6]
主要有：
⊕戒烟
⊕减少酒精摄入
⊕减重与运动
⊕减少盐摄入量与其他饮食改变
表6 DM高血压治疗中生活方式的改变措施
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措施 |
推荐方法 |
SBP下降范围 |
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减轻体重
DASH饮食计划
低盐饮食
体育锻炼
控制酒精摄入量
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维持正常的体重指数
（BMI15. 5~24 .9)
富含水果、蔬菜、低脂(低饱利脂肪酸和总脂防含量) 饮食
减少盐的摄入量，不超过100mEq／L(2.4g钠或6g氯化钠)
参加规律的有氧体育活动，包括慢跑(至少每天30min)
限制每天饮酒2杯以下(1oz或30ml酒精，如：24oz啤酒、10oz葡萄酒或3oz威上忌)。 |
5-20mmHg／减轻10kg体重
8－14mmHg
2－8mmHa
4－9mmHq
2－4mmH9
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主要抗高血压药物
表7 主要类别抗高血压药物的适应证和禁忌证
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药物类别 |
适应证 |
禁忌症 |
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绝对禁忌 |
相对禁忌 |
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利尿剂(噻嗪类） |
充血性心力衰竭；老年高血压；单纯收缩期高血压；非洲人种高血压 |
痛风
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妊娠 |
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利尿剂(袢性) |
肾功能不全；充血性心力衰竭 |
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利尿剂(醛固酮拮抗剂 |
充血性心力衰竭：心肌梗死后 |
肾衰；高钾血症
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β受体阻滞剂 |
心绞痛；心肌梗死后；充血性心力衰竭；快速型心律失常 |
哮喘；慢性阻塞性肺病；l°和Ⅲ°房室传导阻滞 |
外周血管疾病；糖耐量异常；运动员或体力活动患者 |
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表7 主要类别抗高血压药物的适应证和禁忌证
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药物类别 |
适应证 |
禁忌症 |
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绝对禁忌 |
相对禁忌 |
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钙拮抗剂(二氢吡啶类) |
老年患者：单纯收缩期高血压：心绞痛：外周血管疾病：颈动脉硬化：妊娠 |
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快速型心律失常：充血性心力衰竭
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钙拮抗剂(维拉帕米，地尔硫卓) |
心绞痛：颈动脉硬化：室上速 |
Ⅱ°和Ⅲ°房室传导阻滞：充血性心力衰竭 |
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ACE抑制剂 |
充血性心力衰竭：左室功能不全：心肌梗死后：非糖尿病性肾病：1型糖尿病肾病：蛋白尿 |
妊娠：高血钾：双侧肾动脉狭窄
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血管紧张素II受体拮抗剂 (ATl-阻滞剂) |
2型糖尿病肾病：糖尿病性微量蛋白尿：蛋白尿：左室肥厚：ACE抑制剂致咳嗽者 |
妊娠：高血钾：
双侧肾动脉狭窄
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α－受体阻滞剂 |
前列腺增生；高脂血症 |
直立性低血压 |
充血性心力衰竭 |
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有并发症的糖尿病患者降压药物的选择（见表8）
表8 有并发症的糖尿病患者降压药物的选择
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并发症 选药 慎用 |
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自主神经病变 ACEI 甲基多巴
钙拮抗剂 哌唑嗪
可乐宁
血糖血脂控制不好 ACE， β受体阻滞剂
钙拮抗剂
可乐宁
哌唑嗪
冠心病 ACEI 血管扩张剂
β受体阻滞剂 肼苯哒嗪
钙拮抗剂
末梢血管病变 ACEI， β受体阻滞剂
钙拮抗剂、可乐宁
甲基多巴、哌唑嗪
阳瘘 ACEI 肾上腺素受体阻滞剂
钙拮抗剂 甲基多巴
可乐宁、哌唑嗪 |
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