糖尿病合并高血压如何选择用药？看看指南怎么说

乐康居 2021-12-27

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我国2型糖尿病（T2DM）患者中约60%伴有高血压。1型糖尿病（T1DM）合并高血压常与肾脏损害加重相关，而T2DM患者合并高血压常有多种心血管代谢危险因素并存。糖尿病合并高血压使大血管与微血管并发症的发生和进展风险明显增加，也使患者死亡风险增加。反之，控制高血压可显著降低糖尿病并发症和心血管事件发生的风险。

下面，先看1例2糖尿病合并高血压患者的药物处方，有何不合理之处呢？

门诊处方

姓名：XXX

性别：女

年龄：50岁

科室：内科

门诊号：XXXXXXX

临床诊断：2型糖尿病、糖尿病肾病、高血压2级

Rp：

1、瑞格列奈片 1.0mg*30片

用法：口服一天三次，一次2片

2、瑞舒伐他汀钙片 10mg*7片

用法：口服每晚一次，一次1片

3、格列齐特缓释片 30mg*30片

用法：口服一天一次，一次2片

4、苯磺酸氨氯地平片 5mg*7片

用法：口服一天一次，一次1片

点评

1、药物不合理联用

瑞格列奈属于非磺脲类胰岛素促泌剂，主要通过刺激胰岛素的早时相分泌而降低餐后血糖；格列齐特属于胰岛素促泌剂，主要药理作用是通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，增加体内的胰岛素水平而降低血糖。瑞格列奈可以单独使用或者和其他作用机制的降糖药联用，但是不能与磺胺类促泌剂联用。

2、遴选的药物不适宜

糖尿病患者合并高血压，降压目标为<130/80mmHg，五类降压药物（ACEI、ARB、钙通道阻滞剂、利尿剂、选择性β受体阻滞剂）均可用于糖尿病合并高血压患者。但是此患者是糖尿病合并肾病患者，降压药的选择就要有所偏颇，ACEI或ARB在糖尿病合并白蛋白尿或慢性肾脏病时为首选药物，如果需要联合用药，则ACEI或ARB为基础，联合钙通道阻滞剂、小剂量利尿剂或选择性β受体阻滞剂。

《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》建议

糖尿病患者的血压控制目标应个体化，一般糖尿病患者合并高血压，降压目标为<130/80mmHg 。（B）
老年或伴严重冠心病的糖尿病患者，可确定相对宽松的降压目标值。（B）
糖尿病孕妇合并高血压，建议血压控制目标为≤135/85mmHg。（B）
糖尿病患者的血压水平>120/80mmHg即应开始生活方式干预以预防高血压的发生。（B）
糖尿病患者的血压≥140/90mmHg可考虑开始降压药物治疗。血压≥160/100mmHg 或高于目标值20/10mmHg时应立即开始降压药物治疗，并应用联合治疗方案。（A）
五类降压药物（ACEI、ARB、钙通道阻滞剂、利尿剂、选择性β 受体阻滞剂）均可用于糖尿病合并高血压患者。（A）

生活方式干预

健康教育
减少钠盐摄入，增加钾摄入
中等强度的体育锻炼
戒烟限酒
合理膳食，增加蔬菜/水果的摄入量
减重
减轻精神压力、保持心理平衡

药物治疗

1.新型降糖药物与血压

钠-葡萄糖共转运蛋白-2抑制剂（SGLT2i）：是一类具有降压作用的新型降糖药物。该类药物通过选择性抑制肾脏近曲小管葡萄糖重吸收降低血糖，且具有轻度利尿和利钠作用，因此可以带来血压的下降。SGLT2i可以使收缩压和舒张压分别降低3~6和1~2 mmHg。
胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）：通过血糖依赖的促进胰岛素的分泌并抑制胰高糖素的分泌来改善血糖。其对血压的作用主要表现在带来的收缩压下降，而舒张压改善不明显。

2.降压药物选择

五类降压药物分别为血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、钙通道阻滞剂、利尿剂和选择性β受体阻滞剂，均可用于糖尿病患者。

肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）阻断剂是糖尿病伴高血压、肾小球滤过率<60ml·min^－1·（1.73²）^－1和（或）尿白蛋白肌酐比值≥300 mg/g患者的首选降压治疗药物，被证实能延缓肾脏疾病进展和减少心血管事件。

β受体阻滞剂可以选择性用于合并缺血性心脏病或心力衰竭的患者，但可能掩盖低血糖症状并降低胰岛素敏感性。

为达到降压目标，通常需要多种降压药物联合应用。《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》建议联合用药可以 ACEI或 ARB 为基础，联合钙通道阻滞剂、小剂量利尿剂或选择性 β 受体阻滞剂。在联合方案中更推荐单片固定复方制剂（ARB/钙通道阻滞剂、ARB或 ACEI/利尿剂）。固定复方制剂在疗效、依从性和安全性方面均优于上述药物自由联合。

糖尿病患者一般不推荐ACEI联合 ARB、利尿剂联合选择性β受体阻滞剂的治疗方案。糖尿病合并难治性高血压，可在三种降压药联用的基础上，加用螺内酯。

来源：整理自有一个药师、《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》、《糖尿病与高血压》综述