高血压，我们时代最沉重的慢病负担……

高血压是世界范围内、也是我国第一位的致死、致残原因。最近在高血压的定义和治疗目标值上有比较大的争议。正确治疗、适时干预，在心血管疾病危险因素全面防控的基础上，全面提高知晓率、治疗率和控制率,是我国高血压防控的关键。

作者 | 周鹏 北京明德国际医院内科

来源 | 医学界心血管频道

阅读提纲： 

• 高血压，我们时代最沉重的慢病负担;

• 高血压的治疗得益;

• 横看成岭侧成峰——高血压的“目标值”;

• 美国AHA/ACC指南：“一只脆弱的金苹果”;

• 2018加拿大高血压教育计划（CHEP）更新的指南：理性的指南;

• 中国医师协会最新的高血压科学声明：明智的声明;

• 强化高血压治疗的有限得益;

• 心血管疾病的巨大残余风险;

• 高血压的防控，路在何方？

• 心血管疾病危险因素的全面干预加生活方式改变;

1. 高血压，我们时代最沉重的慢病负担

当今，科学昌明：工业革命和近代化进程的成就，使人类的疾病病谱产生了惊人的改变；受以“硅基”为基础的“信息技术革命浪潮”和以“碳基”为基础的“生命科学技术革命浪潮”的强劲推动，人类的平均寿命得以大大延长，但我们正在面临着新的挑战：

• 心血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病和呼吸系统疾病等慢性非传播性疾病（Non-communicablediseases, NCD）已经成为困扰当代文明社会、当代老年性社会的主要问题之一：

• NCD目前每年导致全接近3800万人死亡，占总死亡构成比的70%以上，到2025年，这一数目要飙升到4400万。

• 心血管疾病目前是人类的第一杀手，目前每年导致1700多万人死亡，到2025年，要飙升到2330万。

• 高血压既是一个心血管疾病的危险因素，又是一个独立的心血管疾病。

在所有慢病中，高血压是当今世界范围内第一位致死、致残原因。在发达国家，高血压是第二位的致死、第一位的致残原因。在世界范围内，高血压每年导致940万患者死亡，其中，51%死于卒中，占总死亡构成比的10.8%，45%死于高血压所致的冠心病。

如果以收缩压≥140mmHg、及或舒张压≥90mmHg作为高血压的诊断标准，目前全球范围内高血压患者已经超过10亿。到2025年，全球高血压患者数目要攀升到15亿——成年人人群中，25%-30%左右的人有高血压，或者说，3个成年人中，就有一个高血压。高血压，毫无疑问的世纪第一流行病。

在我国，根据《中国居民营养与慢性病状况报告（2015年）》显示，2012年我国≥18岁居民高血压患病率为25.2%，患病人数为2.7亿。另外有资料显示，我国高血压患者已经超过3亿。根据以上数据推测，目前我国至少有1300万脑卒中患者，王龙德院士不久前指出，按照目前我国高血压飙升的趋势，到2030年，我国将有3100万卒中患者。高血压所致的卒中每年导致将近200万人死亡，仍然是我国农村目前第一位致死因、残原因。由于近年来高血压的知晓率、治疗率和控制率有所提高，在城市，冠心病已经目前正在超越脑高血压脑卒中成为第一位死亡和致残原因。

如果按照美国心脏病学院和心脏协会（ACC/AHA）2017发布的最新指南：以≥130/80mmHg是为高血压的定义，那么，目前美国成年人中有45%以上、我国成年人中接近一半是高血压。

高血压的主要危害是卒中、冠心病、心衰、尿毒症和失明等并发症。由于大多数高血压患者，症状都不明显也不特异，因此，高血压又被称为“无声的杀手”。高血压也是一颗地雷——比如，高血压出血性脑卒中一旦突然发生，部分患者即使侥幸能存活，其中一部分很大可能余生将在半身不遂中、在轮椅上度过。

2. 高血压的治疗得益

有观察结果表明：血压从115/75mmHg 开始，每增加20/10mmHg，心脑血管病危险相对增加一倍或更多。随着血压的升高心血管事件增加——是不言而喻的事实，也是强力干预高血压患者血压的主要证据。

长期、平稳地把高血压患者的血压控制在正常范围，可相对降低45%左右的卒中、35%左右的冠心病和25%左右的心力衰竭。

• 对高血压患者，血压每降低10mmHg，可相对降低20%的主要心血管事件（MACE）、28%的心力衰竭和13%的死亡。 

• 对收缩压≥140mmHg及或舒张压≥90mmHg患者（即JNC7等高血压指南中的1期高血压患者），每正规治疗11例患者，可预防1例死亡。

3. 横看成岭侧成峰——高血压的“目标值”

高血压的定义，是个动辄关系到数千万、数亿人的公共健康和相应的医疗卫生保健保健政策问题。血压的持续增高，称为高血压；原因不明的血压持续增高，称为高血压病。血压值究竟在达到什么水平才算增高，又是一个在循证基础上的人为的定义。

高血压的定义、血压的目标值究竟该是多少？这是目前意见很不统一而且跨越很大、很混乱的问题。问题首先出在在我们这个所谓的“循证医学证据”的理解上。

目前，RCT、荟萃分析是干预效果或疗效评判的最好手段。限于人力、物力、财力和质量控制等因素，目前最好的RCT不过入选的是区区万人左右规模、随访的只是数年时间。对高血压，临床研究事实上是在用区区万人、随访数年的RCT试验结果，或在用涉及10万、100万患者的荟萃分析结果，类推到一个涉及到数千万、数亿人的总体，过度强调任何一个RCT或荟萃分析的结果，事实上都很容易陷入以下不一致：

——摸象的盲人们都以为真理在自己手中。

 

——其实是：“难识庐山真面目，只缘生在此山中”。

4. 美国AHA/ACC指南：“一只脆弱的金苹果”

2017年11月，美国心脏学院和美国心脏协会（ACC/AHA）联合多家行业协会，出台了更新的高血压指南（见下图）。

 

新版美国高血压指南指出：

• 若患者血压≥130/80 mmHg时需要依据心血管风险决定治疗策略，如果10年心血管风险＜10%，那么应选择生活方式干预为主体的治疗措施，观察经过生活方式干血压能否改善或能够降到130/80mmHg；

• 如果十年的心血管风险＞10%，建议在生活方式的干预下，同时给予药物治疗。  

——美国新版高血压指南以上推荐强调遵循个体化原则，强调“The Earlier ，The Better”，把高血压防控节点前移到更上游。这个理念和以上策略是值得学习和倡导的，是积极的。

这个指南比较“过山车”的是：在直接证据不足的前提下，把血压≧130/80mmHg定义为高血压1期，由此美国成年人中，一夜间多出14%以上的高血压患者（其中绝大部分是无辜的中青年人）。这是心血管界这半年来的“一只不和的、脆弱的金苹果”。因为，血压从115/75mmHg 开始，每增加20/10mmHg，心脑血管病危险相对增加一倍或更多，但这绝对不意味着，血压水平为135/85mmHg的自然状态降到115/75mmHg水平，有相应得益。

ACC/AHA的新版高血压指南立即引起很大争议并随即受到包括美国家庭医师协会（AAFP）和美国内科医生协会（ACP）的抵制。焦点是：

• 第一：SPRINT临床试验的设计者和领导者，又是新版指南的主要撰写者，有的成员的利益冲突声明不清楚；SPRINT入选9361患者临床试验结果在新版指南中所占的权重太大，必导致严重的偏倚。

• 第二：（华中科技大学协和医院卢永昕教授的解读）现有的临床研究不足以支持收缩期血压在140mmHg以下药物干预获益。2017年JAMA子刊杂志上最新：通过对74项研究、30多万名参加者、追踪1.2百万参加者人/年、51项研究一级预防性研究、含192275参入者的荟萃分析结果表明：收缩压≥140mmHg, 降压治疗降低死亡和心血管事件的风险；收缩压低于140mmHg,降压治疗对于一级预防（没有高血压和心脏病的普通人）没有任何获益，对于存在冠心病的患者，降压伴有主要心血管事件的减少，并无生存获益。

HOPE-3 研究是另一个一级预防的研究，其中1/3来自中国。21个国家12705名参入者，无心血管疾病的中危人群，多中心安慰剂对照的双盲研究，验证降压（ARB/DHCT）联合降脂（他汀）的疗效，平均随访5.6 年，基线血压在138/81-82mmHg 左右，联合降压降脂降低主要心血管事件风险，单纯降压治疗并无获益，该研究中收缩压＞143.5mmHg患者降压治疗获益。再次看到：收缩压在140mmHg以上干预才获益。

正如美国华裔心血管疾病专家、美国明尼苏达大学医生团执业心脏科医师李华贵医生所述：“美国心脏协会2017 年更改高血压诊断的标准没有足够的科学证据，它将会带来巨大的社会影响，其医学意义有待研究。在没有更多证据之前，医生应该知道并告诉病人已知的研究结果，根据病人的个体情况而做出决定”。

2018加拿大高血压教育计划（CHEP）更新的指南：理性的指南（该更新的指南并未改变高血压的定义。

 

除高危心血管病患者和糖尿病患者外，<140>。这是一个理性的指南。

该指南把高危心血管病危险患者的降压的起始阈值定为SBP≧130mmHg，降压目标值定为<120mmhg。该指南的高危心血管病危险患者是指：临床或者亚临床心血管疾病、慢性肾脏疾病（非糖尿病性肾病、尿蛋白><>

但该指南把年龄≧75岁也定义为高危风险：

• 在ACC/AHA 2017更新高血压指南以前，对60岁或80岁以上患者，不少指南认为SBP在150mmHg还是可以接受的。

• 与下面是来自于冠心病合并高血压患者降压“J”曲线明显矛盾：70岁以上高血压合并冠心病的患者，更是高高危患者，SBP降到140mmHg以后，危险是明显增加的。

 

5. 中国医师协会最新的高血压科学声明：明智的声明

鉴于ACC/AHA新高血压指南引起的巨大争议，中国医师协会很快出台了《中国医师协会关于我国高血压诊断标准及降压目标科学声明》（见下图）。

 

这是一个实践中可操作性很强、医患共同决策空间较大的、中规中矩的科学声明。它为“130-140mmHg/80-90mmHg”这个血压区间留有余地，又顾及了国内高血压防控中患者的“知晓率、治疗率和控制率”很低的实际：

• 130-140mmHg/80-90mmHg这个区间可能为我们进一步降低心血管疾病风险提供了新的靶标和空间，但对130-140mmHg/80-90mmHg这个血压水平的人群，目前流行病学资料很有限、支持该阶段进行血压治疗证据亦很有限。

• 虽然来自于不同流行病学调查团队的报道而有不同，但我国高血压的知晓率、治疗率和控制率基本上是在46.9%、40.7%和15.3%水平：这才是我国高血压面临的实际情况。

6. 强化高血压治疗的有限得益

在谈到强化降压治疗的临床得益时，总离不开SPRINT这一临床试验结果；在SPRINT临床试验结果中，强化降压（即对高血压患者，在血压降低到140/90mmHg水平后，继续降低到120/80mmHg水平）带来的益处如下：

和标准治疗组（目标血压140/90mmHg）相比，强化降压组（目标血压120/80mmHg）的主要终点事件相对减少了25%，全因死亡相对减少了27%（见下图）：

但含金量大、能说明问题的，是绝对风险的降低。（空军总医院王新宴教授的分析）SPRINT研究中强化降压只能将发生主要终点事件、全因死亡和心血管死亡的绝对风险分别降低1.6%、1.2%和0.6%。换句话说：对61例患者强化降压3.26年才能避免1例主要终点事件的发生（见下图）。

对90例患者强化降压3.26年才能避免1例死亡的发生（见下图）。

 

对172例患者强化降压3.26年才能避免1例心血管疾病死亡。

与“收缩压≥140mmHg及或舒张压≥90mmHg患者（即JNC7等高血压指南中的1期高血压患者），每正规治疗11例患者，可预防1例死亡。”相比，在140mmHg-120mmHg/90mmHg-80mmHg这个区间，强化降压的得益非常非常有限。

——符合流行病学和治疗学的一个最基本原则：风险越小，治疗的得益就越小。

7. 心血管疾病的巨大残留风险

事实上，目前在整个心血管疾病防控领域，任何单一的干预手段，进一步带来的绝对得益都很有限。我们换个视野，来看看近年来异常“火爆”的降脂治疗有限的得益和心血管疾病巨大的残留风险：

“他汀时代”降脂治疗的绝对得益和巨大的残留风险：除他汀的“4S”临床试验把主要心血管事件风险绝对降低9%以外，后续有关二级预防和一级预防的临床试验中，他汀类药物对MACE的绝对降低值都在1%-4%之间（见下图）。

 

• “强化他汀治疗”的绝对得益仍然很有限和并且存很高的残留风险（见下图）：

• “后他汀时代”强化降脂治疗的绝对得益：他汀基础上能进一步降低60mg/dl LDL-C的PCSK9抑制剂，随访3年，对心血管病死亡等复合终点的绝对降低，也就是2%（见下图）。

 

即使在这科学非常昌明的时代，单一的强化降压、降脂所带来的绝对得益非常有限。即使在今天，心血管疾病仍然面临巨大的残余风险。

8. 高血压的防控，路在何方？

高血压的诊断和治疗方法并不复杂，但要长期把血压平稳控制在安全水平，以期把患者朋友们未来可能的卒中、冠心病、心力衰竭和肾功能不全等风险降到最低，也不容易——即使在医学科学和科普已经做得很好的美国，也只是不到一半高血压患者血压得到充分控制。

2009年高血压在加拿大的知晓率、治疗率和控制率已经分别达到82.5%、79%和64.6%。最新资料显示：按照收缩压≥140mmHg、及或舒张压≥90mmHg这个标准，我国目前高血压的知晓率、治疗率、及控制率分别为46.9%、40.7%和15.3%——在高血压防控领域，我们有非常巨大的进步空间。

迅速提高我国高血压的知晓率、治疗率、及控制率，这才是现实的、可能的、关系到国计民生的“弯道超车”。

9. 心血管疾病危险因素的全面干预加生活方式改变

以下是动脉粥样硬化心血管病的危险因素（高血压即是一个心血管疾病，又是一个其它心血管疾病的危险因素）。

• A 吸烟:（2.9 OR）

• B 糖尿病:（2.4 OR）

• C 高血压:（1.9 OR）

• D 高脂血症:（1.9 OR）

• E 家族史与遗传：早发冠心病的家族史

• F 性别和年龄：男子45岁以上，女性55岁以上

（OR是指“优势比”，也称为危险比率。以吸烟为例，2.9 OR的意思是：在已经患冠心病的患者中，吸烟的人数是在未患冠心病同龄人群中的2.9倍。OR大于1，也可以理解为：危险因素使冠心病患病年龄提前。）

A、B、C、D是可控、可干预的危险因素——掌握在患者朋友和医生的手中，对冠心病的防控，大有作为。E和F是不可控危险因素——掌握在上帝手中，但上帝也给了我们机会：通过对1-4危险因素的全面防控，可以把年龄、性别和家族史带来的风险压缩到最低。

大多数高血压患者同时也具有其他危险因素，包括血脂异常、糖耐量异常或糖尿病、早发心血管事件的家族史、肥胖和吸烟。这些危险因素之间，有协同作用，即1+1远远>2。同样，我们对多个危险因素实现全面干预，产生的得益讲远远大于单个危险因素简单相加的代数和。

摄入的食盐过多、抽烟、超重和肥胖、不运动、酗酒和长期紧张焦虑等高血压的可控危险因素的积极干预，为高血压的防控提供了更大的进步空间。

美国心脏协会（AHA）在刚发表的《血管自我保健声明》中指出：对危险因素的有效管理和防控可避免或推迟33%的死亡；

• 高血压是可防可控的；

• 高血压的防控作为是非常巨大的；

• “简单生活方式7”，既不吸烟、维持适当的体重、有规律的运动、健康的饮食，加医生帮助下，医患共同决策，达到理想的胆固醇水平、理想的血压水平、理想的血糖水平.

——路，就在我们脚下。

专家简介

周鹏，男，临床医学博士、哲学博士、心血管内科副主任医师，留美博士后、研究员，北京明德国际医院内科主任。

周鹏医生是《西南医科大学学报》特约编委，中华医学会急诊医学分会心肺复苏学组委员，中国抗衰老促进会慢病防控工作委员会专家组常委，美国心脏协会会员，美国生理学会会员，美国心脏骤停基金会义务教员，美国科研协会会员，国际心电学会官方杂志《Journal of Electrocardiology》和欧洲心脏协会官方杂志《Cardiovascular Research》等国际专业期刊的论文评阅人，《Journal of Cardiovascular Disease Research（JCDR）》总编辑、美国华裔心脏协会（CNAHA）学术/教育委员会主席（2012-2018年）、美国华裔心脏协会公共健康教育部部长（2018年-）。从2007年以来，37篇科研摘要被美国心脏协会（AHA）科学年会接受并已发表在美国的《循环》杂志增刊上。