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收缩压120mmHg不是大多数人的血压目标 ——兼评美国ACC/AHA等的新高血压指南 核心提示： 血压主要是收缩压水平是一个随年龄增长而增加的生命体征。把高血压的防控截点前移，从更上游以生活方式改变为主干预血压，这个初衷是对的。但收缩压低于120mmHg，这绝对不是我们大多数成年人的血压目标；如果我们把收缩压≥130mmHg定义为高血压，更多的很多的朋友需要生活方式的或药物的干预，同时，当干部、公务员、解放军和城管等进入体制内的机会很可能就被“体检”这关给剥夺了....... ——单一的过度强调降压、降脂或血糖控制，仍然会有“心血管疾病的巨大残余风险”。心血管疾病全面危险因素的干预 + 良好的生活方式，才是未来心血管疾病防控的正解。 阳春三月，阳光灿烂的清晨...... 一路上不断与其他与我一样匆匆赶进城工作的“的哥” 、快递和上班一族兄弟姐妹斗智斗勇、抢道、见缝插针、相互点头微笑、骑共享单车到医院喝杯茶后，在等待患者期间，顺便测了自己的血压，结果如下： 按照美国心脏学院（ACC）/心脏协会（AHA）等行业协会最新发布的高血压指南标准，收缩压高了一点点——如果反复这样，按照他们的、国内部分专家热捧的新“标准”，我已被“血压升高”了。 ...... 我脸皮厚，不在乎这个收缩压水平。耳边荡漾着医院大厅里为我们“开创优美而又深邃灵魂”的钢琴声，心情不错......走向诊断室开始接诊患者。 白天，与患者朋友些相处甚为融洽，还把每个患者朋友送到内科分诊台门口。下午下班，请护士MM反复帮测的血压都波动在以下水平： 心里有点不安了——如果按照美国ACC和AHA等行业协会颁布的、我国部分专家热捧的新“高血压指南”标准、未来我国可能紧跟、邯郸学步、东施效颦这个“标准”，本大夫回体制内当解放军战士、当教授和博导的机会，就彻底“随风而去（Gone with the wind）”啦...... 那么，根据现有的实践、证据和指南，什么是高血压？高血压的治疗、控制目标究竟该是多少？ 我们一同次第展开...... 什么是高血压？ 诊断室内不同时间反复正确测量，如果患者的收缩压及或舒张压持续升高，诊断高血压。 收缩压及或舒张压持续升高到什么水平，诊断高血压？ 血压是一个随年龄增加而增加的表观现象和生命体征，血压也是一个连续的变量。高血压的背后，是卒中、心力衰竭、冠心病、尿毒症和失明等并发症。血压持续升高到什么水平，诊断高血压，这是一个建立在临床流行病学调查基础上的人为的界定值。 目前，中外各国业内大多数医生仍然约定俗成以下标准：诊断室内反复测量，如果患者的收缩压高于140mmHg，及或舒张压高于90mmHg，诊断高血压。 美国ACC/AHA等行业协会不久前把诊断室内反复测量，如果患者的收缩压高于130mmHg，及或舒张压高于80mmHg，诊断高血压。 ——美国ACC/AHA等行业协会的指南界定的130/90mmHg这个高血压诊断的截断值，存在很多问题，不科学，本文在后面述及。 高血压治疗的目标 1：高血压治疗的总体目标是： 第一：长期、平稳把血压控制控制在安全范围内。这是高血压治疗的第一硬道理。 第二：心血管疾病危险因素的全面防控：把其他所有确定的心血管疾病危险因素，包括血脂代谢障碍、葡萄糖不耐受或糖尿病、肥胖和吸烟，长期、平稳控制在安全范围内。 在医生的帮助下实现以上目标，以期从源头把把心血管疾病的发生率降到最程度。 2：降压的目标，目前大多数医生赞同的究竟是多少？ 目前业界大多数医生比较认同的是JNC7（即美国联邦政府机构美国国立卫生研究院NIH发布的《美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告》）的血压标准，即对于高血压患者，治疗目标收缩压通常<140 mm="">，舒张压通常< 90="" mm="">。以前，对于糖尿病、慢性肾脏病以及冠状动脉疾病患者，有些指南推荐：治疗的目标值应为<130 0="">，然而，对于以上情况患者，目前缺乏过硬的证据支持这样较低的血压目标水平。因此，目标值<140 90="" mm="">应该广泛应用。对慢性肾脏病合并蛋白尿患者，一些专家仍然推荐血压目标值应为<130 0="">。 3：降血压的目标，有例外吗？ 降压目标值<140 90="">，有例外吗？ 收缩压是随年龄增加而增加的生命体征。 大多数血压控制对心血管病或肾脏病预后的证据，是来自于在中年和老年患者（通常介于55到80岁）中进行的临床试验。有些临床试验提示：80岁或以上患者，收缩压<>有很强的心血管和卒中保护作用，因此，对这个年龄组患者，目前推荐血压治疗目标值<150 0="">。对于年轻成年高血压患者，血压目标值为<140>（如< 130/80="">）是适当的。 4：收缩压120mmHg是大多数人的血压目标吗？ 入选9千人的SPRINT临床试验结果表明：对部分高血压患者，与降压目标收缩压140mmHg相比，把收缩压降至120mmHg水平，心血管病事件方面，有更多的得益。去年，在SPRINT临床试验结果的基础上，美国心脏病学院（ACC）/美国心脏协会（AHA）联合其他相关行业协会，在其新发布的指南中，把血压情况“过山车”般地重新定义如下： 正常血压：收缩压120 mmHg，且舒张压80 mmHg 血压升高：收缩压120-129 mmHg，且舒张压80 mmHg 高血压1期：收缩压130-139 mmHg，或舒张压80-89 mmHg 高血压2期：收缩压≥140 mmHg，或舒张压≥90 mmHg 那么，应该怎样看待SPRINT临床试验结果？如何看待≥120mmHg就是“高血压前期”？如何看待≥130mmHg就是高血压？如何看待ACC/AHA新高血压指南？事实上，ACC/AHA新高血压指南的主要基础SPRINT临床试验存在很多局限性。 第一：高血压是个世纪流行病，高血压病是个非常大的群体。而所谓的 “大型”的SPRINT临床试验，入选的不过9千多人的规模和水平——SPRINT的结果根本代替不了10亿以上这个庞大、复杂的高血压病群体——也就是说：收缩压降至120mmHg水平这个结果，推而广之的证据很有限。 第二：即使按照目前临床实践中大多数医生认同的、140/90mmHg这个诊所诊断高血压的标准，目前全球成年人中，有接近1/3的人有高血压病，需要干预。其中的大多数人，需要服药——长期服药。而如果按照收缩压120mmHg的目标，目前全世界85%左右的成年人的血压都不正常，需要干预（生活方式改变或药物治疗）。 第三：的确，115/75mmHg左右的血压水平，危险性最低；高于115/75mmHg，收缩压每增加20mmHg，舒张压每增加10mmHg，主要心血管事件的危险和卒中事件将翻倍。但SPRINT试验设计主要针对的是收缩期高血压患者，即把收缩压≥140mmHg的高血压患者的血压降到140mmHg范围内后，继续往120mmHg水平降，所带来的得益。临床情况是复杂的，想当然随意类推结果的历史教训是不少的。迄今为止，没有临床试验结果证实：血压低于140mmHg人群中，把血压降到120mmHg水平所来带的临床得益。 第四：对大部分高血压患者，要把血压降到120mmHg通常需要联合应用三种或者三种以上药物——药物都是有副作用的。如果因为药物副作用而患者对治疗的长期依从性丧失，患者自己不服药或停药——治疗失败，还奢谈什么治疗？ 第五：血压不是越低越好，降压治疗存在J曲线（请见下图：冠心病患者的降压得益和过度降压的风险。）。这条曲线变化的陡度很大，基本不存在“过渡区”。把收缩压降到120mmHg以下、舒张压降到80mmHg以下，低血压、晕厥、眩晕、急性肾损害、认知功能障碍、痴呆等都副作用都增加或可能增加。 （图：此图来自于冠心病合并高血压患者，但说明了简单的常识，血压高了低了都不好。虚线以上，死亡率增加） 总结如下： 第一：血压主要是收缩压是个随年龄增加而增加的生命体征。收缩压120mmHg，绝对不是大多数人的血压目标。 第二：广大高血压病患者朋友，在医生的指导下，长期、平稳把自己的血压控制在140/90mmHg以下，是长期健康生存的第一硬道理。对大多数高血压病患者朋友来说，140/90mmHg也是理想的降压目标。 第三：对部分依从性良好，如无需用三种以上药物就可以把血压控制在120/80mmHg左右的高血压病患者，收缩压120mmHg这个目标值，可取。 第四：单独的降压治疗、降脂治疗后，心血管疾病的残留风险仍然居高不下，得益很有限。心血管疾病危险因素的全面干预（包括生活方式的改变和药物治疗），是正道。 请等待《血压科普课堂（三）》 |
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