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高血压是一种发病率高、致残率高、危害性大的世界范围内的疾病，中国有近一亿三千万的患者。然而21世纪的中国，高血压的控制率仅从90年代初的4.1%上升到8.1%，因此对高血压的治疗率及其控制率的提高已面临巨大挑战。 降压治疗能显著减少高血压患者心脑血管病的发病率及死亡率，从60年代初至80年代中的17项大型前瞻性采用利尿剂及β受体拮抗剂的临床试验的荟萃分析表明，收缩压下降10-12mmHg，舒张压下降5-6mmHg，3-5年内脑卒中及心脑血管病的死亡与冠心病事件分别减少38%、20%与16%。进入90年代后，高血压循证医学的发展还证明高危高血压患者降压得到的益处会更大。 近年来大规模临床治疗试验的结果进一步丰富和发展了降压治疗的基本策略思想，近期2003年美国高血压防治指南（JNC7）及欧洲高血压指南的推出，不仅为我国高血压防治提供了大量的新信息，也为我国高压指南的修改提出了新的挑战。因此采用国外指南中合理部分，结合我国的医疗国情及医疗资源，制定出我国的高血压预防和治疗的目标及策略已显得十分必要及重要。 一、高血压诊断分类的新信息及新概念 进入90年代后，随着美国高血压指南JNC5、JNC6和新近的JNC7的发表及WHO/ISH指南的公布，高血压的诊断标准趋向于前移。美国的流行病学研究资料显示，对于40-70岁的个体，血压从115/75/mmHg至185/115 mmHg的范围，收缩压每增加10 mmHg，CVD的危险增加一倍。我国的流行病学资料证实这一情况在我国同样存在。JUC7中指出，55岁以上正常人在未来生命过程中将有90%的可能发展为高血压，鉴于我国人口的逐渐老化，人群的防治已势在必行。 （一）我国高血压的诊断分类 我国高血压的诊断依据来源于1999年WHO/ISH的标准，在高血压专家的共同讨论下提出的理想血压、正常高值血压、高血压及收缩期高血压的概念。 我国高血压的定义及分类 插图1 （二）欧洲高血压的诊断分类特点 欧洲高血压治疗过去一直沿用WHO/ISH的标准。2003年由ESC/ESH首次推出高血压指南。该指南基本保留了1999年WHO/ISH指南的原貌。但将1级高血压和收缩期高血压中的临界高血压删除。从而使血压分类相对简单。 （三）美国高血压指南的血压分类及诊断 美国2003年推出的高血压指南（JNC7）与 1997年公布的JNC6及1999年WHO/ISH的高血压指南有明显的不同。在血压分类上更趋于简单。 JNC7中高血压的分类及定义 插图2 二、高血压治疗中的目标及策略 降压治疗能够显著降低高血压患者心、脑血管病的发生率及死亡率，近年来，大规模临床治疗试验结果进一步丰富和发展了降压治疗的基本策略思想，包括血压控制目标值，降压药物的选择及多重危险因素综合控制等。 （一）如何及何时启动高血压的治疗 所有高血压及正常血压高值者均应进行生活方式的调整。根据患者血压水平和心血管总危险因素水平决定，何时开始药物治疗。 1、PRGRESS研究显示，有卒中或TIA发作病史，血压＜140/90mmHg者，4年心血管事件的发生率约17%，经降压治疗后的危险性可以降低24%。 2、HOPE研究中有CHD高危因素的正常血压者降压治疗也得到类似结果。 3、ABCD研究也显示，血压＜140/90mmHg的Ⅱ型糖尿病患者进一步严格的降压治疗可减少脑卒中发作，延缓蛋白尿进展。 因此在以往WHO/ISH和欧洲指南的基础上，2003年欧洲高血压防治指南对收缩压在130-139mmHg和舒张压在85-89mmHg的正常高血压者也提出了可能的抗高血压治疗。 高血压的药物治疗是根据血压水平还是根据心血管危险度的不同来启动高血压的治疗，是美国高血压防治及欧洲高血压防治策略的重要不同。 A、美国高血压指南的治疗更趋于主动、积极。JNC7强调血压水平一旦增高（超过140/90mmHg或130/80mmHg）就需降压治疗。 ①普通高血压人群，当血压≥140/90mmHg，则可单药治疗或联合用药。 ②高血压高危人群（糖尿病或肾病），血压≥130/80mmHg以上就需用药。 ③血压≥160/100mmHg，需要两种以上药品治疗。 美国高血压治疗流程 插图3 B、我国高血压指南与WHO/ISH的高血压指南相似，以危险分层为基础，再根据血压水平启动治疗时间。 中国高血压防治指南治疗流程 插图4 （二）血压控制的目标值 1、降压目标值的确立 血压目标值的确立来自于降压的临床试验的证据。 （1）HOT试验（高血压最佳治疗研究），是以舒张压达标的研究。此方案比较了三种不同的舒张压目标水平（DBP＜80mmHg、＜85mmHg、＜90mmHg）时对心脑血管的影响。 结果表明：以钙离子拮抗剂为主导治疗方案能使92%的高血压者的舒张压控制在90mmHg以下；在高血压合并糖尿病的患者，舒张压值80mmHg与90mmHg相比心脑血管事件率减少了51%。 （2）英国的URPDS研究也显示了对于糖尿病伴高血压患者仅严格的控制血压是不够的，严格的控制血糖仅能有效的减少糖尿病的微血管病变的事件率，但不能降低大血管事件的发生，在控制血糖的基础上，再严格的控制血压，使血压治疗达标则可大大的降低心脑血管（大血管）事件的发生。 2、不同人群降压的目标值（JNC7 2003ESC/ESH指南） （1）一般人群降压的目标血压值＜140/90mmHg。 （2）有糖尿病或肾病的高危高血压者目标＜130/80mmHg。 （3）特殊人群（脑卒中、心肌梗死后患者，危险度分层属于高危者）必须控制在＜140/90mmHg。 （4）老年收缩期高血压，尽管收缩压控制到正常较为艰难，还是要尽量将其控制在140mmHg以下。 三、高血压的治疗 （一）注重提高对收缩压的控制 按着60%、90%的原则，即一般常规的降压药物有60%的可能将收缩压控制在140mmHg以下，有90%的可能将舒张压控制在90mmHg以下，从而提示收缩压的控制相对较难。大量研究证明：收缩压（SDP）及脉压（PP）的增加是与预后发生心脑血管事件关系更为密切的因素，PP≥65mmHg的患者预后发生心脑血管的发生率显著增加。收缩压及脉压升高已成为心脑血管事件的主要危险因素。因此，多数高血压患者特别是50岁以上的患者，治疗重点应放在SBP达标上。 （二）多重心血管危险因素协同控制 1、心血管各种危险因素常常互相之间有关联，高血压常与肥胖、Ⅱ型糖尿病、高血脂症同时并存，80-90%的高血压患者有血压升高以外的危险因素。 2、心脑血管病是多重危险因素共同作用的结果，积极降压治疗的对象不能只根据血压水平，而是根据心血管危险分层。 3、高血压患者的心血管危险是正常者的1.5倍，尽管血压控制在正常范围内，血压以外的多种危险因素依然对预后产生重要影响。 4、在血压以外的诸多因素中，性别、年龄、吸烟、血胆固醇水平、血肌酐水平、糖尿病、冠心病对心血管影响最明显。 因此，必须在心血管危险因素控制的新概念指导下实施治疗，控制某一种危险因素时应注意尽可能地改善或至少不加重其他心血管危险因素。 近期公布ASCOT研究发现，降压联合降胆固醇治疗与单纯降压治疗相比较，冠心病、脑卒中进一步减少36%与27%。 （三）降压药物的选择 1、初始药物治疗原则上应该根据病人情况选择不同药物，目前已不再强调阶梯治疗，而坚持以个体化为治疗准则。 （1）WHO-ISH认为任何一类降压药物均可作为初始药物。 （2）2003ESC/ESH、WHO/ISH及中国高血压指南仍强调在危险分层的基础上先采用任何一种可能适合患者降压药物治疗，在出现不良反应及降压无效时加用或换用其他降压药物。 （3）JNC7报告指出：病人的初始治疗，如果没有强适应症，应该选用噻嗪类利尿剂，不耐受或无效时，可合并使用其他类降压药物。 2、降压治疗应循序渐进 在几周的时间内逐渐使患者的血压达到目标值,为达到目标血压，许多患者需要联合用药，联合用药比例取决于基础血压值。 （1）1级高血压，可能单药治疗占大多数，血压越高，目标值越低，则联合用药的比例越大。 （2）1-2级高血压者，60%单用药，2-3级高血压者，单用药仅占25-40%。 （3）绝大多数糖尿病患者需要两种以上的药物治疗。 3、药物治疗从小剂量开始 小剂量开始治疗以减少不良反应。 （1）如果患者对单一药物有较好反应，但血压未能达到目标，应当在患者能够很好耐受的情况下增加该药的剂量。 （2）可以通过联合用药最大程度地降低血压，将可能存在的与剂量相关的副作用减到最小。 （3）如果一个药物的疗效反应很差，或是耐受性差，可换另一类药物，而非加大第一个药品剂量或加用第二个药物。 JNC7提示，如果患者血压≥160/110mmHg，或血压在目标值以上20/10mmHg，就应联合用药。2003年欧洲高血压指南提示，根据基线血压及并发症存在与否，决定以低剂量单剂开始或小剂量联合应用2种降压机制不同的药物开始治疗。 总之，高血压的防治模式应当逐渐向预防医学的方向发展，我们需要开展更多的临床研究来关注降压治疗给年青高血压、老年高血压及高危高血压患者带来的益外。由于这类人群的基数大，是影响到高血压发病率和死亡率的主要人群。因此，积极有效的降压要体现到对个体病人的实际情况针对性的治疗上。在高血压防治过程中要充分调动高血压患者的积极性，获得患者对医生的信任，提高患者坚持改变生活方式和坚持用药的顺从性，提高高血压的控制率，减少CVD事件。 |
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