  关于疾病活动度的评价，目前有很多标准。比较常用的是大家熟悉的基于血沉的DAS28评分。DSA28评分≤2.6，定义为临床缓解；2.6＜DSA28评分≤3.2定义为低疾病活动度；3.2＜DSA28评分≤5.1定义为中疾病活动度；DSA28评分＞5.1定义为高疾病活动度。疾病活动度越高，预后越差。那么如何计算DAS28评分呢？首先找到28个关节，即双手的近端指间关节、掌指关节、腕关节、肘关节、肩关节、膝关节（见下图）。根据这些关节肿胀的个数、压痛的个数、血沉及患者自己对病情的整体评估（最好0分，最差10分），可利用下方二维码进入小程序进行计算。临床中常用的类风湿因子（RF）和抗环瓜氨酸肽抗体（ACPA）阳性，提示预后不良。如果高滴度阳性（大于正常上限的3倍），预后更差。急性期反应物指血沉、C反应蛋白（CRP），这两个指标反映炎症水平，如果升高，也提示预后不良。csDMARDs指传统改善病情的抗风湿药物，比如甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺胺吡啶、硫酸羟氯喹、雷公藤、艾拉莫德等。如果使用两种或以上上述药物，仍不能达到临床缓解或低疾病活动度，提示预后不良。关节肿，提示关节局部滑膜炎的存在，预后不佳。值得强调的是，关节肿比关节痛还要重要，即使无明显疼痛，只要关节肿胀明显，也要积极治疗。
早期关节损害指疾病早期的骨侵蚀，认为是类风湿关节炎的预后不良因素。研究显示，第1年的放射学进展可预测今后2～3年的快速进展。但有研究认为，临床上没有其他预后因素，仅存在骨侵蚀是不可能的，骨侵蚀与疾病活动度密切相关，是其后果之一，低疾病活动度或缓解可阻止放射学进展。您有上述预后不良因素吗？如果存在这些因素，建议积极的治疗，以获得良好的结局。在2019年Eular指南推荐中明确提示：如果一开始使用的csDMARD（如甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺胺吡啶、硫酸羟氯喹、雷公藤、艾拉莫德等）方案治疗后未达标并且存在预后不良因素，应加用一种bDMARD（如恩利、益赛普、安佰诺、修美乐、类克等）或者一种tsDMARD（如托法替布）。Smolen JS, Landewé RBM, Bijlsma JWJ, et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2019 update. Ann Rheum Dis,2020;79(6):685-699. ❖ 作 者：浙江温岭市第一人民医院 王文龙 ❖ 编 辑：湖南株洲市中心医院 袁斗
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