剥脱性骨软骨炎是多种病因导致的关节软骨下局限性骨缺血性坏死, 导致坏死骨及软骨逐渐与宿骨分离脱落的关节病变, 临床少见；病变早期易与退行性骨关节病相混淆而误诊，剥脱性骨软骨炎好发于股骨远端骨骺，而发生于距骨者国内外报道较少。
目前病因不明，因常见于喜好运动的青壮年男性，考虑在一定程度上与挤压、碰撞性外伤有关，因此多数人认为本病与外伤骨软骨骨折或反复轻度外伤导致血运障碍，骨软骨坏死脱落所致，但也有人提出细菌栓子或脂肪栓塞终末动脉以及家族遗传等有关。可能长时间无症状，常见的主诉是间歇性的负重疼痛，患者在发病早期一般无明显不适，中后期出现关节肿痛、轻微的跛行，甚至运动障碍、肌肉萎缩等表现。第一阶段：表现为软骨下圆形或横卵圆形病灶，T1WI 呈较低信号，关节软骨完整，病灶周围可见低信号环绕；第二阶段：表现为病变骨组织及表面软骨与骨床部分分离；第三阶段：表现为破碎骨块完全与骨床分离，并被长 T1 长 T2 信号带所包绕；第四阶段：表现为坏死骨软骨碎片脱落形成关节内游离体。随着病情的进展，坏死骨片的信号强度进而降低，部分压脂像可见坏死骨片周围大片状高信号区，为骨髓水肿所致X 线平片能直观显示骨关节面局限性凹陷样骨质缺损, 其缺损处骨质边缘规则、不规则硬化, 部分缺损区内可见小片死骨, 周围软组织肿胀, 部分有骨质密度减低. 但平片侧位片对病灶处显示不佳, 不能多方位观察病变, 部分早期病灶平片难以显示；CT 扫描显示骨关节面下局部骨密度不均匀减低, 局限性凹陷样缺损, 边缘薄层硬化, 病变处小块死骨, 周围环绕一圈低密度；CT 三维重建通过冠状面, 横轴位对病变部位进行分析, 显示病变的范围及死骨明显优于 X 射线 ；MRI 扫描显示关节软骨下剥脱的死骨, 表现为病变处骨髓信号异常,T1 WI 稍低信号, T2WI 为稍高信号, 骨髓水肿在 T2WI 呈高信号, 在 STIR T2WI 上尤其明显。case 1：男性 32 岁 膝关节疼痛不适入院就诊股骨内侧髁软骨面下骨质可见大片状骨髓水肿，软骨面下可见小片状长 T1、短 T2 信号，符合剥脱性骨软骨炎 II 期影像表现。另内侧半月板后角向外膨出，其内可见片状高信号。case 2：男性 26 岁 活动后膝关节疼痛不适数月余，现如今疼痛加剧就诊；股骨内侧髁关节面下可见线状低密度影，边缘可见硬化边；股骨内侧髁关节面下可见小片状骨碎片，与内侧髁骨质完全分离，但未发生移位，股骨内侧髁可见大片状骨髓水肿。符合剥脱性骨软骨炎 III 期表现。
距骨后外侧骨软骨骨折；骨碎片分离并上翻转，胫骨远端和距骨骨髓水肿。
股骨髁关节面下可见表面缺损，累及其外侧表面，没有看到明显的骨碎片，考虑 IV 晚期。
剥脱性骨软骨炎主要应与骨坏死及结核鉴别；骨坏死骨密度增高, 且体积变小; 关节结核骨质破坏以关节面的边缘部为主, 除非有继发感染存在, 一般不会出现骨硬化表现, 常同时伴有关节间隙变窄和关节囊肿胀。剥脱性骨软骨炎好发于儿童和青少年, 多数有明确的外伤史, 病灶多位于股骨髁的后下关节面 ；若年龄、损伤史和临床表现符合, 影像检查一旦发现股骨髁 (后下部或下部) 、距骨面骨软骨病灶, 即可作出定性诊断；MRI 直接显示软骨结构的独特能力和显像骨内病灶极高的敏感性已成为目前早期诊断 剥脱性骨软骨炎和分期最为有效方法。
男性 15 岁 家属诉曾打篮球后扭伤，现站立时疼痛不适
作者 | 黄敏 内容策划 | 小雪球、彭龙
插图来源 | 作者提供
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