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华医世界  图*国医大师李佃贵教授 顽固性痤疮是一种常见的毛囊、皮脂腺慢性炎症，好发于面部、上胸和背部等处，属中医“痤”、“疮疖”、“面疱”等范畴。 临床表现主要为：局部皮肤红肿、有脓头、炎性丘疹及大小不等的硬结状或囊肿样皮损，多个皮肤毛囊可同时受累，硬结囊肿多呈暗红色或紫红色，病情缓解时其囊肿变小而不消失，病变在原位反复发作，迁延难愈。 此病多首发于青春期，约有80%青少年会出现痤疮。近年来随着生活节奏的加快和饮食习惯的改变，新发或者继发顽固性痤疮的人数逐年增多。 国医大师李佃贵教授行医50余年，积累了丰富的临床经验，并首创浊毒理论。李教授认为，顽固性痤疮患者多处于一种“浊毒化”状态，常运用化浊解毒法治疗顽固性痤疮，临床疗效显著。 今天小师妹将李教授的独特理论及相关医案介绍如下，供各位优秀临床中医师学习。  从浊毒认识顽固性痤疮 痤疮之病古既有之—— “汗出见湿，乃生痤……劳汗当风，寒薄为皲，郁乃痤。” ——《素问·生气通天论》 历代医家多认为，痤疮的病因病机是：素体阳盛或阴虚，加之外邪侵袭或者过食肥甘厚腻辛辣之品，肺胃热积，循经上炎，壅于胸面。 李教授则认为顽固性痤疮的病邪更加深入，其主要致病因素当为浊毒。 浊毒理论为李佃贵教授首创，他认为浊毒既是致病因素，也是病理产物。 作为致病因素的浊毒，能对人体脏腑经络及气血阴阳均能造成严重损害； 作为病理产物的浊毒，是由多种原因导致脏腑功能紊乱，气血运行失常，机体内产生的代谢产物不能及时排出，蕴积体内而化生。 浊毒之邪蕴生于脏腑，有实而无形，以气血为载体，随气之升降可流于经络皮肤。 “凡疮疡，皆由于五脏不和，六腑壅滞，则令经脉不通而生焉。” ——《外科启玄》 李教授认为，本病虽病变部位在皮肤，但发病与多脏腑密切相关，病位主要在肺、脾、肝三脏，与肾、胃、大肠密切相关。 顽固性痤疮毒之形成，为火热之极，风热之邪袭肺，或因嗜食辛辣，胃肠积热，导致营血日渐偏热，血热外壅成毒，郁积皮肤而痈肿。  “浊主湿热、有痰。” “痰加瘀血，遂成窠囊。” ——《丹溪心法》 顽固性痤疮浊之形成，为湿热、痰瘀之邪日久所化生。 偏食肥甘厚腻之品或因情志不畅导致中焦气机阻滞，脾失运化，水液内停则易生痰化湿，湿久蕴热，湿热化浊； 若肝失疏泄，则痰邪阻络，败入血分而夹瘀，故痰瘀互结成浊，发为顽固性痤疮。 因此，肺脾肝三脏功能失调，导致血热内盛、气机阻滞，产生湿热、痰瘀等病理产物，积滞日久而为浊毒，浊毒作为新的致病因素，阻滞经络气血运行，郁蒸肌肤而见脓肿、囊肿、结节，形成顽固性痤疮。 浊毒致病有病程漫长，疾病缠绵反复的特点，故可见顽固性痤疮病情反复发作，迁延难愈。 辨证论治，善用药对 化浊的基础在于行气，气行则浊邪自除；解毒的基础在于除热，热散则毒邪自清。故李教授自拟化浊解毒基本方，方用陈皮、枳实、柴胡、黄芩、黄连、清半夏、竹茹化浊解毒。 其中陈皮性温归脾经，使脾气升浮，枳实性寒归胃经，使胃气沉降，柴胡归肝经，使肝气条达，三药同用行气泄浊，使脾升、胃降、肝气条达，浊邪易于宣散消解。其中黄芩、黄连、清半夏、竹茹皆入肺胃经，四药同用清热解毒，使肺胃之毒易于凉解消散，清半夏与竹茹同用亦可化痰降逆泄浊。 在此方的基础上再根据顽固性痤疮的特点、部位、舌象、脉象来辨病性、病位归经和具体分型来加减用药。 医者用药，如将之用兵，李教授在临床用药中讲究配伍，辨证论治，善用对药，疗效显著。 肺经风热，血毒热盛证 肺主宣发，在体合皮，风热袭肺，肺气不得宣发，腠理气机被郁而发为皮丘疹，日久热入营血分而成毒。 症多见：皮丘疹、脓肿鲜红热痛，皮损部位以鼻周、背部多见，可见脓疮，伴口干咽燥，舌质红，苔微黄，脉浮数。 下列两组药对一组长于祛风透表泄浊，一组长于清热凉血解毒，分别善于治疗面部和背部痤疮，但症重时常一起使用。 防风 味辛，性微温，归肺、脾经，有祛风解表，胜湿止痛之效。《药类法象》：“治风通用。泻肺实，散头目中滞气，除上焦邪。”   苦参 味苦，性寒，善清热祛风止痒杀虫。 防风主透表泻浊，能使郁滞在皮肤深处的毒邪散发出来；苦参主凉解火毒，两药同用又能祛风卫表，保护皮肤，尤善于治疗上焦面部痤疮。 常用剂量为防风9g，苦参9g。 金银花 味甘、性寒，归肺、胃经，主要功能为疏散风热，解毒凉血。《景岳全书》：“善于化毒，故治痈疽肿毒疮诸毒，诚为要药。”   紫花地丁 味苦、辛，性寒，《本草纲目》：“主一切痛疽发背，疗疮，瘰疬，无名肿毒，恶疮。” 两药合用清热凉血解毒、消肿散结，既能外清卫分风热之邪，又能内散血分火热之毒。两药均有皮肤抗菌消炎的作用，尤善于治疗背发痤疮。 常用剂量为金银花15～30g，紫花地丁30g。 湿热中阻，浊毒内蕴证 过食油腻或辛辣之品，脾失健运，水湿不化，日久蕴生湿热，湿之甚化浊，热之甚则成毒，浊毒胶着，头面身体皆可生疮。 症多见：皮丘疹、囊肿色红，皮损部以额部、口周为多，皮脂分泌较多，伴见脓疮。同时可见口苦口干，纳呆腹胀，小便溲赤或大便秘结，舌质红，苔黄厚腻，脉象滑数。 下列两组药对均可利湿泄浊解毒，但一组偏于治疗湿重者，一组偏于治疗热重者。 茵陈 味苦、性寒，入脾、胃、肝、胆经，主要功能为清热利湿，退黄疸。《圣济总录》载其可治风瘙瘾疹，皮肤肿痒。   厚朴 味苦、辛，性温，入脾、胃、大肠经，能燥湿，又下气除胀满。在此去性存用，去其温性，取其燥湿行气泄浊之功。 茵陈与厚朴伍用，既能散无形湿满，又能去有形实满。二者配伍，共奏利湿泄浊解毒之功，尤适宜顽固性痤疮兼有脘腹胀满，舌苔黄腻的病人。 常用剂量为茵陈15～30g，厚朴10g。 石膏 味辛、甘，性大寒，归肺、胃经。善清气分实热、肺胃实火而除烦渴。   薏苡仁 味甘、性微寒，入脾、胃、肺经，主要功能为健脾利湿，清热排脓。含有丰富的蛋白质分解酵素，能使皮肤角质软化，祛除痘印，皮肤光滑。 石膏性大寒清中焦热毒，薏苡仁清热利湿泄浊又能健运脾气，脾气健运则湿不内生，热不得聚，浊毒自消，同时还可防止石膏太过寒凉伤脾胃之本。 两药相伍，尤适宜顽固性痤疮兼有口干口苦，小便溲赤或大便秘结，舌质红的病人。 常用剂量为石膏15～30g，薏苡仁30g。 痰瘀互结，浊毒阻络证 痤疮经久不愈，脾失运化，凝聚为痰，肝失疏泄，阻滞气血，痰瘀互结，酿生浊毒。 症多见：皮疹色红或紫红，皮损部位多见于两颊及下颌部，伴有囊肿、结节、疤痕等不同程度的皮肤损害，搔痒和疼痛交替出现，严重者呈橘皮脸。舌质暗红或边有瘀点，苔薄白或黄，脉细涩。 治疗既要化痰涤浊又须宣瘀祛浊，下列两组药对虽各有侧重，但常一起使用，随症轻重加减用量。 海藻 味咸，性寒，入肝、胃、肾经。《药性论》：“利水道，去面肿，去恶疮鼠瘘。” 昆布 味咸，性寒，入肝、胃、肾经。能攻破积聚。有抗菌抗炎作用，从而抑制痤疮中皮脂腺囊肿的继发感染。 两药均能化痰软坚散结，利水消肿。此二药同用散结解毒，可使顽固性痤疮变软易消。古代医家还常将两药捣碎敷在皮肤上治疗痤疮瘰疬。 常用剂量为海藻12～15g，昆布12～15g。 赤芍 味辛、苦，性微寒，归肝经，有活血散瘀，凉血消痈之效，《滇南本草》载其“行血，破瘀，散血块，止腹痛，退血热，攻痈疮，治疥癞。” 青黛 味咸，性寒，归肝经，主要功效为凉血消斑，清热解毒。 青黛和赤芍均属肝经，性皆寒，青黛善于凉血，赤芍长于活血，两药同用可泻肝经之火，行血中瘀滞而活血解毒，尤适用于由于长期情志不畅引起的顽固性痤疮。 常用剂量为青黛6～9g，赤芍15～30g。 巧用皮类药，以皮治皮 取类比象是中医学整体观念的一部分，指将事物的性质和作用相类比，而得出不同类事物的共同属性。 “以皮治皮”理论是取类比象思维应用于临床的典型体现。 “如五气分走五脏，五味逆治五行，皮以治皮，节以治骨，核以治丸……各从其类也。” ——《侣仙堂类辨》 李教授常用皮类药为：桑白皮、地骨皮、牡丹皮、白鲜皮。 桑白皮 味甘、辛，性寒，长于入肺经气分，泻肺中实火，兼能利水消肿。 地骨皮 性味甘、微苦，性寒，长于入肺经血分，降肺中伏火，兼能益肾除虚热。 桑白皮和地骨皮合用，虚实两清，气血两清，既无苦燥伤阴，又无甘润滋腻之弊。 牡丹皮 味辛苦，性寒，能活血散瘀消痈，凉血止血除蒸，长于泻血中伏火，入阴分而清虚热。凉血不留淤，活血不妄行，清中有透。 白鲜皮 味苦、性寒，能祛湿，利关节，治湿热郁滞所致痤疮有奇效，能不同程度地抑制多种皮肤真菌。 以上各药均有止痒作用，能减轻患者痛痒感，减少抓挠而减轻皮损的再次损害。 诸药合用，以皮达皮，共凑清热凉血，解毒止痒之效。 常用剂量为桑白皮15g，地骨皮15g，牡丹皮15g，白鲜皮15g。 调治并举，不可偏乎 本病的发生与饮食、情志、生活起居等因素密切相关。 李教授在运用药物治疗的同时，亦向患者仔细交待饮食、情志等方面的注意事项，常嘱患者少食或禁食辛辣油腻食品，多食蔬菜及水果，保持心情愉悦，保证充足睡眠，对所出皮疹忌挤捏，以免造成继发感染脓肿，必要时需找专科医生处理。 验案举隅 患者：某女，35岁，河北省石家庄人 初诊：2016-09-05 主诉：患者反复左颊部及下颌痤疮囊肿20年。 刻下症：左颊部及下颌有数个硬结状囊肿，色暗红，咳嗽咳痰，痰粘不易咳出，经期不规律，有血块，纳可，寐一般，二便可，舌质紫暗，苔黄腻，脉弦滑涩。 西医诊断：顽固性痤疮 中医诊断：痤疮 辨证：痰瘀互结，浊毒阻络 治法：化浊解毒，祛痰活血 方药： 黄连12g 黄芩12g 清半夏15g 竹茹15g 柴胡15g 金银花15g 枳实15g 陈皮10g 冬凌草15g 海藻15g 昆布15g 地骨皮15g 青黛6g 赤芍15g 桑白皮15g 百部15g 射干15g 桔梗15g 日1剂，煎取汁300mL，分早晚2次温服。 嘱该患者饮食清淡，作息规律，保持心情舒畅。 二诊（2016-09-19）：左颊部及下颌囊肿颜色稍有变浅，无新发痤疮，无咳嗽咳痰，经期推迟，纳可，寐可，大便日1次，质偏干，舌质紫暗，苔薄黄腻，脉弦细涩。 原方基础上加川芎9g，牡丹皮12g，桃仁9g，焦槟榔15g；去冬凌草、射干、百部、桔梗。 三诊（2016-10-03）：，患者左颊部及下颌囊肿颜色变浅变小，数量变少，无新发痤疮，月经量可，血块变少，纳可，寐可，二便可，舌暗红，有瘀斑，苔薄黄，脉弦细涩。 上方基础上加生地黄15g，去掉川芎、桃仁。 此后，用此法加减用药治疗3月余，面部硬结状囊肿基本消失，随访一年其病情未复发。 按语 患者素体阳热偏盛，少年时生机旺盛，营血偏盛，血热外壅于肌肤而发皮丘疹，后因未及时调治，加之平时工作生活压力大，经常进食辛辣油腻之品，气机阻滞，脾失运化，肝失疏泄，化痰生瘀，痰瘀互结郁久化生浊毒，致使皮丘疹日渐扩大，出现囊肿结节，迁延难愈。 患者初诊时因外感风热，外邪入里，加重体内浊毒，肺气不降则上逆发为咳嗽；痰瘀浊毒阻滞经络故见月经血块。 初诊方中用黄连、黄芩、清半夏、竹茹、陈皮、柴胡、枳实为基础方化浊解毒，海藻、昆布涤痰泄浊，赤芍、青黛宣瘀泄浊，地骨皮、桑白皮以皮治皮气血两清，百部、桔梗、金银花清肺止咳，冬凌草、射干利咽化痰。 二诊时，患者已无明显外感症状，但月经推迟，囊肿减轻不够明显，故去掉冬凌草、射干、百部、桔梗，增加川芎、牡丹皮、桃仁凉血化瘀解毒，又因大便偏干，加焦槟榔下气通便。 三诊时患者痤疮囊肿明显减轻，瘀血好转，去掉单纯活血的川芎、桃仁，少佐生地黄防止祛邪太过而伤阴。 总 结 李佃贵教授治疗顽固性痤疮患者甚多且疗效显著，以化浊解毒为基本治疗原则，辨证施治用药，再分别佐以凉血、清热、祛湿、化痰、祛瘀之品，擅用对药，巧用皮类药以皮治皮，力求药简功专。同时叮嘱患者注意调饮食、畅情志、足睡眠等。 读完这篇李佃贵教授对于痤疮的讲解，你是否颇有些收获，意犹未尽？ |
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