尾状核的解剖连接、手术适应证及并发症

美国弗吉尼亚大学神经外科和神经内科的Musa Çırak等对尾状核与大脑、基底节的解剖联系、血管供应以及手术损伤的特点进行详细地阐述，结果发表于2020年4月《World Neurosurg》在线。

——摘自文章章节

【Ref: Çırak M, et al. World Neurosurg. 2020 Jul;139:e428-e438. doi: 10.1016/j.wneu.2020.04.027. Epub 2020 Apr 18.】

研究背景

双侧大脑半球各有一个尾状核，是位于大脑半球中心的C型结构，分为头、体和尾三部分。尾状核的生理功能与重复刻板行为密切相关，属于皮质-纹状体-丘脑-皮质神经环路的一部分，其功能异常可引起过度运动和运动障碍疾病（如帕金森病和亨庭顿病）以及精神障碍疾病（如注意力缺陷、多动障碍、强迫症和Tourette综合征）。尾状核发生缺血性或出血性血管病变，可出现意志力缺失、运动障碍、额叶功能异常、语言障碍（优势半球）及认识忽略症（非优势半球）等。大多数尾状核病变发生在其头部；上述神经缺损症状是尾状核头、体部损伤的结果。美国弗吉尼亚大学神经外科和神经内科的Musa Çırak等对尾状核与大脑、基底节的解剖联系、血管供应以及手术损伤的特点进行详细地阐述，结果发表于2020年4月《World Neurosurg》在线。

研究结果

尾状核的位置

尾状核的头和体部分别构成额角侧壁和侧脑室体（图1），其从外侧包裹丘脑。终纹（stria terminalis）分布在尾状核和丘脑之间，并延伸至杏仁核。从冠状位看，尾状核头和体部的分界在Monro孔（foramen of Monro）平面；体和尾部的分界是后岛叶点（posterior insular point），即在岛叶上下界沟交界和颞横回最前的Heschl回附着点。尾状核头部位于岛叶内，体部位于岛叶上界沟上方，尾部在下界沟下方并穿过下界沟，该处称为颞干（temporal stem），与杏仁核融合。尾状核尾部构成侧脑室中庭部（atrium）的外侧壁和侧脑室颞角的底部。岛阈和岛叶下界沟交界的颞阈点与颞干内尾状核尾部的平均距离为15.87±3.1mm。

图1. A.尾状核是C-形结构，包含头部、体部和尾部；B.尾状核尾部穿过下界沟与杏仁核融合；C.尾状核包绕丘脑的侧缘，在冠状位Monro孔水平为尾状核头体的分界；D.伏隔核是尾状核头部的内下界，终纹与尾状核伴行终止于杏仁核，尾状核尾部在颞角顶走行；E.尾状核尾部和终纹位于颞角上方，于颞干汇入杏仁核；F.暴露位于尾状核下内侧的壳核和伏隔核，内囊前肢是伏隔核和黑质的边界；G.豆状梗（lentiform peduncle）联接豆状核和尾状核尾部，并向杏仁核延续；豆状核由壳核和苍白球构成。

尾状核的连接

尾状核与邻近基底节有直接解剖连接。在前连合下平面，伏隔核（nucleus accumbens）位于尾状核头部的下内侧，核团边界不清。整个尾状核通过跨囊灰质（transcapsular gray matter）与豆状核（lentiform nucleus）连接。壳核和苍白球组成尾状核尾部和豆状核最远部分的连接，称为豆状梗（lentiform peduncle）。豆状梗在跨囊灰质最下部与杏仁核相连。

 

尾状核通过纤维束与大脑皮质不同脑区连接。在皮质-纹状体-丘脑-皮质的神经环路中，投射纤维从皮质区发出到基底节，并经过丘脑返回到皮质，从而形成平行、功能离散的环路；其中包括运动环路（运动区和运动前区）、联系环路（前额叶背外侧皮质）和边缘环路（眶额回和额叶内侧皮质）。

 

由尾状核和壳核组成的纹状体可分成以下不同功能区：联系或认知、感觉运动和边缘区（图2）。联系区包括壳核背侧到大部分前连合和大部分尾状核，不包括靠近内囊的背外侧部分，其接受额、颞和顶叶的投射。感觉运动区包括壳核后联合部分的背外侧和尾状核头背外侧边缘，其接受初级运动区和体感皮质的投射。边缘区包括伏隔核、嗅结节深部、尾状核及壳核最腹侧部分，其接受边缘和旁边缘系统的投射。

图2. A.水平切面显示基底节；B.壳核嘴部至前联合及大部分尾状核头、体及尾部，接受额、颞顶叶的输入纤维；D.感觉运动环路，基底节包括壳核后联合的背外侧部分和尾状核头部背外侧缘，接受初级运动和感觉皮质的输入纤维；E.边缘环路，基底节边缘区包括伏隔核、嗅结节深部、壳核和尾状核的腹侧部，接受边缘区和旁边缘区皮质以及杏仁和海马的纤维；F.额前背外侧环路，皮质输入起自额前背外侧，终于尾状核头、体和尾部，苍白球背内侧部和黑质嘴部；G.额前背外侧皮质的投射纤维走行于尾状核头、体和尾部间；H.尾状核不同区域环路的联系和对应的临床表现；I.冠状切面，边缘系统、感觉运动系统等向苍白球腹部、内侧及黑质的主要输出。

尾状核的血液供应和引流

前穿质（anterior perforated substance）前方为嗅纹，内侧为视束，外侧为岛阈。大脑中动脉、大脑前动脉、脉络膜前动脉和颈内动脉发出穿通支，通过前穿质供应基底节。尾状核头部主要由大脑前动脉分支的内侧豆纹动脉（Heubner动脉）和大脑中动脉分支的外侧豆纹动脉供应。供应尾状核头部的豆纹动脉在前穿质的最前内侧穿过，经过前连合前内侧，然后到内囊前肢（图3）。尾状核的静脉系统分成深部和脑室部两部分。深部静脉系统的下纹静脉（the inferior striate veins）引流壳核、内囊和纹状体。在侧脑室额角，丘脑静脉和尾状核前静脉分别引流丘脑前部和尾状核前部；在侧脑室体，丘纹静脉（thalamostriate）、丘尾静脉（thalamocaudate）和后尾状核静脉引流尾状核体部；在侧脑室中庭部，外侧纹状静脉引流丘脑枕和尾状核尾部；在颞角，位于颞角根部的脑室下静脉引流丘脑下部和尾状核尾部（图4）。

图 3. 尾状核和壳核的动脉供应主要来自豆纹动脉外侧支和中间支。A、B.豆纹动脉外侧支起自大脑中动脉，中间支起自大脑前动脉；C、D.显示豆纹动脉经过基底节的走向；E、F.豆纹动脉位于屏状核和壳核间；G.水平切面显示前连合前方的豆纹动脉。

图4. 尾状核的引流静脉。

尾状核病变的手术适应和并发症

临床上容易忽视尾状核病变导致的运动性失用神经缺损症状，表现为无法正确比划手势和使用工具。额叶-纹状体纤维束离断导致的尾状核以及邻近的基底节、额叶联合损伤与帕金森病、亨廷顿病强迫症和Tourette综合征有关。在急性缺血性损伤中，很难评估单独尾状核受损的临床表现。有研究报道一侧尾状核受损和丘脑出血后的患者可出现强迫症。尾状核梗死的病因，包括小血管疾病、心源性栓塞和明显的颈动脉狭窄或闭塞，也有报道是鞍结节或嗅沟的脑膜瘤切除术导致梗死。尾状核梗死可出现明显的行为改变，如构音障碍、语言改变和忽略（neglect）等。

 

对尾状核血管畸形患者的长期随访中发现，如果血管病变位于左侧尾状核可出现失用症，其中约1/4患者呈永久性。孤立的局灶性尾状核病变患者中，23%（10/43）患者表现为运动障碍，包括肢体肌张力障碍、偏瘫和舞蹈病；77%（33/43）表现出行为障碍，包括不可控行为和言语障碍、抑郁和记忆障碍。目前，关于是否切除被肿瘤浸润的尾状核意见不一；在一项低级别肿瘤的研究中，发现切除非优势侧尾状核并不出现运动缺损症状；而在另一项接受胶质瘤手术患者的研究中，发现切除尾状核可出现严重的行为和认知问题。

 

经外侧裂入路治疗颞叶内侧病变时，通过岛叶下界沟直接进入颞干，颞干与记忆和语言功能相关的其它脑区存在连接，有大量重要的纤维束通过。在侧脑室颞角根部和下界沟的尾状核尾部容易在颞干手术中受到损伤。此外，出现术后运动障碍的另一个重要原因是大脑中动脉、脉络膜前动脉和后交通动脉的痉挛或损伤。目前，对颞干占位切除或选择性杏仁核-海马切除手术中，离断尾状核尾部出现运动障碍的表现缺乏临床证据和解释。

结论

作者强调，明确尾状核不同分区及与其它脑区的功能连接对于手术选择、预测手术预后和并发症具有重要意义。

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